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Tendencias
de morbilidad, mortalidad y letalidad por tetanos neonatal. Dres. Román Aguilar
Avila (*) Resumen Objetivos: 1. Determinar la tendencia de la morbilidad, mortalidad y letalidad por tétanos neonatal, 20 años antes y después de 1997 en el Hospital Belén de Trujillo-Perú. 2. Averiguar si se alcanzó la meta de eliminar el tétanos neonatal hacia el año 1995, objetivo para el 2000 en el contexto de la salud infantil. Material y Métodos: Se realizó un estudio observacional de corte trasversal retrospectivo de neonatos con tétanos, atendidos y registrados en el Departamento de Pediatría desde 1958 a 1997, obteniéndose un total de 810 casos; y en ellos se constató el diagnóstico, el año y fecha de admisión, el tratamiento; así como la condición de¡ alta. Resultados:Desde 1958 la morbilidad y mortalidad ascendieron de 15.79% y 25.87% respectivamente, hasta llegar a 37% en 1997, de aquí a 1978 ambos suben a 48%; y luego comenzar un descenso sostenido hasta 4 y 3% en 1993-1997 respectivamente. La letalidad ha sido alta en 1958-62 correspondiente a 77.01%, luego desciende significativamente a 35% en 1968-72 y de aquí en adelante el descenso llega hasta 27% en 1993-97. Conclusión: La morbilidad, mortalidad y letalidad han disminuido significativamente, a dos casos en 1995, uno en 1996 y cero en 1997 y resto de 1998. Se demuestra el efecto benéfico de la vacuna antitetánica en mujeres de edad fértil y el propósito de la OPS, eliminar el tétanos neonatal manteniendo una cobertura de vacunación mayor del 80%. Palabras Clave: Vacunas, Morbilidad, Mortalidad, Letalidad, Tétanos neonatal. Introducción El tétanos es una enfermedad infecciosa conocida desde la antigüedad, pues ya se le menciona en los escritos de Hipócrates `. Es un mal evitable, pero que más letalidad ocasiona en la etapa neonatal "' " ". Es producido por el Clostridium tetani, un bacilo gram positivo anaerobio estricto`, que se encuentra con mayor frecuencia en áreas agrícolas y suelos densamente contaminados por desechos y excrementos de animales mayores `. En el Perú las tasas de morbilidad denunciados y registrados en 1989 y 1990 fueron 9.2 y 4.2% por 100,000 habitantes respectivamente "' ` `. En Trujillo capital del Departamento de la Libertad, entre 1967 a 1973 se encontró 6.9% por 100.000 habitantes ('~; y entre 1973 a 1980 se registraron 199 casos, alcanzando a nivel hospitalario 32.2% de letalidad, que fue la más alta entre los dos años neonatales (9). A mediados de 1990 él tétanos neonatal mataba a más de 800,000 recién nacidos cada año en el mundo, no obstante prevenirse con la observación de medidas higiénicas adecuadas durante y después del parto, limpieza de manos y superficie del alumbramiento, métodos higiénicos para cortar y vendar el cordón umbilical; y/o mediante la inmunización de todas las mujeres en edad de procrear, preferentemente antes o durante del embarazo (3,11,12). Sin embargo; la mayoría de los países estaban rezagados en la lucha contra el Tétanos neonatal en 1990. Es por eso que el domingo 30 de setiembre de ese año, se hizo una gran promesa a la infancia de 1990: Setenta y un presidentes y Primeros Ministros se reunieron en la Primera Cumbre Mundial en favor de la infancia. El resultado final de la cumbre constituye un compromiso sin procedentes: "La decisión de poner fin a los actuales niveles de mortalidad y desnutrición infantiles antes del año 2000 y de velar por la protección del desarrollo físico y mental normal de todos los niños del mundo; y entre uno de sus objetivos eliminar el tétanos neonatal hacia 1995 en el contexto de la salud infantil (13). El Servicio de Infectología del Departamento de Pediatría del HBT funciona desde el año 1958, captando la mayoría de las enfermedades infecciosas del Departamento de la Libertad, y entre ellas el tétanos neonatal, que provienen mayoritariamente de los distritos: La Esperanza, El Porvenir, Trujillo, Virú, Paiján, Huanchaco, Florencia de Mora; Laredo, Moche, Chocope, Ascope, Víctor Larco etc. constituidos en regiones tetanógenas de alto riesgo para adquirir la enfermedad ", así como procedentes de otras provincias vecinas al Departamento. Los casos registrados en este Hospital, pueden permitir analizar la situación pasada y presente del tétanos neonatal en el Departamento, ya que los otros dos hospitales no tenían un Servicio de Enfermedades Infecciosas hasta hace pocos años. Problema: ¿ Que tendencia experimentó la morbi- y letalidad por tétanos neonatal 20 años antes y después de 1977 en el Hospital Belén de Trujillo? Hipótesis: Implícito. Objetivos: Material y Métodos Material Criterios de
inclusión: Criterios de
exclusión: Diseño Estadístico del Muestreo Es un estudio observacional de corte trasversal de los neonatos con tétanos neonatal, atendidos y registrados en los archivos del Departamento de Pediatría desde 1958 a 1997, obteniéndose un total de 8 10 casos. Discusión Comparando la morbilidad, mortalidad y letalidad total del tétanos neonatal de 20 años antes y después de 1997, es evidente la dismínución de la totalidad de casos en los últimos veinte años con una diferencia de 30.88% en la morbilidad y 37.76% en la mortalidad. Sin embargo, el riesgo de morir por tétanos neonatal (Letalidad) sólo ha disminuido en 6.79%,(cuadro 1) y (figura 1).
En relación con las tendencias de la morbilidad, mortalidad y letalidad por quinquenios de la (figura 2), podemos observar lo siguiente: La morbilidad entre 1958-1962 fue de 87 casos (15.79%) y fue aumentando progresivamente en los quinquenios siguientes hasta llegar a 19731977 con 169 casos (30.67%); y luego siguió en aumento hasta mediados del 78-82 con 46.05%, de aquí en adelante se inicia un descenso progresivo hasta llegar al quinquenio 1993-1997 con un 3.78%. Hacemos notar que en 1995 se registró 2 casos, en el 96 un caso; y de 1997 a Noviembre de 1998 no se registran casos. La mortalidad que se inicia en el quinquenio 1958-1962 con 67 fallecidos (25.87%), se mantiene entre 22 a 23% hasta el quinquenio 1968-1972, e inicia un ascenso sostenido hasta el quinquenio 1978-1982 con 54 casos fallecidos (46.16%); de aquí en adelante hay un descenso sostenido hasta llegar sólo al 2.76% en 1993-1997. La letalidad que en los inicios fue de 77.0 1 % (1958-62), desciende en forma sostenida hasta 27.27% en el quinquenio 1993-97. Así como el ascenso de la morbilidad y mortalidad por tétanos neonatal, también ha estado sucediendo en otras enfermedades infectocontagiosas como la difteria, tosferina, tuberculosis, sarampión y poliomielitis: pues no había programas oficiales de vacunacion en los países de las Américas, que abarcaran a lactantes y niños pequeños para prevenir esas enfermedades (13). Tampoco se realizaba una vigilancia sistemática de estas enfermedades y los países no informaban sobre la cobertura ni llevaban un registro de ella (13). El apoyo de la comunidad internacional, en los pocos casos que existía, no estaba orientado específicamente a programas de control de enfermedades (13). Además, la mayoría de los organismos internacionales, tanto multilaterales como bilaterales, no coordinaban sus prioridades entre ellos ni con los gobiernos de la Región (13). Las organizaciones privadas o no gubernamentales participan poco en programas de control de enfermedades inmunoprevenibles; y la cobertura de vacunación en niños menores de un año contra la difteria, el tétanos, la tosferina, la poliomielitis, apenas llegaba al 25 a 30% antes de 1977 (13). Ante esta mesquindad del pasado, surge el Programa Ampliado de Inmunizaciones de las Américas, establecido durante la XXV Reunión del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud en setiembre de 1997 (13). El propósito de esta iniciativa era reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades comunes de la infancia que puede prevenirse con la vacunacion, mediante el establecimiento y ampliación de servicios permanentes en el marco de la atención primaria de salud.
En la actualidad, estos mismos países tienen en su haber dos récords. Fueron los primeros en el mundo en erradicar la viruela en 1971 y la poliomielitis en 199 1; y también se ha alcanzado la meta de la eliminación del tétanos neonatal como problema de salud pública; y la Región esta avanzando hacia la meta de la erradicación del sarampión para el año 2000 Así mismo, las Américas tienen establecido uno de los sistemas de vigilancia más sólidos del mundo para la vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles, que se están usando también para vigilar otras enfermedades emergentes y reemergentes (13, 14,15). La cobertura de la vacunación en niños menores de un año contra el tétanos y difteria, tosferina, poliomielitis, sarampión y tuberculosis ha superado el 80%. Esta cifra significa que la mayoría de los niños de las Américas están protegidos contra estas enfermedades (13) La letalidad por tétanos neonatal ha estado en función de una continua prueba terapéutica y cualquier innovación que permitía su reducción se ha puesto en práctica. Esto motivó que en el Servicio de Infectocontagiosas del Departamento de Pediatría del Hospital Belén de Trujillo, se realice desde sus inicios trabajos de investigación, utilizando diferentes drogas y dosis de antitoxina tetánica heteróloga, así: en el primer quinquenio 5 S62, se trató estos casos sin seguir sistemáticamente un esquema obteniéndose 77% de letalidad (16); comparado con el quinquenio 63-67 con tratamiento estandarizado de antitoxina tetánica heteróloga y tiocolchicósido, obteniéndose letalidad de 45.7% (17) ; en el tercer quinquenio se comparó el diazepán con el tiocolchicósido, ambos con antitoxina tetánica heteróloga; obteniéndose con el diazepán 25% de letalidad y 52.3% el tiocolchicósido (18). De 1969-73 se comprobó que 10,000 ó 20,000 UI de antitoxina tetánica heteróloga La letalidad intramuscular no produjo variación estadística en las tasas de letalidad (19), otros estudios sugirieron que la antitoxina tetánica heteróloga debe ser usada intravenosa en los casos severos e intramuscular en los moderados; y que a mayor severidad hay mayor letalidad y que más tardía es la tolerancia de sonda nasogástrica y la succión (19,20). De 1979 a 1982 se estudian 61 pacientes con tétanos neonatal grave (IVº y Vº) con 4 esquemas de tratamiento, demostrándose que el mejor esquema de tratamiento es el que utiliza 5,000 UI de antitoxina tetánica heteróloga intravenosa asociada al diazepán (21). Ultimamente en 98 pacientes con tetános neonatal desde 1982 a 1988, se determina que por costo beneficio 1,500 UI de antitoxina tetánica endovenosa asociado al tratamiento estándar (penicilina y diazepán) es eficaz (22) en el tétanos neonatal grave grados (IVº y Vº) (llegándose a tener una letalidad de 27.6% en comparacion con el 37.2% obtenido con dosis de 5,000 UI (22). Bibliografia 1. Barzizza CM. y Manso Soto AE., Microbiología. 7ma ed. Librería Hachette S.A. Buenos Aires, Tomo 11, 1956; 227-244. 2. Youmans GP., Paterson PY., Sommers HM., Infectología Clínica. 2da ed. Edit Interamericana, México 1992, 746-768. 3. Cujetanovic B., Epidemiología del tétanos considerada desde un punto de vista práctico de salud pública. Bol of Sanit Pan 19-73; 75: 315323. 4. Stoll BJ., Tétanos. Pediatr Clin North AM 1979; 2:413-427. 5. OPS., La mortalidad por Tétanos neonatal. Bol PA1 1991,13(2):5 6. Fidler AIL, García S., Andre J. y col. Tétanos neonatal evaluado en Haití. 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Departamento
de Pediatría HBTy Universidad Nacional de la Libertad-Trujillo, Perú
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