Estrés, desórdenes emocionales y enfermedad.
El papel de lo psicológico en la medicina.

Dr Raúl León Barúa (*)

A través del tiempo, desde la época de Galeno, se han propuesto diversas explicaciones sobre el papel que factores psicológicos desempeñan en la génesis de las enfermedades.

En el presente artículo, presento una nueva explicación que encadena, en forma lógica, hallazgos con base científica sólida y datos obtenidos de investigaciones personales y la propia experiencia.

Ninguna enfermedad tiene una sola causa sino múltiples causas o, mejor, múltiples factores determinantes que, actuando en conjunto y relacionándose entre sí, dan lugar a enfermedad `-`.

Entre los múltiples factores determinantes figuran: 1) Los etiológicos, o factores determinantcs "primeros" de enfermedad, pudiendo ser éstos de tipo fisico (v.g., baja tensión de oxígeno), químico (v.g., un tóxico o veneno), biológico (v.g., un virus o bacteria patógenos), so , cial (v.g., hacinamiento, que favorece la transmisión de enfermedades infecciosas), y psicológico (v.g., estrés psicosocial); y además, los que conforman la constitución, que son predisposición (heredada o de base genética, congénita, adquirida, etc.) y capacidad de resistencia frente a la enfermedad `. Y 2) Los patogénicos, esto es, transtomos fisiológicos, lesiones anatómicas, transtomos psicológicos, y manifestaciones de la enfermedad denominados síntomas y signos `).

Apoyándose en los conceptos de "constancia del medio interno" de Bernard `, y de "homeostasis" de Cannon "', Selye "' construyó su grandioso aporte del estrés o "sindrome general de adaptación".

Cuando factores agresivos actúan sobre un ser humano, su organismo reacciona adaptativamente. La respuesta adaptativa a un factor agresor puede ser localizada y específica para ese agresor, o general e inespecífica cuando la intensidad de la agresión sobrepasa un cierto nivel (7,8). El último tipo de respuesta es lo que Selye (') denomina "sindrome general de adaptación" o "sindrome del estrés". En realidad, Selye (7) define al estrés como la conjunción tanto de los factores desencadenantes del sindrome, a los que llama estresores, como de la misma respuesta general del organismo.

Los estresores más importantes son: traumatismos con compromiso extenso del organismo, hemorragias, infecciones generales y emociones intensas

El sindrome del estrés se pone en marcha mediante: a) La producción de "la hormona o el factor de liberación de la corticotrofina" ("Corticotrophin-releasing hormone or facto¿', CRH o CRF) por parte de neuronas parvocelulares del núcleo paraventricular del hipotálamo y neuronas del núcleo paragigantocelular y otros núcleos del bulbo raquídeo; y b) La activación del sistema nervioso vegetativo (SNV) por parte de neuronas noradrenérgicas del "locus ceraleus" (LC), centro localizado en la base del cuarto ventrículo a nivel de la protuberancia y el bulbo raquídeo ").

Las neuronas productoras de la CRH y del LC son estimuladas por serotonina y acetilcolina e inhibidas por el ácido ganima-amino-butírico o GABA, corticotrofina y glucocorticoides. La CRH, como su nombre lo indica, estimula a su vez la liberación de corticotrofina por la hipófisis y, consecuentemente, la de glucocorticoides por la corteza suprarrenal ". Por su lado, las neuronas del LC inducen la actividad del SNV, especialmente de su división simpática (8).

Estresores emocionales

Se han descrito, corno estresores de tipo emocional,'

1 ) Pérdida de personas u objetos amados;
2) Conflicto inter- o intrapersonal;
3) Cambio relacionado con el desarrollo del individuo (vg., pubertad o menopausia) o con variación en su localización geográfica (v.g., cambio de domicilio o de país);
4) Malajuste interpersonal sin conflicto evidente, o personal en ausencia de los primeros tres tipos de estresor ya mencionados (pérdida, conflicto, cambio);
5) Estrés agudo o crónico, no relacionados con los primeros tres tipos de estresor;
6) Aislamiento o soledad, no relacionados con los primeros tres tipos de estresor; y
7) Fracaso o frustración,igualmente no relacionados con los primeros tres tipos de estresor `.

Los estresores citados desencadenan emociones.

Emociones

Emoción es una tendencia sentida hacia un objeto juzgado como bueno, o contra un objeto juzgado como malo, y reforzada por cambios corporales específicos para la emoción dada . Como tendencia sentida, toda emoción da lugar a una impresión subjetiva y puede manifestarse a través de un comportamiento objetivable (3,11). Cuando el objeto que ha inducido una emoción ha sido juzgado bueno por el sujeto que experimenta la emoción, el objeto constituye una recompensa (R) para el sujeto y la emoción es positiva (3,11). Por el contrario, cuando el objeto ha sido juzgado malo constituye un castigo (C) y la emoción es negativa (3,11).

Las emociones pueden ser inducidas no sólo por objetos sino también por estímulos en sí indiferentes pero que, al haber actuado sobre el sujeto varias veces, asociados (simultáneamente o en proximidad en el tiempo) a determinados objetos, ejercen la misma acción que los objetos (3,11). Esos estímulos condicionados por asociación pueden actuar sobre cualquiera de los sentidos y ser, además, lenguaje hablado o escrito, habiéndoseles (3,11,12) denominado señales . Según los objetos a los cuales se asocien, las señales pueden ser de R o de C

Por lógica, y por resultados de observaciones experimentales, las señales de supresión de C (-C) son señales de R, y contrariamente, las de supresión de R (-R) lo son de C (3,11). En el ser humano, las emociones pueden ser inducidas por la sola representación mental de objetos juzgados como buenos o malos (3).

Un aspecto muy importante de esta definición de emoción para la práctica médica es que toda emoción se acompaña de cambios corporales específicos para la emoción dada (1'). En efecto, esto explica los fenómenos somáticos que ocurren cuando se produce una emoción, los que pueden ser transitorios, cuando ésta es pasajera, pero también sostenidos, en estados o desórdenes emocionales persistentes (3).

Existen tres tipos cardinales de emoción, elaborados por sus respectivos sistemas cerebrales (3,11). Las señales de R o, lo que es lo mismo, de - estimulan un sistema cerebral conformado por el fascículo medial prosencefálico, el hipotálamo lateral y la parte rostral del área septal (3,11). Del estímulo resulta un tipo de emoción que subjetivamente es amor y, objetivamente, comportamiento de aproximación a la recompensa (3,11).

Las señales de C o de -R estimulan otro sistema cerebral conformado por el hípocampo, la parte media del área septal, la corteza frontal orbital y el núcleo caudado "'1". De este tipo de estímulo resulta un estado emocional constituido por angustia y comportamiento inhibido (esto es, el sujeto (3,11) suspende toda actividad motora voluntaria) Además de señales de C o de -R, señales imprecisas, ambivalentes, en lo que respecta a R y C, darían también lugar a angustia y comportamiento inhibido (3,11)

Finalmente, C o -R estimulan un tercer sistema cerebral conformado por la amígdala, el hipotálamo medial (con el cual se conecta la amígdala mediante la estría terminalis) y la substancia gris central del cerebro medio (con el cual se conecta el hipotálamo medial mediante el haz dorsal longitudinal de Schutz) (3,11). Parece ser que el estímulo de la substancia gris central del cerebro medio da lugar a cólera, ira, y comportamiento de lucha (11,13); y el estímulo de la amígdala, a miedo y comportamiento de huída

En animales, las estimulaciones directas de los diversos sistemas cerebrales, mediante corrientes eléctricas a través de electrodos implantados in situ, reproducen los respectivos tipos cardinales de comportamiento (11). Una observación clásica es la de Olds (11), quien descubrió en la parte anterior de cerebros de ratas una zona que, cuando es estimulada eléctricamente, provoca una clara reacción placentera. Y también la observación contraria, de otra zona en la parte posterior del cerebro de las ratas que, cuando se estimula, provoca una reacción de desagrado y agresividad (11). Todos estos hallazgos de neurofisiólogos y teóricos del aprendizaje permiten comprender mejor la génesis y la naturaleza de los desórdenes emocionales.

Génesis de los desórdenes emocionales (antiguamente denominados neurosis)

Estudios realizados por Pav1ov (12) y, posteriormente, por psicólogos conductistas y teóricos del aprendizaje han demostrado que se pueden producir desórdenes emocionales experimentales en animales, manteniendo a éstos en estado de confinamiento, es decir de incapacidad para escapar a la acción experimental, y sometiéndolos a:

a) Castigo persistente; o
b)Situaciones inciertas, indefinidas, en lo que respecta a recompensa o castigo (3,14).

No se necesita hacer un gran esfuerzo mental para descubrir, en la vida de muchos seres humanos, condiciones que semejan notablemente a las presentes durante la producción de desórdenes emocionales experimentales en animales. Estresores de tipo psicológico pueden dar lugar a desórdenes emocionales con manifestaciones depresivas `, lo cual, de acuerdo con mi experiencia clínica, ocurre realmente en gran número de casos. De otro lado, hay pruebas firmes de que el sindrome del estrés, con sus componentes de hiper-activación del eje hipófiso-adrenal y el SNV, es parte importante de los transtomos asociados a la depresión").

Sargant (16), estudiando las "neurosis de combate" durante la Segunda Guerra Mundial, llegó a la conclusión de que si un soldado permanece durante mucho tiempo en el campo de batalla, su actuación pasa por diversas fases; una, inicial, en la que el soldado se capacita para el combate; otra, que sigue a la anterior, y en la cual la capacidad para el combate llega a su máxima expresion, manteniéndose así durante un tiempo variable que puede prolongarse hasta alrededor de tres semanas; y finalmente, una fase final o de agotamiento, en la que la capacidad para el combate disminuye marcadamente apareciendo además manifestaciones dependientes del SNV.

En forma similar, se postuló inicialmente como mecanismo patogénico de las neurosis, y sobre todo del sindrome depresivo que es una de sus manifestaciones más importantes, la ocurrencia de agotamiento o disminución en la concentración de neurotransmisores en el espacio sináptico, intemeuronal (18). A la luz de investigaciones ulteriores se ha llegado a sospechar, sin embargo, que las alteraciones de neurotransmisores presentes en las neurosis son en realidad un fenómeno mucho más complejo que el postulado inicialmente

Originalmente se pensó que habían varios tipos de desórdenes emocionales o neurosis: de ansiedad, de angustia, depresiva, obsesivocompulsiva, hipocondríaca, y conversiva o histeria (19) Contrariamente a esta posición, empleando el instrumento Lista de Registro de Síntomas 90 (Symptom- Check List 90, SCL 90) de Derogatis y col. (20), encontramos en pacientes con meteorismo (21), tuberculosis pulmonar (22) y diagnóstico clínico de depresión (23) elevación de todos los niveles de diversas dimensiones psicopato lógicas, ansiedad, somatización (sintomatología fisica de la ansiedad), depresión, obsesión-compulsión, cólera-hostilidad, etc.

Luego, suministrando un antidepresivo tricíclico a los pacientes con diagnóstico de depresión, observarnos en ellos normalización también de todos los niveles ". Para explicar este hallazgo cabían dos posibilidades: o los pacientes presentaron simultáneamente desórdenes emocionales de varios tipos, todos las cuales remitieron con el tratamiento; o, por el contrario, los pacientes presentaron simplemente desorden emocional con diversas manifestaciones que tenían un mecanismo patogénico común, y éste fue suprimido con el tratamiento (23). Juzgamos más lógica la segunda posibilidad. De acuerdo con esto, no existirían, pues, diversos tipos de desórdenes emocionales o neurosis, sino mas bien desorden emocional con diversos tipos de manifestaciones.

Diagnostico del estrés y los desórdenes emocionales

Clínicamente, se pueden poner en evidencia, mediante interrogatorio, los estresores, pérdida, conflicto, cambio, etc., antes mencionados.

Sepuedentambién poner en evidencia estresores empleando la Escala de Evaluación del Reajuste Social (Social Readjustment Rating Seale, o SRRS) de Holmes y Rae (24), ampliamente difundido en la literatura.

En lo que respecta al diagnóstico de los desórdenes emocionales, no basta, como se hace habitualmente, reconocer la ansiedad. Es importante precisar la existencia de síntomas depresivos, como son: tristeza (que a veces puede faltar en las así llamadas depresión sin depresion, "depressio sine depressione"); sentimiento de que no vale la pena vivir (aquí no se debe olvidar, por razones obvias, la posibilidad de tendencia suicida); transtomos del apetito: anorexia con baja de peso, o, por el contrario, hiperorexia con subida de peso u obesidad; cansancio, sobre todo durante la mañana, al levantarse, y que disminuye con la actividad, o fatigabilidad fácil; dificultad para concentrarse o pensar claramente, y olvidos frecuentes; pérdida de interés en cosas que siempre han interesado; disminución de la libido; transtornos del sueño, consistentes sobre todo en: despertar temprano, o dificultad para conciliar el sueño, o despertar muchas veces durante la noche, o gran frecuencia de pesadillas, o hipersomnia (sueño excesivo), o sensación de sueño insuficiente, o somnolencia diurna (25).

Finalmente, para poner en evidencia síntomas depresivos puede resultar muy útil el empleo de instrumentos tales como el Inventario de la Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, o BDI) (26), de fácil aplicación en la clínica.

Papel del estrés y los desórdenes emocionales como factores determinantes de enfermedad

El estrés, por sus componentes de hipercortisolismo y sobreestimulación simpática puede dar lugar a diversas alteraciones en el organismo, siendo las más importantes: inhibición de la actividad gonadal en todos sus niveles; supresión de la acción del eje tiroideo; retardo del crecimiento; esteatosis visceral; resistencia a la insulina y pobre control de la diabetes; niveles elevados de colesterol y triglicéridos; hipertensión arterial y alteraciones del ritmo cardíaco; desórdenes en la motilidad gastrointestinal; inhibición de la respuesta inflamatoria; incremento de radicales libres en tejidos; perturbación de la función inmune y mayor propensión a infecciones y neoplasias; etc. (8.2728)

Los desórdenes emocionales y sus manifestaciones depresivas, por su lado, además de deprimir también la respuesta inmunitaria "`, reducirían la capacidad del paciente para tolerar los naturales sufrimientos, limitaciones y dificultades de las enfermedades, y aumentarían la sensibilidad al dolor (3,29) . Recientemente hemos sugerido que, como consecuencia de todas estas perturbaciones, el paciente operado presentaría un curso postperatorio tormentoso y pleno de problemas y complicaciones (30)

Empleando el Inventario de la Personalidad de Eysenck (Eysenck Personality Inventory, EPI), hemos encontrado niveles más altos de neuroticismo (N) o inestabilidad emocional y niveles más bajos de extraversión (E) en pacientes con meteorismo que en sujetos controles normales (31). Como el N se acompaña de intestabilidad del sistema nervioso vegetativo (32), los altos niveles de N explicarían las alteraciones motoras y secretoras del tracto gastrointestinal presentes en esos pacientes ". Mientras que los bajos niveles de E o, lo que es lo mismo, presencia de introversión (I) (I es justamente

lo contrario de E), por acompañarse de bajo umbral doloroso o, lo que es lo mismo, de alta sensibilidad al dolor ", explicarían la sensación de distensión de las asas intestinales y del abdomen, que se debería a la mayor sensibilidad al. dolor por parte de los pacientes así estudiados (31)

En pacientes con aerofagia y eructación excesiva pensamos, en un momento dado, que se podían encontrar también niveles altos de N pero asociados, en este caso, a niveles de E igualmente elevados. El fundamento de nuestra hipótesis era que Eysenck "ha demostrado que niveles altos de N y E predisponen a histeria, y sospechábamos que la aerofagia y la eructación excesiva podían ser manifestaciones de histeria, Contrariamente a la hipótesis, hallamos, en 100 pacientes con eructación excesiva, niveles más altos de neuroticismo pero no de extraversión que en la población general (33).

Eysenck (32) ha demostrado, también, que la combinación de niveles altos de N y bajos de E (o altos de I) predispone a depresión, ansiedad, angustia y obsesión-compulsión. De acuerdo con esto, al haber hallado N elevado e 1 en pacientes con meteorismo (31), como lo mencionamos antes, pensamos que podía predecirse la existencia de desórdenes emocionales con manifestaciones de ansiedad y depresión en pacientes con ese transtomo digestivo (31). Efectivamente, la predicción resultó acertada porque, empleando la Escala de la Autoevaluación de la Depresión de Zung (34), obtuvimos niveles significativamente más altos de depresión en pacientes con meteorismo que en sujetos controles normales (35). Y empleando la SCL 90 de Derogatis y col. (20), que como ya dijimos es un instrumento muy útil para determinar niveles de diversas dimensiones psicopatológicas, hallamos niveles significativarnente más altos de ansiedad, somatización, depresión y obsesión-compulsión en pacientes con meteorismo que en pacientes controles con transtomos no digestivos, y mucho más altos aún que en sujetos controles normales (21).

Ya antes hemos mencionado los resultados obtenidos en pacientes con tuberculosis empleando la SCL 90 de Derogatis y col. (22).

Actualmente, con alumnos de Medicina de nuestra Universidad (Bisbal 0, Goldenberg A, Lisigurski M, Vidurrizaga C, Segovia MC, Ayala E, Campos G, y otros) estamos encontrando relación estrecha entre dispepsia y "sindrome del intestino irritable" con neuroticismo y depresión, predisposición mayor a depresión leve y severa en personas con niveles altos de estrés, y niveles y frecuencias más altos de estrés, aunque no de depresión, en pacientes dispépticos con "dolor de hambre" (o dolor que simula al ulceroso) que en pacientes dispépticos sin "dolor de hambre".

Dos excelentes revisiones recientes sobre (27,28) estrés son las realizadas por Véliz , monografias preparadas como requisito para obtener grado de Doctor en Medicina en la Escuela de Postgrado de nuestra Universidad, y de las cuales tuve el honor y agrado de ser asesor.

Corolario

Pienso que especialistas en diferentes campos de la medicina, pero sobre todo cardiólogos, neumólogos, gastroenterólogos, ginecólogos, endocrinólogos, reumatólogos y dermatólogos, deberían investigar profundamente. empleando instrumentos como los mencionados en el presente artículo u otros mejores, el papel del estrés y los desórdenes emocionales en problemas tales como arterioesclerosis, insuficiencia coronaria, hipertensión arterial, arritmias cardíacas, asma bronquial, enfermedad ulcerosa péptica, infertilidad, diabetes, dislipidemias, osteoporosis, fibrositis, lesiones cutáneas, etc.

El esclarecimiento del papel que factores psicológicos desempeñan en la génesis de las enfermedades que aquejan a nuestros pacientes contribuiría, sin lugar a dudas, a mejorar significativamente su diagnóstico y tratamiento.

Bibliografia

1. Wulf HR. Rational diagnosis and treatment. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1976: 52.

2. León-Barúa R. Una visión multifactorial de la medicina. Anales Academia Nacional de Medicina (Lima, Perú), 1996-

3. León-Barúa R. Medicina. En Vidal G, Alarcón RD, Lolas Stepke F (Ed): Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, S.A., 1995: 905-911.

4. Róssle R. Causas intemas de la enfermedad. En Aschoffl, (Ed): Tratado de anatomía patológica. Traducción al castellano por el Prof. Dr. Julio G, Sánchez-Lucas. Segunda edición. Barcelona: Editorial Labor S.A., 1950: 362.

5. Bernard C. Introducción al estudio de la medicina experimental. Traducción al castellano de J.J. Izquierdo. Buenos Aires: Emecé Editores, S.A., 1944.

6. Cannon WB. La sabiduría del cuerpo. Traducción al castellano por J.M. Bellido. México: Editorial Séneca Varsovia, 1941.

7. Seiye H. La tensión en la vida (el stress). Traducción al castellano por J. Curutchet. Buenos Aires: Compañía General Fabril Editora, 1960.

8. Stratakis CA, Chrousos GE Neuroendocrmology and physiopathology ofthe stress syndrome. Ann NY Acad Sci 1995; 771:1-18.

9. Me Whinney IR. Beyond diagnosis. An approach to the integration of behavioral science and clinical medicine. N Engl J Med. 1972; 287: 384-387.

10. Arnold MB, Gasson JA. Feelings and emotions as dynamic factors in personality integration. En Arnold MB (Ed): The nature ofernotion. Middlesex, England: Penguin Books Ltd., Harmondsworth, 1968: 203-22 1.

11. Gray JA. The structure of the emotions and the limbic system. En Ciba Foundation Symposium 8 (new series): Physiology, emotion and psychosomatic illnes. AmSterdam:Elsevier, Excerpta Medica, North Holland., 1972:87-130.

12. PavIov I. Actividad nerviosa superior. Obras escogidas. Traducción al castellano por E.ROCA. Segunda edición. Barcelona: Editorial Fontanclia, S.A., 1982.

13. Smith CUM. El cerebro. Traducción al castellano por J. Ortega Klein. Madrid: Alianza Editorial, S.A. 1974:260277.

14. Wolpe J. Psicoterapia por inhibición recíproca. Tercera edición. Traducción al castellano por F. Ezcurra Rollin. Bilbao: Editorial Española Deselée de Brouwer, 1981: 5590.

15. Gold PW, Goodwin F¡(, Chrousos GP. Clinical and biochemical manifestations of depression. Relation to the neurobiology ofstress. N Engl J Med 1988; 319: 348-353, 413-420.

16. Sargant W. Batile for the mind. Séptima edición. London: Pan Books Ltd., 1959:37-53.

17. Herrero Velasco L, Sabanés Magriña F, Payés Avellí E. Transtomos depresivos en la práctica diaria. Newsletter, Psiquiatría. Barcelona: Hoechst Ibérica, S.A., 1983.

18. Sapolsky RM. Why zebras don't get ulcers. A guide to stress, stress-related diseases, and coping. New York: W.H. Freeman and Company, 1994.

19. Alarcón RD. Neurosis. En Vidal G, Alarc6n RD, Lolas Stepke F (Ed): Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1995:1020-

20. Derogatis LP, Lipman RS, Covi L. SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale --- Preliminary report. PsychofarmBull 1973; 9:13-27.

21.Vega-Sinchez de Chirinos SM, Left-Barfia R. Perfil psicol6gico de pacientes con meteorismo. Arq Gastroent, S. Paulo 1976; 13: 103-108.

22. Accinelli-Tanaka R, Le6n-Barda R. Tuberculosis pulmonary depresión. Diagnóstico 1981;7:221-224.

23. Accinelli-Tanalca P, León-Barúa R. Ansiedad, obsesióncompulsión y cólera-hostilidad en pacientes con depresión. Rev Neuro-Psiquiat (Lima) 1981;44:83-91.

24. Holmes RH, Rahe RH. The Social Readjustment Rating Scale. J PsychosomRes 1967; 11: 213-218.

25. Hoenig J. The early manifestations of depression: Diagnostic hints. En Ayd FJ (Ed): Clinical depressions: Diagnostic and therapeutic challenges. Baltimore: Ayd Medical Communications, 1980: 1-2 1.

26. Beek AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. Cuarta edici6n. New York: The Guilford Press, 1983.

27. Véliz Márquez J. El estrés y cómo evaluarlo. Cuadernos de Doctorado en Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Escuela de Postgrado "Víctor Alzamora Castro" 1997; 1 (4):11-54.

28. Viliz Marquez J, Estresores psicosociales, enfermedades cardiovasculares, virales y cdncer. Cuadernos de Doctorado en Medicina, Universidad Peruana. Cayetano Heredia, Escuela de Postgrado "Victor Alzarnom Castro" 1998;2(2):9-58.

29. Marsden CD. The emotion of pain and its chemistry. En Ciba Foundation Symposium 69 (new series): Brain and mind. Amsterdam: ExcerptaMedica, 1979:305-313.

30. León-Barúa R. Medicina teórica. Factores psicológicos y evolución postoperatoria. Será publicado próximamente.

31. Becerra-García 0, León-Barúa R. Perfil de personalidad y dispepsia fiatulenta. Rev Neuro-Psiquiat (Lima) 1973; 36:163-169.

32. Eysenck HJ. Fact and fiction in psychology. Middlesex (England): Penguin Books Ltd., Harmondsworth, 1965: 52-

33. Deza-Bravo CA. Perfil de personalidad en pacientes con cructación excesiva. Tesis para optar grado de Bachiller en Medicina (Asesor: León-Barúa R). Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1984.

34. Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12:63-70.

35. Franco-Moreno L, Le6n-Barfia R. Meteorismo y sindrome depresivo. Arq Gastroem (Sao Paulo) 1976; 13: 83-87.

(*)Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.