El médico, la muerte y el morir.

Dr Andrés Solidoro Santisteban (*)

La muerte, como episodio final de la vida, es un evento tan natural y frecuente como el nacimiento. Como fenómeno biológico, y como proceso clínico debería tener su lugar en la formacion y en el bagaje de conocimientos del médico. Pero se le discute tan poco que hasta parece un tema tabú.Y el profesional de la salud suele estar tan impreparado psicológicamente y médicamente para manejarlo, que su actuación puede no ir en beneficio del paciente, cuando no abandona discretamente el escenario y a su paciente.

No es un hecho aislado que, a pesar de todos sus esfuerzos, el médico vé que el balance inclina a su paciente hacia la muerte. La muerte emerge a veces como el episodio final de un evento fulminante; otras veces el médico tiene que ver con pesar que su paciente agoniza y ocasionalmente deberá observar con impotencia que sus esfuerzos son vanos y que el final inevitable se acerca.

La muerte es el final misericordioso y natural de la senectud extrema. Pero morir puede ser dificil y a veces doloroso, más aún cuando el paciente se niega a admitir y aceptar que está próximo a morir El médico deberá aprender a afrontar esta contingencia con filosofía y compasión; tiene el deber además de trasmitir tranquilidad al moribundo y a sus angustiados familiares. "Es imposible para otra persona compartir los pensamientos y sentimientos de un moribundo. Que cada médico respete la gravedad de la muerte aunque sea porque es el destino final de nuestra carne, aunque sea porque es cuestión de tiempo para que le toque a él y a sus seres queridos, aunque sea porque es una constante ilustración de la limitación de su ciencia ...........

Es pues necesario que la profesión médica empiece a asumir plenamente el rol que la sociedad le ha asignando en el cuidado del paciente, rol que incluye la activa participación profesional en el proceso que antecede al final de la vida y durante el acto de morir Con ese fin intentaremos hacer una revision del tema y discutir algunos aspectos controversiales del mismo en el ejercicio de la profesión.

La Sociedad ante la Muerte

En el principio el hombre no le temía a la muerte. La persona era guiada y sabía cuándo y cómo iba a morir; la muerte era aceptada sin temor, como sí fuera parte de una natural progresión. La muerte no era ni acelerada ni demorada; se efectuaban ciertos rituales, se crearon liturgias y algunas costumbres quedaron establecidas. El moribundo tomaba parte activa en el ceremonial de la muerte y hasta presidía el protocolo. Y así por milenios la muerte fue un acto público, con la presencia de la familia, amigos vecinos y niños.

En el medioevo la actitud empezó a cambiar. De algo que era común, ordinario, esperado y aceptado pasó a ser algo reservado y hasta prohibido. La mentira empezó a rodear al proceso de la muerte, aparentemente con el propósito de proteger al enfermo moribundo. Apenas a la vuelta de este siglo dos terceras partes de la gente que moría era menor de 50 años, y la mayoría de la gente se moría en su casa, en su cama y rodeados de la familia y amigos. Y los niños aprendían a ver la muerte como parte de la vida, no, como una amenaza o algo inusual, sino simplemente como parte de la realidad (2).

Actualmente la mayoría de las muertes ocurren en mayores de 65 años de edad, y una elevada proporción de los decesos tienen lugar en instituciones médicas u hospicios y en la más absoluta soledad. Porque ya no es aceptable morir en presencia de la familia,; el lugar para morirse es la sala de un hospital o enfermería.Y como un sentimiento característico de los tiempos modernos, el tópico de la muerte debería ser evitado, no porque preocupara el moribundo, sino por la sociedad y los parientes del moribundo. La fuerte emoción causada por aquello que era la fealdad de la muerte debería ser evitada, y el tema de la muerte reemplazó al sexo como tema tabú.

En la segunda mitad del siglo, las avances de la tecnología permitieron a los médicos disponer de un repertorio de intervenciones tecnológicas sin precedentes. La vida de los enfermos críticos era prolongada en forma nunca imaginada, y la tecnología hizo borrosa la línea divisoria entre esta y la otra vida. Los equipos de resucitación tienen ahora la capacidad de regresar a esta vida a personas "muertas" o casi muertas por bloqueo coronario agudo, embolia pulmonar, ruptura de aneurismas o asfixia por inmersión.

Creada de esta manera una cierta ilusión de inmortalidad (Woody Allen decía "yo no quiero ser inmortal por mis obras; yo quiero ser inmortal NO MURIENDO), la vida de los moribundos era prolongada con ayuda de la tecnología a límites que pronto generaron una airada reacción contraria. En un artículo polémico (3) se expresaba con indignación que "mantener vivos indefinidamente a los pacientes con cáncer avanzado es condenable", y se presentaba a la muerte como el amigo que "provee una salida decente y dignificada para un hombre en el periodo crepuscular de la vida". Porque en verdad el acto de morir se había transformado en un acto solitario, mecánico, deshumanizado. Y hasta YIlich lanzó uno de sus famosos dictums: "La medicalización de la Sociedad ha terminado con la era de la muerte natural".

En este sorprendente movimiento pendular del pensamiento, era imposible no recordar que apenas 10 años antes la sociedad hacía uso masivo de la negación para evitar todo contacto con la realidad de la muerte, que se rehusaba a considerar la posibilidad de la mortalidad personal, y que hasta los médicos estaban tan atrapados en una similar negación que cuando la dra. Kubler quiso descubrir el sentimiento de los pacientes moribundos no encontró un solo médico deseoso de cooperar. Pero se había dado el primer paso y el público empezaba a congeniar con la noción de que la muerte debe ser tan dignificada como su esencial ignominia lo permita. "'

La civilización occidental ha sido influenciada y moldeada por un sistema de pensamiento racional o mecanístico. Este es el sistema que ha contribuido a crear una tecnología responsable de los grandes avances en la medicina, talcomo ahorase lapractica. En este contextopodría parecer frío y fuera de lugar abordar el tema del cuidado del moribundo. Pero por otra parte es ineludible nuestra obligación de hacer analisís y comprensión de los procesos que tienen lugar en la transición de la vida a la muerte, para poder llevar compasión auténtica, simpatía y preocupación a la persona moribunda.

De acuerdo a los trabajos de la dra. KubierRoss (5) el moribundo experimenta un cuadro de profundo stress psicológico en el que pueden identificarse primero actitudes de negación y cólera, de forma y duración variables, que terminan finalmente en la aceptación pasando por un momento también variable de depresión.

Cuando el médico acepta que su paciente ya no tiene mas opciones terapéuticas, lo esta resignando a un final fatal. Esta es una decision crucial porque la muerte es un hecho definitivo y su ocurrencia no debe ser precipitada. Ocasionalmente -sobre todo cuando el enfermo está muy grave y es viejo y dependiente económicamente, los familiares llegan a mencionar el tema en forma tangencial.Y no faltan las personas saludables que llegan a decir "yo en su caso preferiría morir". Pero la gente no está más preparada para morir por una enfermedad incurable per sé de lo que está a morir por vejez.

El paciente terminal representa un "fracaso" profesional para el médico, y un trabajo inutil y deprimente para la enfermera y el resto del personal. El médico puede estar muy mal equipado emocionalmente para manejar a un moribundo; si por un momento se permite pensar que es un semidios, y establece una dependencia o trato médico-paciente, que siempre va en el peor de los intereses del médico, estará a un paso de enredarse en una maraña de represiones, ansiedades y delusiones de invulnerabilidad. Pero el paciente moribundo sufre el aislamiento; residentes y enfermeras los sacan de su rol mental de preocupación profesional y en secreto abrigan la esperanza de que el paciente muera tranquilamente, a una hora conveniente y sin que la familia haga una escena.

Entrenado para curar, y siempre presuponiendo que podrá salvar a sus pacientes,el médico enfrenta ahora un evento fatal que no puede evitar. Habituado a emplear su tiempo en tareas gratas y exitosas, ahora tiene que usarlo en un rol "no técnico", y que no le dá la menor chance de conseguir un éxito convencional. Peor aún, es llamado para dar explicaciones a familiares que hasta ese momento no había conocido; o para escuchar sugerencias de "remedios" inútiles, y pedidos de seguridad cuando hay muy poco que ofrecer. Por todo esto no es sorprendente ver al médico huyendo del escenario, para ir a dedicarle su tiempo a los pacientes que sí se están recuperando, y con los cuales puede recobrar su compostura y el sentido de estar cumpliendo con su misión.

Cuando el paciente acepta la inminencia de su muerte se produce un cambio dramático en su patrón de comunicación. Como no tiene futuro, no está interesado en discutir nada que tenga implicancias futuras. No le queda nada de qué hablar y todas las conversaciones carecen de significado para él. El profesional médico puede experimentar una sensación de embarazo sin remedio, y hasta puede sentirse ridículo en medio de esta escena. Pero la presencia del médico, sin palabras, puede ser tan útil a sus pacientes como cuando conversaban y escuchaban.. "La ansiedad existencialista es liberadora para un médico a cargo de un moribundo porque lo obliga a entrar en la ecuación humana con sus pacientes a medida que confronta los hechos de su propia vida". A fin de cuentas el hombre no empieza a vivir hasta que ha considerado seriamente su propia mortalidad.

La Sociedad Americana de Oncólogos ha identificado 3 barreras que hay que superar a la hora de ingresar en el cuidado óptimo del paciente terminal: Deficiente comunicación acerca del pronóstico; Oferta de opciones terapéuticas y expectativas no realistas, y Desconocimiento del Cuidado Paliativo Optimo. (6)

Deficiente Comunicación Acerca del Pronóstico.-

La mayoría de los pacientes y sus médicos se mantienen renuentes a discutir temas como el de la muerte hasta el momento mismo de la agonía. El médico no es un observador objetivo, sereno e imparcial del final de la vida de su paciente. Fuertemente orientado por su entrenamiento y formación a dar esperanzas a la hora de enfrentar la muerte de sus pacientes entra en una espiral mezcla de embarazo, sorpresa y angustia. Entonces experimenta la necesidad desesperada de negarse a sí mismo la realidad de un paciente que se está muriendo- y por estensión la realidad de su propia mortalidad. Este profesional, pobremente equipado emocionalmente para tratar con un paciente moribundo, se vé frustrado por su incapacidad para manejarla situación.

Para muchos médicos la muerte del enfermo representa el fracaso de su actuación profesional mas que la limitación de los tratamientos disponibles, o el evento anticipado de la biología de la enfermedad. Si no hay una discusión clara, franca y empatética relativa al pronóstico, a las expectativas terapéuticas y a las opciones válidas, siempre quedará la confusión acerca de los objetivos. Esta confusión puede conducir al paciente o a la familia a equivocadas presunciones acerca de la tratabilidad, y aún de la curabilidad de una enfermedad.

La familia corre una cortina "para proteger" a su paciente de la penosa realidad de su pronóstico impidiendo de mil maneras que el médico le comunique sobre la realidad de su pronóstico. Y los médicos no estamos habituados a cumplir con nuestra obligación profesional y legal sobre el tema, cuando no es que estamos impreparados emocionalmente para discutirlo con nuestros pacientes. No es infrecuente que el médico deliberadamente oculte la verdad y hasta la falsee con la ilusión de que le evita discomfort al paciente.

El médico debe informar en forma apropiada, humana, compasiva, tranquila, y esperanzada la verdad a su paciente.Debe dedicarle tiempo para sostener con él una clara y franca discusion relacionada a su 'pronóstico, ingresando a una ecuación humana,sin esperar a que la muerte esté demasiado cerca para hablar de ella.

Opciones terapéuticas y Expectativas No Realistas.-

Veinticinco años después de que se declaró la "guerra contra el cáncer" asignando un presupuesto billonario para la investigación, se ha logrado develar el misterio que rodeaba a la biología molecular del proceso. Pero la cuota anual de muertes por cáncer apenas empieza a declinar en los paises desarrollados que pueden aplicar toda la tecnología disponible para luchar contra el mal. Como decía un periodista del "Financial Times", el entusiasmo de los investigadores contrasta con la tétrica estadística real de mortalidad por cáncer.

En la era de la Medicina Basada en Evidencias, es imperativo hablar sin ambiguedades y dar al paciente y/o sus familiares información sobre posibilidades de curación o paliación, y expectativas relacionadas al tratamiento propuesto. Incluso hay que ser específico cuando el paciente es incurable, lo que no significa que no va a recibir tratamiento médico, ya que la opción de tratamiento paliativo para el paciente incurable, es tan válida como el empleo de procedimientos curativos para el enfermo con posibilidades de curación. La realidad es sin embargo, que el público y el paciente asumen que los avances tecnológicos harán el milagro en cualquier momento y que muchos profesionales no podrán nunca aceptar la futilidad de un tratamiento y estarán siempre insistiendo en hacer una prueba terapéutica más.

Un ejemplo del problema es el empleo de los procedimientos de reanimación o resucitación cardiopulmonar en la Unidades de Cuidados Intensivos. Estas técnicas, originalmente diseñadas "para resucitar a víctimas de injuria aguda" (shock eléctrico, inmersión, reacción a drogas, infarto agudo) se han convertido en una práctica rutinaria y se aplican casi sin considerar la enfermedad de fondo. Estos procedimientos pueden mantener viva a una persona críticamente enferma, pero pueden no ser bien indicadas si el proceso de fondo es irreversible, o si las posibilidades de retorno a tina vida normal son nulas.

Frankl D et al (7) encuestaron a 200 pacientes del UCLA Medical Center para saber si aceptarían ser llevados a UCI en el contexto de 4 posibilidades:

a.Retorno a la salud;
b.Estado personal no-independiente o sea que requerían asistencia para su cuidado personal;
c.Pronóstico sin esperanzas, y
d.Persistente estado vegetativo y coma.

El 90% estuvo de acuerdo con la reanimación si despues volverían a su salud normal; 30% aceptaban la reanimación "aunque quedaran como no-independientes"; 16% estuvo de acuerdo con el soporte de vida incluso con un diagnóstico sin esperanza, y sólo 6% dijo que desarían el tratamiento aunque quedaran comatosos.

La sobrevida después de la reanimación depende largamente de la enfermedad primaria que lleva al paro, y las estadísticas han demostrado que pacientes con ciertas condiciones de fondo rara vez sobreviven. La evolución final de 294 casos consecutivos de paro cardiaco y reanimación en el Hospital Beth Israel de Boston "' fue favorable permiendo el alta en el 14 por ciento de los casos.

Pero ningun paciente con cáncer metastásico, ACV agudo sepsis o neumonía estuvo dentro de ese 14%. La aplicación de estas maniobras debiera ser consultada con el paciente y/o la familia. Pero según las estadísticas sólo 19% de pacientes discutieron el problema con sus médicos, y en sólo 33% de casos la familia fue consultada acerca de la posibilidad de resucitación.

El paciente debiera ser informado y comprender que la resucitación es usualmente seguida de medidas de soporte como intubación traqueal, traqueotomía, respiración mecánicamente asistida, líneas arteriales de monitoreo y medicación intravenosa por un tiempo indeterminado. Debemos admitir que enfrentar el tema de su propia resucitación puede ser emocionalmente insoportable para algunos pacientes. Pero también debemos admitir que la decisión no debería ser exclusivamente del médico o de las autoridades de una institución médica para evitar situaciones como la ocurrida en un hospital de Inglaterra, en el cual las cubiertas de algunas historias clínicas correspondientes a pacientes críticos aparecieron cierto día con un cartel con las siglas N.T.B.R. (Not To Be Resucitated) `

La prolongación de la vida de los pacientes con enfermedades incurables ha conducido a que estos enfermos experimenten más frecuentemente complicaciones más severas de la enfermedad. Paradojicamente el énfasis en los tratamientos curativos, ha condicionado un menor interés en problemas presentados pormuchos pacientes.

La fase final de la vida, fase de constante y progresivo deterioro presenta una clínica tan frondosa, que sorprende que la profesión médica no considere a los "terminalistas" en su larga y variada lista de especialistas. Los síntomas prevalentes del paciente terminal son de intensidad moderada a severa y lo mas frecuente es que sean crónicos, afectando a los pacientes por semanas o meses. Donnely et al "" los ha catalogado en orden de frecuencia sobre una base de de 1000 pacientes, tal como se muestra en la Tabla 1. Pero pongámonos en guardia contra la rutina y el empirismo. No se trata de la administración mecánica y automática de medicación síntomática. Se trata del cuidado integral, multidiscíplinario, racional y comprometido de un ser humano en la etapa más crítica de su relación con el profesional médico.

La Organización Mundial de la Salud" ha propuesto 7 puntos en el Cuidado Paliativo, que a nuestro juicio redondean la idea del cuidado integral:

I.Cuídado Activo y Total
2.Manejo Multidísciplinario de la Calidad de Vida
3.Control de los Síntomas
4.Mantenimiento de la Función
5.Soporte psicosocial y espiritual
6.Soporte espiritual de la familia
7.Atención íntegral del fin de la vida

Calidad de Vida es un concepto vago e impreciso. Pero si el médico se propone ser el guardián de la calidad de vida de su paciente terminal puede usar una larga lista de criterios entre los cuales mencionaremos la Capacidad de deambular; la Capacidad de atender sus necesidades personales sin ayuda de terceros, la Sensacion de control de la vida; el Afecto dado y recibido Suficientemente; la Capacidad de prestar atención, la Capacidad de comer lo suficiente; el estar satisfecho con su Apariencia Personal; la Capacidad de entretenerse; Dormir lo necesario; si está preocupado por no haber terminado algo; si está preocupado por su Peso Corporal; si está preocupado por la evolución de su enfermedad; si es capaz de gozar de la vida; si todavía se siente útil o necesario; la intensidad de su dolor.

El Dolor es un problema mayor en el cuidado de la salud del paciente terminal. Lo es más en algunas enfermedades como el cáncer: 30% de estos pacientes tienen dolor en el momento del diagnóstico y 65 a 85% lo tienen cuando la enfermedad es avanzada. Pero está demostrado que el dolor, cualquiera sea su origen, puede ser controlado conuna selección apropiada de laterapia analgésica. Los analgésicos no-opioides son de relativo valor en el control del dolor por enfermedad terminal; dolor moderado se controla con los opioides codeina, hidrocodona y oxicodona. Los opioides comunmente prescritos para aliviar el dolor moderado a severo son la morfina, la oxicodona y el fentanyl. Pero es importante ceñirse a reglas bien establecidas para poder conseguir la máxima eficiencia en el alivio del dolor.(Tabla Nº 2)

Eutanasia y Suicidio Asistido por el Médico

El sufrimiento -base de la relación medico paciente- puede a menudo ser aliviado con dextresa y mucha dedicación. Pero cada vez con mayor frecuencia, pacientes piden incluir la aceleración de la muerte en la lista de recursos para aliviar el sufrimiento. Los médicos tendremos que enfrentar esta situación alguna vez en nuestra práctica profesional, y frente a las graves ímplicancias que conlleva, deberíamos empezar por tener algunos elementos de juicio, y luego debatirlo con la amplitud y profundidad que amerita.

El alivio efectivo del dolor y otros síntomas, requiere la administración de sustancias con efectos colaterales, a dosis potencialmente peligrosas. En casos de dolor severo puede escalarse a dosis de la

morfina que se asocian a riesgo de depresion respiratoria y muerte. No es cuestión de semántica solamente decir que si el objetivo del cuidado del paciente terminal es el alivio del dolor y los síntomas, la muerte es un efecto colateral que debe ser evitado dentro de lo posible, pero que puede ser aceptado frente a la magnitud del sufrimiento. El 97% de los médicos oncólogos de Nueva Inglaterra, y el 93% de los pacientes oncológicos estuvieron de acuerdo con que en casos de dolor intratable de pacientes terminales, la dosis de morfina podría incrementarse hasta controlar el dolor aunque haya riesgo de muerte prematura (12)

Diariamente los médicos tienen que tomar decisiones concernientes al tratamiento de pacientes terminales con sufrimiento. Y estas son decisiones exquisitamente controversiales. Por ejemplo, la interrupción de un tratamiento de soporte de la vida podría conducir a un apresuramiento de la muerte. Pero no es un acto médico que promueva la muerte sino que podría ser mirado como un acto que busca no interferir con el proceso de la muerte. En un estudio al respecto, 90% de médicos del Reino Unido estuvieron de acuerdo con la interrupción del tratamiento de un paciente terminal a sabiendas de que el tratamiento podría prolongarle la vida (13)

En 1995 los investigadores del Cross Cancer Institute de la provincia de Alberta en Canadá realizaron una encuesta para conocer la opinión del público, de los enfermos y de los médicos especialistas acerca de la eutanasia y el suicidio asistido. A la pregunta de si debiera ser legal que los médicos receten medicación a pacientes con cáncer terminal para que cometan suicidio asistido, el 51 % del público, el 52% de enfermos y el 24% de oncólogos contestó afirmativamente. Cuando se preguntó si la ley debiera permitir a los médicos administrar medicamentos que le causen la muerte a un paciente con cáncer terminal, la respuesta fae que sí en el 66% del público general, en el 65% de los pacientes interrogados y en el 27% de los oncólogos (14)

En una encuesta entre miembros de la Sociedad para el Cuidado Paliativo 39% respondió haber sido solicitado alguna vez para hacer eutanasia, y 11.5% admitió haber practicado eutanasia por lo menos una vez. Y mientras el 35% pensaba qué la eutanasia era errónea bajo toda circunstancia, el 32% pensaba que en algunas circunstancias la eutanasia podría ser éticamente correcta (15). Al otro lado del Atlántico, los investigadores de la Division de Bíoestadística y Epídemiología del Dana-Farber Cancer Institute y de la Dívision de Etica Médica de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston, entrevistaron a 355 oncólogos de US escogidos al azar para saber "si practican lo que predican" en materia de eutanasia y suicidio asistido por el médico: el 48% consideraba que era posible que desearan eutanasia o suicidio asistido para ellos mismos, dado el caso; y de estos el 85% encontraba que ambas prácticas eran aceptables para sus pacientes (16).

Se puede inferir que tanto en US como en Europa la proporción de médicos requeridos para la practica de procedimientos relacionados con el fin de la vida de sus pacientes es de alrededor de 40%. Esta información complementa la que analiza el hecho que 27% de pacientes han pensado seriamente en eutanasia, pero sólo 1% ha discutido estas ideas con su médico. Y por otra parte, un considerable número de médicos no se compromete en acciones de terminación de la vida por temor a la penalización legal. Porque cuando no existe la barrera legal ocurre como en Dinamarca que 25,000 pacientes por año discuten el tema de eutanasia y suicidio asistido con sus médicos, y de ellos 9,000 harán un requerimiento explícito, y 3,000 serán

Morir con Dignidad.

Todos estamos de acuerdo en que es inaceptable dejar morir a un paciente sin aliviarle el dolor, el distress respiratorio y emocional. Pero lamentablemente ocurre. La clave para que esto no ocurra es un proceso de toma de decisiones por el médico responsable, proceso que empieza por aceptar que el paciente está muriendo. Cuando esto no se hace, y el manejo de la situación es indeciso e inapropiado la muerte del paciente es meramente incidental, dentro de la misma.

Deberíamos ponernos de acuerdo, y hacer que nuestras actitudes frente a un paciente moribundo tengan lugar dentro de un marco que se resume en los siguientes puntos:

1.Discontinuación de medicinas inútiles 2.Discontinuación de estudios innecesarios

3.Discontinuación de toda medicina que no esté directamente relacionada con el alivio de los síntomas.

4.Institución de medidas paliativas para disnea, dolor, agitación y distress respiratorio.

5.Indicaciones específicas que la medicación sintomática no debe ser discontinuada aunque se observen cambios en la respiración, sedación e hipotensión.

La actuación del médico para que su paciente pueda "morir con dignidad", tiene que ver con evitar que la natural ignominia de la muerte afecte la dignidad de la persona. Los valores humanos tienen su esencia en el respeto por la persona, y la individualidad de cada uno de nosotros se basa en nuestra propia conciencia de singularidad. Esto aplicado al paciente terminal significa que cada uno de ellos debe ser informado sobre todas las decisiones que afecten su bienestar, y que debe solicitarse su consentimiento antes de proceder.

Habrá que ser muy cuidadoso para no malinterpretar los deseos del paciente y confundirlos con nuestra propia incapacidad para enfrentar el acto de morir. Al mismo tiempo se cuidará de preservar la autonomía y autocontrol de la persona, ya que la excesiva dependencia produce la sensación de pérdida de la dignidad. Los enfermos terminales sienten que han perdido el aprecio de sus relaciones cuando se les deja solos, y peor si son evitados y hasta se procura no tocarlos, o si reciben vagas señales de afabilidad, o si son saludados con silencio en lugar de palabras. No hay que soslayar el hecho de que la autoestima tiene profundas raíces en la importancia del propio aspecto corporal, de allí que la desfiguración y la mutilación requieren de un cuidadoso soporte psicológico.

BlIbliogralla

1. Uwadia FE., Diagnosis and Management of Medical Emergencies. Bombay,1973.

2. Aries P., Western Attitudes toward Death. The J. Hopkins Univ. Press, 1974:1-25.

3. Rynearson EH.,Why prolong the Life of a Patient with advanced Cancer.CA 9:85-87,1959.

4. Hudson RE, Death and Dying and the Zealous Phase. Ann Int Med 88-696,1978

5. Kubler-Ross E., On Death and Dying. MY Macmillan Co Publishers, 1969, pp. 113-115.

6. A.S.C.O., Cancer Cue During the last Phase of Life. Clin Oncol 16:1986-1995,1998.

7. Frankl D et al., Attitudes of Hospitalized patients toward life support: a survey of200 medical inpatients.The Am. I of Medicine 86:645-

10. Donnelly S., Walsh TD., The symptoms ofadvanced cancer in 1000

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11. Twycross RC., Therapeutics in Terminal Cancer.W.H.O. 1992.

12. Enmanuel EJ., Fairclough DL., Daniels ER et al., Euthanasia and physician-assisted-suicide. attitudes and experiences of oncology patients, oncologists and the public. Lancet 1996;347:1805- 10.

13. Ward BJ,Tate PA., Attitudes among NES doctors to request for euthanasia. B.M.J. 1994;308:1332-4

14. Suarez-Almanzor ME., Belzile M and Bruera E., Euthasia and Physician Assited Suicide. A comparative survey of Physicians,Terminally ill cancer patients and the General Population. J.Clin.Oncol. 15:418-427,1997.

15. Blijham GH. Euthasia., physician-assisted suicide and palliative care. Ann ofOncol 7:879-882,1996.

16. Howard OM., Fairclaugh DL., Daniels ER., et al., Physicians desire for Euthanasia and Assisted Suicide. Would Physicians Practice what they preach? J Clin Oncol 14:428-432,1997.

17. Van der Maas PJ., Vain Delden JJM., Pinjenborj L et al., Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life. Lancet 3 3 8:669-674,199 1.

(*)Director Médico del Instituto Oncológico.