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Colelitiasis en niños y adolescentes en el Instituto de Salud del Niño Dres. José
Germán Jaramillo Samaniego (*) Resumen El propósito del estudio fue determinar el estado actual de la colelitiasis en niños y adolescentes en el Instituto de Salud del Niño. Se evaluó a 21 pacientes que ingresaron al Servicio de Cirugía General de¡ Instituto entre 1992 y 1997. En dieciséis, se presentó en forma crónica y 5 en forma aguda. El dolor abdominal recurrente fue el síntoma que predominó en la colelitiasis, y el dolor en el cuadrante superior derecho, vómito y alza térmica en la colecistitis aguda litiásica. La ecografía abdominal fue de ayuda diagnóstica en un 100%. El tratamiento de la colelitiasis sintomática fue quirúrgico. Se concluye que la colelitiasis es más frecuente en niñas mayores de 12 años y que tengan factores asociados tales como, obesidad y gestación. Palabras claves: Colelitiasis en niños, Colecistitis aguda litiásica en niños. Introducción La colelitiasis en niños y adolescentes está siendo reconocida más frecuentemente ahora que en el pasado, debido al concenso de los métodos, diagnósticos por imágenes en estos últimos años (1,2,3,4, 5,6) El tratamiento de esta patología es similar que en los adultos, pero las causas que lo desarrollan son diferentes. excepto sin embargo en los adolescentes con colelitiasis idiopátíca. Con el objetivo de deterninar el estado actual de la colelitiasis en niños y adolescentes en el Instituto de Salud del Niño, se realiza el presente estudio. Material y Métodos Estudio retrospectivo descriptivo de 21 pacientes que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Instituto de Salud del Niño con diagnóstico de colelitiasis o colecistitis aguda litiásica, entre Junio de 1992 a Mayo de 1997. Se evaluaron factores tales como edad, sexo, antecedente de importancia, tiempo de enfermedad, cuadro clínico, exámenes auxiliares, tratamiento efectuado, diagnóstico post operatorio, complicaciones intra y post operatorio, tratamiento antimicrobiano recibido. Para determinar la obesidad se utilizó el método indirecto de peso-talla, según la fórmula de Lorenz (7). Se presenta los resultados en porcentajes.
Resultados Edad
Sexo Siete pacientes fueron obesas y una de ellas presentó antecedente de gestación y sobrepeso, los otros 2 pacientes tuvieron esferocitosis hereditaria (Tabla Nº 1), lo que representó el 33.33% y 9.52% respectivamente.
Tiempo de Enfermedad En los pacientes con dolor abdominal recurrente, éste se presentó con un promedio de 3 meses. En la forma aguda se presentó entre los 3 y 7 días con un promedio de 5 días. Cuadro Clínico El dolor abdominal recurrente se presentó en 16 pacientes (76.19%), los 5 pacientes (23.8 1 %) restantes presentaron colecistítis aguda siendo los signos y síntomas el dolor en el hipocondrio derecho, la alza térmica, los vómitos y la presencia del signo de Murphy (Tabla Nº 2).
Examenes Auxiliares En la colecistitis aguda litiásica 3 pacientes (60%) presentaron leucocitosis más desviación izquierda, y en dos pacientes (40%) no se encontró alteración en la fórmula leucocitaria. La ecografía fue realizada en 18 pacientes (85.7 1 %). En todos los casos fue de utilidad. Tratamiento Efectuado En 15 pacientes se practicó colecistectomía abierta (71.42%), colecistectomía laparoscópica en 2 (9.52%) y 4 pacientes no fueron operados (19.04%), debido a que 3 de ellos se perdieron en el control, y uno de los pacientes con esferocitosis hereditaria, los padres no autorizaron la intervención quirúrgica debido a que profesaban una religión que impedía dicho tratamiento (Tabla Nº 3).
Diagnóstico Post Operatorio Los veintiún pacientes presentaron colecistitis crónica calculosa, y en 5 pacientes se presentó en forma aguda (25%). Complicaciones Intra y Post OperatoriaUn paciente presentó en el momento del acto operatorio sección del colédoco, y se le practicó anastomosis término terminal. Dos pacientes presentaron litiasis residual post quirúrgica, presentando sintomatología 7 y 10 días después del acto operatorio, a las cuales se les practicó una Colangiopancreatografía retrógrada con la correspondiente extracción de los litos. Ambos pacientes evolucionan favorablemente (Tabla Nº 4).
(*) Pacientes que fueron sometidos a CPRE y se le extrajo el lito. (**) Ocurrido en Colecistectomía Abierta. Los pacientes evolucionan satisfactoriamente. Los restantes pacientes evolucionaron satisfactoriamente en el post operatorio sin ninguna complicación. Tratamiento Antimicrobiano RecibidoLos pacientes post operados por colelitiasis recibieron ampicilina y arnikacina en la gran mayoría de casos por no más de 7 días. DiscusiónLas enfermedades de la vesícula biliar, en niños y adolescentes se diagndstica cada vez en un mayor número de casos coincidiendo con la introducción de la ecografia (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9) y con el aumento de situaciones clínicas que predisponen a esta patología). La colelitiasis aumenta su prevalencia con la edad, siendo en la adolescencia donde se le encuentra frecuentemente " " 12, 13, 14, 15) En el estudio se presentó en adolescentes en un 66.66%. En los primeros años de vida no existe diferencias en cuanto al sexo, viéndose un predominio del sexo femenino a partir de la adolescencia (12)y se encuentra una proporción de 4:1 para el sexo femenino sobre el masculino , otros autores consideran que aún es mayor (12,13) . En el presente estudio se encontró una proporción de 2:1. En los niños y adolescentes parece que los factores que predisponen a la colelitiasis son los mismos que en los adultos; tales como, el sexo (12, 15, 16, 17) femenino, la obesidad y la gestación . En las 2 últimas décadas se han reportado cálculos vesiculares de colesterol en niños y adolescentes en número creciente, que superan a los producidos por enfermedad hemolítica (1, 2, 3, 4, 5, 6, 13, 17) En el estudio encontramos que el factor obesidad se presentó en un 33.33%, obesidad más gestación enun4.76% y la esferocitosis hereditaria en un 9.52%, valores que concuerdan con lo descrito en la literatura actual y en el que las enfermedades hemolíticas ya no son causa primera de colelitiasis en la edad pediátrica. El dolor abdominal recurrente es la manifestación clínica más frecuente (5, 12, 2) , lo que concuerda con nuestro estudio, donde encontramos el dolor abdominal recurrente se presentó en un 76.19% de los casos. En la colecistitis aguda litiásica predomina el dolor tipo cólico en el cuadrante superior derecho, se asocia vómitos y en un 25-30% se agrega alza térmica e ictericia y el tiempo de enfermedad es mayor a 1 semana (5). En el estudio encontramos la misma sintomatología expresada en las líneas anteriores, pero el tiempo promedio de enfermedad fue de 5 días. Esto sea tal vez, al no reconocimiento o la dernora en el diagnóstico, por la tendencia a considerar la enfermedad vesicular como rara en la edad pediátrica.
La fórmula leucocitaria en la colecistitis aguda litiásica cursa en la mayoría de casos con leucocitosis con desviación izquierda (4,5), el estudio mostró que un 60% cursé similarmente. La ecografia es el método diagnóstico de elección en la colelitiasis, con una sensibilidad y (1. 2, 3, 4, 5, 6, 8, 14, 15) especificidad superior al 95% . La ecografría fue de ayuda diagnóstica en el presente estudio en un 100%, cuando ésta fue utilizada. El tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía abierta o lo que actualmente se está realizando la colecistectomía (12,16, 18,19,20) laparoscópica (1,2,3,4,5,6,12,16,18,19,20). La colecistectomía laparoscópica empieza a ocupar un lugar dentro de las técnicas que puede aplicarse en los niños, no sólo en patología de la vesícula biliar , si no también en otras entidades propias de la edad pediátrica como en estenosis hipertrófica de píloro, criptorquidia intraabdominal, reflujo gastroesófagico, enfermedad de Hirschsprung etc-(21). Se Practicó 15 colesistectomía abiertas y 2 colecistectomía laparoscópicas. Las complicaciones en cirugía de las vías biliares se presenta en muy bajo porcentaje en estos tiempos (6, 15, 20) nosotros encontramos un 14.5 1 % de complicación intraoperatoria. La litiasis residual, (22) que se reporta desde un 8 a 40% de casos , en el presente estudio se encontró en un 9.52% que fue resuelto mediante esfinterotomía por colangiopancreatografía retrógrada. Conclusiones 1.En la colelitiasis existe una franca predominancia por el sexo femenino en adolescentes y son factores de riesgo la obesidad y la gestación. (tabla N'5) 2.Debe considerarse a la colelitiasis dentro del diagnóstico diferencial de dolor abdominal recurrente, en especial en aquellos pacientes que presentan los factores de riesgo ya descrito. 3.La ecografia permite establecer el diagnóstico de colelitiasis y colecistitis aguda litiásica en casi un 100%. 4.El tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía.
Correspondencia Dr. José Germán Jaramillo Samaniego Prolong. Ay. M Aire N' 807-San Luis-Lima 30. Bibliografia 1. Karrer F., Lilly J., and Hall R., Biliary tract disorders and portal hypertension. Ashcraft and Holder ed. Pediatric Surgery. 2nd ed. Philadelphia, Saunders Co. 1993: 478504. 2. Ternberg J., Gallbladder disease in childhood. In Swenson's Pediatric surgery. 5th ed. New York, Appleton &Lange 1991: 859-865. 3. Valoria J., Colangiopatlas quir(irgicas adquiridas en Is infancia. Cirugia Pediftrica. lo ed. Madrid, Ed. Diaz de Santos 1994:226-230. 4. Rowe M., O'Neil J., Grosfeld J. y col. Gallbladder disease. In Essentials of Pedifitric Surgery. I st ed. New York, Mosby 1995: 656-662. 5. Gilder M., Cholelithiasis and Cholecystitis. Wyllie and Hyams ed. Pediatric gastrointestinal disease, Ist ed. Philadelphia, WI3 Saunders Co. 1993: 931-944.
(*)Médico
Residente de 3'año de Cirujía Pediátrica. |
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