Experiencia en un laboratorio de sueño

Dres. Jorge Rey de Castro (*)
y Darwin Vizearra (**)

Resumen

Se describe la experiencia de un laboratorio de sueño en su primer año y medio de trabajo.Entre enero de 1997 y junio de 1998 fueron realizadas 93 polisomnograflas (PSG) en 78 pacientes a un promedio de 4.8 pruebas por mes. Cincuenta y nueve fueron hombres y 19 mujeres con edad promedio de 49.5 ± 14 (10-8) años. Los principales diagnósticos establecidos fueron Síndrome de Apnea Sueño Obstructiva (SASO), Movimiento Periódico de los Miembros (MPM), Síndrome de Resistencia de Vía Aérea Alta (SRVA) y Narcolepsia. Tres PSG fueron normales. La cuarta parte de pacientes presentaron asociación de dos o más trastornos del sueño y la comorbilidad más frecuente fue SASO + MPM. La PSG es el procedimiento estándar dorado en la evaluación de los trastornos de¡ sueño, su empleo y utilidad deben ser extendidos en nuestro medio.

Palabras clave: polisomnografia, medicina del sueño, apnea sueño,, movimiento periódico de los miembros, narcolepsia.

Summary

We report the results of 93 polysomnographies (PSG) performed in 78 patients. Fifty nine were male patients with an age 49.5 ± 14 (10-8) years. The diagnosis defined by this test were Sleep Apnea Syndrome (SAS), Periodic Limb Movements (PLM), Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) and Narcolepsy. Three PSG were normal and 27% of the patients had two or more sleep disorders diagnosis. The most usual association were SAS + PLM. The PSG is the gold standard test in sleep medicine and its importance must be transmitted to the medical community.

Introducción

El diagnóstico y tratamiento de los trastornos relacionados al sueño y vigilia han tenido en países desarrollados un crecimiento explosivo ('). Las incuestionables consecuencias que se derivan de estas enfermedades como el incremento de sueño durante el día ('), disminución en la calidad de vida, riesgos inherentes a accidentes industriales y de tránsito así como riesgos de presentar enfermedades con las que estos trastornos han sido asociados (4,5) ; obligan al médico especialista y no especialista a familiarizarse con esta patología. El laboratorio del sueño es instrumento fundamental en el desarrollo de la especialidad de medicina del sueño. El informe que sigue describe los primeros dieciocho meses de actividades en el primer laboratorio del sueño de nuestro medio.

Material y métodos

Los estudios fueron practicados en el laboratorio del sueño de la Clínica Stella Maris. Todas las pruebas fueron efectuadas durante la noche por un período no menor de 6 ni mayor de 8 horas bajo supervisión de enfermera adiestrada y sin emplear medicación sedante. Se utilizó el programa Alice 3 v 1.19 de la Healthdyne Technologies Inc, Marietta-Georgia. Para el caso de la polisomnografía (PSG) se emplearon los siguientes canales de registro: cuatro de EEG (C3A2, C4AI, 01A2, 02A1), dos de electroculograma (EOG), electromiografla del mentón, flujo oro-nasal (thermistor), esfuerzo torácico y abdominal, oxímetría de pulso con equipo H e a 1 t h d y n e - M o d e 1 9 3 0 , electrocardiograma, electromiografla de músculos tibiales anteriores en ambas extremidades, canal de posición y micrófono de ronquido en el área pretraqueal. Toda la información fue almacenada en el disco duro de una computadora personal IBM PC 100 para su ulterior validación manual realizada por los autores.

La calificación de estadios de sueño fue realizada en épocas de 30 segundos de acuerdo a la descripción original Rechtschaffen y Kales (6) . Se emplearon los siguientes criterios de definición: Inicio del sueño primeras tres épocas de estadio 16 una época de estadio 2 6 3 6 REM. Despertares arousal de acuerdo a la propuesta de la ASDA de 1992.

- Apneas ausencia de flujo oro-nasal de 10 o más segundos seguida por desaturación mayor o igual a 3 %. Apnea central si no estaba acompañada de esfuerzo respiratorio y apnea obstructiva si el esfuerzo respiratorio estaba presente a lo largo de la pausa. Apnea mixta si la pausa respiratoria central era seguida de esfuerzo ventilatorio obstructivo. Hipopnea disminución del flujo de aire oro-nasal en por lo menos 50 % del valor basal seguido por caída de saturación del oxígeno arterial de 3 % o más. Movimiento Periódico de los Miembros (MPM) caracterizado por cuatro movimientos de los miembros con duración entre 0.5 - 5 segundos con intervalo de 20 - 90 segundos Síndrome de Resistencia de Vía aérea Alta Probable (SRVA) estudio polisomnográfico con ronquido, curvas de esfuerzo toráxicoabdominal con asincronía de esfuerzo en fase REM y No-REM, respiración paradojal en fase No-REM, despertares "arousal" de tipo respiratorio precedidos de incremento progresivo del ronquido en ausencia de apneas obstructívas, hipopneas y desaturación de oxígeno.

El tipo de estudio practicado en el laboratorio de sueño fue clasificado como sigue:

Polisomnografia (PSG) ya descrita.

PSG para titulación de CPAP (PSG-CPAP) practicada en pacientes con diagnóstico, previamente documentado por criterio de PSG, de síndrome de apnea sueño obstructiva (SASO). Para ello el paciente debe pasar necesariamente una segunda noche en el laboratorio. En esta oportunidad se hace una PSG y aplica al paciente la mascarilla nasal conectada al CPAP cuya presión es regulada con dispositivo de control remoto con la finalidad de titular la presión crítica de apertura de la vía aérea. Para la titulación Bi-level PAP o Presión de Soporte Ventilatorio (PSV) se utilizó el equipo Quantum PSV de la Healthdyne Technologies Inc, Marietta-Georgia con control manual.

PSG-Estudio dividido (PSG-DIV) o también denominado diagnósticoterapéutico. En este caso las primeras dos horas de PSG fueron empleadas para

establecer diagnóstico de SASO con los siguientes criterios:

1.- Un total de 50 o más episodios de apneahipopnea en las primeras dos horas ó,

2.- Indice de apnea-hipopnea de por lo menos 20 por hora en dos horas.

Cumplidos los criterios señalados se despierta al paciente y procede a colocar la mascara nasal y CPAP. De esta manera lo que resta de la noche es empleado para regular los requerimientos de presión del CPAR

Test de Latencia Múltiple del Sueño (TLMS). Se siguieron las pautas propuestas por la ASDA ("'0). En resumen la prueba es efectuada en la mañana que sigue al estudio de PSG. Los medicamentos y bebidas que pudieran influenciar en el

sueño son suspendidos dos semanas antes y de la misma forma el día de la prueba el paciente no ingiere bebidas que contengan alcohol o cafeína. El montaje del estudio es con dos canales de electroculograma EOG, cuatro canales de EEG (C3A2, C4Al, OIA2, 02AI) y electromiografia del mentón. El estudio se inicia dos horas después de finalizar la PSG y para ello se propone al paciente cinco siestas de 20 minutos con intervalo de 2 horas. Durante la siesta la habitación se mantiene oscura y en silencio invitándose_ al enfermo a no resistir el sueno. Entre siestas se mantiene al paciente en vigilia con la habitación iluminada con luz natural, caminando o sentado. Tanto las pruebas PSG como TLMS fueron supervisadas por enfermera adiestrada para tal fin y vigiladas con el auxilio de cámara infra-roja y vídeo monitor.

Toda la información fue acumulada en una hoja de cálculo Excel 97 y los datos son presentados en forma porcentual simple.

Resultados

Entre enero de 1997 y junio de 1998 se practicaron noventa y tres pruebas a un promedio de 4.8 pruebas mensuales en 78 pacientes. Diez por ciento de los casos fueron referidos por otros centros y la diferencia provenían de la Clínica Stella Maris. Cincuenta y nueve (75 %) fueron hombres y 19 (25 %) mujeres con una edad media de 49.5 ± 14 [10 - 8 11 años.

El tipo de prueba practicado con más frecuencia fue la PSG, seguida de la PSG-DIV y la PSG-CPAP (tabla l). En ese mismo periodo los principales diagnósticos establecidos por criterios polisomnográficos fueron el Síndrome de Apnea del Sueño Obstructiva (SASO), Movimiento Periódico de los Miembros (MPM), Síndrome de Resistencia de la Vía Aérea Alta (SRVA) y Narcolepsia (tabla 2).

Tres polisomnograflas fueron normales.

Veintisiete por ciento de la población evaluada en el laboratorio de sueño presentó asociación de dos o más trastornos ligados a sueño (tabla 3). La comorbilidad más frecuente fue el SASO y MPM.

A lo largo del período mencionado fueron registradas dos complicaciones relacionadas directamente con la polisomnografia; una queratitis química leve producida por la crema conductora de EEG sin secuela corneal y una dermatitis de contacto leve causada por material adhesivo del sensor de flujo.

Discusión

Fue Jerome Holland ("', miembro del grupo de Stanford, fue quien acuñara en 1972 el término polisortintografia al estudio nocturno del sueño con registro de variables neuro funcionales y c ardi ore spiratorias. El procedimiento mencionado se ha convertido en el estándar dorado y es por ello pilar fundamental del laboratorio e instrumento imprescindible para la evaluación de trastornos del sueño. Las recomendaciones internacionales señalan que dicha prueba debe ser supervisada, realizada en horario nocturno, en un centro dotado de personal e infraestructura necesarios y sin el empleo de medicación inductora del sueño (10, 12,13,14,15,16,17) . Nuestro centro sigue las pautas exigidas por estas instituciones.

El número de pruebas practicadas en dieciocho meses desde que el laboratorio iniciara sus funciones refleja la demanda de un procedimiento cuya utilidad es apenas conocida por médicos especialistas relacionados a enfermedades del sueño y la vigilia. El grupo etario y género de la población es representativo de la enfermedad documentada con mayor frecuencia v.g. el síndrome de apnea del sueño obstructiva, entidad de alta prevalencia en hombres por encima de los (18,19,20) 35 años de edad.

Como es previsible la prueba practicada con más frecuencia fue la PSG. En nuestro laboratorio la PSG - DIV fue realizada en mayor número que la PSG CPAP lo que refleja la predominancia de formas severas de SASO cuyo diagnóstico puede establecerse en las primeras dos horas de registro y permite emplear el resto de la noche para titulación del CPAREl estudio así diseñado resulta menos costoso que dos estudios nocturnos.Como

La condición clínica síndrome de resistencia de la vía aérea alta probable fue establecida en el 10 % de los pacientes. En

La literatura extranjera el SRVA (21,22) se presenta entre el 6 % y 21 % de los pacientes referidos al laboratorio de sueño (23) . De acuerdo a lo recomendado el diagnóstico de certeza se establece con sensor de balón intraesofágico para medir de esta forma el incremento progresivo de la presión negativa intrapleural (24) y están en evaluación otros métodos diagnósticos no invasivos como el sensor optiflex (2'). En la medida que estos pacientes no presentan apneas-hipopneas o desaturación de oxígeno los estudios practicados con equipos de monitoreo cardio-respiratorio sin electroencefalograma no pueden establecer el diagnóstico y arrojan de esta manera resultados falso negativos.

Un poco más de la cuarta parte de pacientes evaluados en nuestro laboratorio presentó dos o más trastornos del sueño asociados. Es importante señalar la importancia de un arreglo polisomnográfico completo que incluya variables neurofisiológicas y cardio-respiratorias, ya que ello garantiza la detección de enfermedades asociadas y el tratamiento específico para el paciente.

La polisomnografia es una prueba segura y constituye el estándar dorado en la evaluación de los trastornos del sueño y la vigilia. Su uso y conocimiento en el ámbito médico deben ser extendidos en el Perú.

Bibilografia

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(*) Médico Neumólogo Clínica Stella Maris y Profesor de Medicina UPCH.
(**) Médico Neurólogo Clínica Stella Maris y Profesor de Medicina UPCH.
(*) (**) Co-director de Hypnos Instituto del Sueño.