El recién nacido hijo de madre diabética

Dres. Miguel Oliveros Donohue (*)
0lga Nuñez Chávez (**)
Jorge Chirinos Rivera (***)

Resumen

Se hace una revisión de este tópico, utilizando las historias de 32 madres pertenecientes al Programa de Diabetes del Hospital E. Rebagliati del IPSS, y sus respectivos recién nacidos. La quinta parte de ellas tuvo diabetes gestacional.

Las complicaciones obstétricas más frecuentes fueron la Enf. Hipertensiva del embarazo y la Infección urinaria, cada una de ellas con una frecuencia de 40%. El 75% de los partos ocurrió por cesárea. La incidencia de prematuridad fue de 5 1 %, macrosomía 24.2% y retardo en el crecimiento intrauterino de 5%. La morbilidad neonatal más frecuente estuvo representada por Hipoglicemia en el 30 % de casos; Hipoxia, SDR e hiperbilirrubinemia con 10 % de incidencia cada uno.

Es fundamental el estricto control metabólico de las madres diabéticas, el parto por la vía más adecuada; en el neonato la pesquisa y corrección de la Hipoglicemia, el tratamiento adecuado del Sind.de Dificultad respiratoria y el manejo convencional en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

We review this item, and 32 diabetic mothers from the Diabetic Program of the E. Rebagliati Hospital, IPSS, and their respective newborns. One fifth of them had gestational diabetes. The more frequent obstetrics complications were Hypertensive disease of pregnancy and Urinary tract infection with 40% incidence each one. The 75% of deliveries were done by C-section; 51% were prernatures, 24.2% macrosomic and 5% had intrauterine growth retardation. The more common neonatal morbidity was due hypoglicemia in 30% of and 10% of Hypoxia, Respiratory distress syndrome and hyperbilirubinemia.

Is fundamental the strict metabolic control of pregnant diabetic women, the election of the best way for delivery and in the newborn the adequate treatment ofthe Respiratory distress syndrome and the conventional management in theNewborn ICU.

Introducción

Desde hace más de una centuria se relacionó la gestación en la diabética con muerte fetal y mala evolución o fallecimiento en las embarazadas (1,2) . A partir del aislamiento de la Insulina y su uso en mujeres en gestación, a fines de la década del 20 se mejoró la supervivencia de estas, pero seguía siendo insatisfactorio el pronóstico perinatal (3). En esta época la tasa de mortalidad perinatal se reportó en 50%, y el seguimiento de 22 embarazos en 19 mujeres, incluyó cinco óbitos neonatales y cinco mortinatos.

El mejor entendimiento de la fisiopatología y la evolución clínica de la diabetes en el embarazo, complicada muchas veces con vasculopatía y/o preeclampsia, facilitó su clasificación(4). La evaluación constante de la glicemia en el embarazo, es la mejor manera de constatar la eficacia del tratamiento, y el plantearse como meta alcanzar niveles de glicemia media de 95 mg/dl (5.3 mmol/L), cifra semejante a la glicemia normal de la no diabética, darán por resultado culminaciones del embarazo similares a la de la población general (5).

En la actualidad, excepto la muerte ocasionada por malformaciones mayores, la mortalidad perinatal del hijo de mujer con diabetes insulinodependiente, que recibe buena atención médica, tiene una cifra similar a la de la población general (6).

En cuanto a la genética, el estrés del embarazo precipita la descompensación de un estadío "prediabético" de diabetes tipo 1; esta idea está basada en la prevalencia incrementada de los antígenos HLA diabetogénicos DR3 y DR4 en mujeres con diabetes gestacional cuando se las compara con mujeres embarazadas de la misma raza sin diabetes (7). Es más, en un estudio, en las mujeres con diabetes gestacional se ha encontrado anticuerpos anticélulas de los islotes (8). Asimismo, pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo incrementado de diabetes no insulino dependiente. En resumen, la diabetes gestacional afecta a un grupo heterogéneo de pacientes, alguno de los cuales tienen una predisposición genética ya sea para la diabetes tipo I o la diabetes tipo 11. (9)

Clasificación de Priscilla White

A fines de la década del 30, White resumió el pronóstico perinatal de 353 embarazos en 242 mujeres con diabetes, incluyendo 108 embarazos antes de que se descubriera la insulina, señalando que a pesar le la insulinoterapia no había disminuido la cifra de mortalidad perinatal (10). `.

Todas las clases debajo de la clase A requieren insulinoterapia. Las clases R, F, RF, H y T no tienen criterios de edad de inicio o de años de duración, pero usualmente ocurren en las diabetes de larga data. El desarrollo de una complicación moviliza al paciente a la clase siguiente.

Implicancias para el producto

a) Malformaciones Congénitas

Los HMD insulinodependiente tienen un riesgo 2 a 7.9 veces mayor de presentar malformaciones congenitas graves (11). Las anormalidades más comúnmente vistas son: enfermedad cardíaca congénita, anormalidades esqueléticas, defectos de la columna vertebral inferior, defectos de las extremidades inferiores y, menos frecuentemente, el síndrome de colon izquierdo pequeño, hidrocefalia, anencefalia y paladar hendido. Estas malformaciones ocurren antes de la séptima semana de gestación y aparentemente son el resultado de una enfermedad materna descontrolada (12). Los agentes teratógenos que han sido sugeridos incluyen hipoglicemia, hiperglicemia e hipercetonemia. La insulina no parece jugar un rol teratógeno, ya que la insulina materna no cruza la placenta humana. Es más, la producción de insulina pancreática fetal ocurre bastante después del periodo crítico de organogénesis. El control metabólico estricto que comience antes de la concepción y que se continúe durante las primeras semanas de la gestación, disminuye en grado importante la incidencia de malformaciones congénitas en hijos de diabéticas, especialmente las que pertenecen a las clases D y F de White (13,14). Las mujeres en edad reproductiva, con diabetes deberán recibir consejo acerca de la necesidad del control de la glucosa preconcepcional y de la urgencia de mantener la euglicemia durante el primer trimestre de embarazo. Hay un incremente de 10 veces en la frecuencia de anencefalia y holoprosencefalia, y de 5 veces en la frecuencia de defectos cardíacos como transposición de grandes vasos, ductus arterioso y defectos septales ventriculares

Otras hipótesis especulan sobre el posible mecanismo para la embriopatía diabética: alteraciones de los niveles matemos de metales traza (como zinc), alteración de la síntesis de proteoglicanos (como el ácido hialurónico), niveles anormales de cuerpos cetónicos, y un bloqueo parcial de la glicólisis en la acción teratogénica del isómero de la glucosa (la manosa).

El mecanismo teratogénico de una concentración incrementada de glucosa comprende una deficiencia funcional de ácido araquidónico (16). Otras hipótesis sugieren que una deficiencia de mioinositol sería la causa de otras complicaciones diabéticas tales como la neuropatía, retinopatía y nefropatía tanto en el feto como en el adulto.

El pertenecer nuestras pacientes a un Programa de Diabetes y Embarazo (Núñez, HNERM 1992), así como la búsqueda de normalización de la Hb glicosilada dos meses antes de iniciar la gestación, el tratamiento temprano dietético y con insulina en quienes lo necesitaron y la medición permanente de la glucosa postprandial podría explicar la ausencia de malformaciones mayores en nuestras pacientes (13). No debemos soslayar que la muestra de 32 pacientes es pequeñapara establecer conclusiones definitivas.

b) desórdenes del Crecimiento

Se sabe que el páncreas fetal se desarrolla y empieza a secretar insulina en el útero entre la 10 y 14 semanas de gestación. Normalmente el páncreas fetal casi no responde a los niveles fisiológicos de glucosa (euglicemia). Aunque la euglicemia disminuya la macrosomía, las mujeres diabéticas con buen control de la glicemia, tienen todavía incidencia incrementada de macrosomía comparado con la población norrnal. Así pues, el buen control de la

glicemia no es la respuesta completa, y parece que la obesidad materna, cuando empieza el embarazo, podría ser un factor en el incremento del riesgo de macrosomía.(17) Otros factores podrían ser la hiperaminoacidemia materna, el aumento de triglicéridos y de ácidos graso libres en la madre y otros. (18) Spellacy y col estudiaron a 33,000 neonatos vivos y señalaron que 1.7% eran macrosómicos (peso neonatal de 4500g o más). Los factores responsables de macrosomía fueron: obesidad morbosa 10%, diabetes insu lino- dep endi ente 9.2%, diabetes gestacional 6.4%, obesidad 5.6% y postmadurez 16.4% (19). Otros investigadores definen la macrosomía como el peso al nacimiento mayor de 4000g. Utilizando este criterio la incidencia de maerosomía es de casi 8% en mujeres no-diabéticas y de 26% en las diabéticas. La macrosomía se acompaña de retraso en el trabajo de parto, distocia de hombros, asfixia perinatal y lesiones de esqueleto, y nervios (20). Se ha puesto énfasis en los últimos años en la cardiomiopatía hipertrófica, como característica del hijo macrosómico de diabética, siendo comunes la hipertrofia septal, disminución de la función del ventrículo izquierdo y obstrucción del flujo de salida de dicha cámara. Esto podría explicar porque hijos de diabéticas sin cardiopatía congénita, muestran signos de insuficiencia cardiaca, cuadro que remite de manera espontánea en un lapso de 8-12 semanas.

En el HNERM la macrosomía ha fluctuado entre 24 y 30%. El RCIU se observó en alrededor del 5%, cifra inferior al 20% reportado por Pedersen y Molsted-Pedersen, quienes observaron que los fetos de madres con diabetes insulino- que mostraba RCIU entre las 7-10 semanas de gestación, tendían a tener con más frecuencia malformaciones al nacimiento (14). El 51% de nuestros RN fueron prematuros.

c) Desarrollo Pulmonar

Se sabe que la hiperglicemia y la hiperinsulinemia están relacionadas con el retraso en la maduración pulmonar, hecho que se observa en el HM1) (15). Como resultado del bloqueo por la insulina de la acción del cortisol sobre el factor fibroblasto/neumocito, se aprecia el Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR), con una frecuencia 6 veces mayorque en los hijos de mujeres no- ". En el estudio se encontró una incidencia de 10%. Con la introducción de normas que insisten en el control de la glicemia en la gestante y diferir el nacimiento hasta que se corrobore la maduración pulmonar fetal, el SDR se ha vuelto un problema menos frecuente entre los HM1). En los HM1) controladas, la incidencia de SDR no es mayor que en la población general. La determinación de fosfatidilglicerol en líquido amniótico ha demostrado mayor sensibilidad que el estudio de la relación (24) Lecitina/Esfingomielina .

En la diabetes experimental la administración de estreptozotocina en ratas ha demostrado una disminución del espacio aereo, un incremento en el número de los alvéolos y un marcado efecto sobre el metabolismo del tejido conectivo pulmonar, además de una maduración pulmonar retrasada y una disminución del surfactante. Sin embargo, mientras los hijos de madre diabética son hiperinsulinémicos e hiperglicémicos, en los modelos animales hay hiperglicemia pero los niveles de insulina son normales. Así no es claro si la maduración retrasada del pulmón es debida a un incremento de la insulina o a una alta concentración de glucosa. La infusión de insulina en los fetos de los monos rhesus los lleva a la hiperinsulinemia, pero sin elevación de los niveles de glucosa, y no se ha encontrado evidencia de retardo de maduración pulmonar en tales animales. Por otro lado, la hiperinsulinemia con hipoglicemia en fetos de rata y cordero reduce la producción de surfactante. En cultivo de células pulmonares fetales la insulina no disminuye la síntesis de fósfatidilcolina, pero disminuye el efecto estimulatorio de los grupos corticoides tanto en la incorporación de la colina (a la fósfatidilcolina) como en la actividad de la colinofosfatocitidililtransferasa (25, 26 y 27).

El control intensivo de la diabetes de la gestante, el empleojuicioso de los estudios en líquido amniótico para evaluar la maduración pulmonar, la vigilancia preparto del perfil biofisico, y los intentos de evitar nacimientos prematuros o quirúrgicos innecesarios, no deben producir más de 5% de membrana hialina por deficiencia de sustancia tensioactiva y 5- 10% de casos adicionales de SRD tipo 11 de otro origen, como taquipnea transitoria, cariomiopatía hipertrófica, aspiración meconial y policitemia.

Las complicaciones metabólicas son frecuentes en los HMD, siendo la Hipoglicemia la más común y con mayor trascendencia por la posibilidad de secuelas neurológicas. El 30% de los RN del estudio la presentaron. Los niveles de glicemia que se consideran normales, son aquellos por encima de los cuales no debe ocurrir disfunción neurológica. Es recomendable mantener los niveles de glicemia sobre 40mg%. Se ha reportado hipoglicernia asintomática en 40-50% de hijos de madres diabéticas. Hay evidencia convincente del rol que juega la insulina en la síntesis renal normal de la vitamina D.La producción experimental de diabetes en ratas lleva a una variedad de anormalidades del metabolismo mineral que incluyen disminución de las concentraciones plasmáticas de la 1-25 (OH)2 D3, hipocalcemia, reducción en la concentración de la glucosa intestinal de la proteína ligadora de calcio vitamino-D-dependiente y disminución de la absorción duodenal de calcio. Otros estudios in vitro han mostrado que la insulina es requerida para la respuesta normal de la enzima 1-hidroxilasa a la paratohormona. Todo ello nos ayuda a comprender el mecanismo de las alteraciones en el metabolismo del calcio en los hijos de madres diabéticas. La incidencia de hipocalcemia (Ca sérico <7mg.dL) ocurre en 15-30% de los hijos de madres diabéticas, con pico de inicio a las 24 horas de vida. La etiología de la supresión de la función paratiroidea fetal se desconoce. La hipomagnesemia (Mg<1.6mg/dL), ocurre en el 30% de los hijos de madres diabéticas, probablemente relacionada también con la supresión de la función tiroidea.

La hiperbilirrubinemia, más frecuente en los macrosómicos es debida a prematuridad, policitemia, pérdidas excesivas de peso, tasas aumentadas de producción de bilirrubina con clearance disminuido, aumento de la eritropoiesis y catabolismo de núcleos HEM no provenientes de Hemoglobina.

En la placenta humana ocurre la hidrólisis de triglicéridos placentarios y la transferencia directa de ácidos grasos libres no esterificados al feto. Esto indica que la contribución materna al feto de lipoproteínas ricas en triglicéridos es de importancia menor como un recurso de ácidos grasos para el feto, pero se ha encontrado esta transferencia maternofetal incrementada en la diabetes y contribuye a la bien conocida acumulación de grasa en estos fetos.

Ya sea en ayuno o en condiciones diabéticas, los niveles plasmáticos de los cuerpos cetónicos están incrementados y pueden cruzar la barrera placentaria y ser usados como recurso energético y/o substrato lipogénico por el feto.

La hipercetonemia del periodo neonatal en el humano es un evento fisiológico, pero cualquier cambio en la concentración de los cuerpos cetónicos (aumento o disminución) indicaría un proceso patológico. El incremento de los cuerpos cetónicos podría ocurrir en la hiperinsulinemia.

La hiperinsulinemia en la madre diabética resulta en un incremento de la utilización de glucosa por parte del feto, un incremento de la captación de carbono por los tejidos sensibles a la insulina, así como macrosomía.

Los HMI) son a menudo hipoglicémicos, particularmente en las inadecuadamente controladas. Tienen marcada hiperinsulinemia y reducida hiperglucagonemia en el periodo postnatal inmediato, lo cual resulta en una reducida producción de glucosa hepática y de hipoglicemia. Además neonatos con deficiencia congénita de glucagon pancreático experimentan hipoglicemia neonatal severa, que debe ser corregida con glucagon exógeno. Se ha reportado a un recién nacido que presentaba hiperinsulinemia pero secreción normal de glucagon y donde la hipoglicemia se desarrolló secundariamente a una gluconeogénesis reducida de la alanina(28).

No se ha demostrado alteraciones de los glucocorticoides plasmáticos y de la hormona de crecimiento.

Se cree que el incremento de las demandas metabólicas del feto resultante de un mayor ingreso de glucos a aumenta las necesidades de oxígeno fetal e incrementa compensatoriamente la concentración de hemoglobina en el feto. El incremento de la masa de células rojas no se debe a los niveles maternos aumentados de hemoglobina glicosidada, la cual tiene alta afinidad por el oxígeno y es capaz de disminuir la transferencia de oxígeno al feto. Esta policitemia también puede llevar a la trombosis, sobre todo en las venas renales.

e) Complicaciones a corto y largo plazo

Las anormalidades características del embarazo de la diabética en los comienzos del embarazo pueden retrasar el crecimiento fetal y ocasionar malformaciones congénitas. En el segundo trimestre los mismos factores pueden afectar las neuronas cerebrales en desarrollo y más tarde alterar el crecimiento y proliferación de adipocitos, células musculares y pancreáticas. El hiperinsulinismo puede ocasionar hipoxemia crónica, retrasos en el desarrollo pulmonar, policitemia y otras complicaciones fetales y neonatales (5,6). Las complicaciones a largo plazo son trastornos del crecimiento ponderal, déficit neuropsíquico y una mayor tendencia a presentar diabetes sacarina. Al nacer 90% tienen peso por encima de 90 percentil y lo mantienen durante el primer año de vida. A los 5 años reaparece la tendencia excesiva de ganancia de peso y para el octavo año la mitad de los hijos de nuevamente supera el 90 percentil de peso. Esta obesidad de la niñez guarda relación con el peso de la mujer antes del embarazo y con los niveles de insulina en líquido amniótico.

Pedersen ha señalado complicaciones que denomina "signos de mal pronóstico", y otros investigadores propugnan el uso de la subclasificación de la diabetes gestacional con la finalidad de evaluar los riesgos perinatales y de la diabetes maternas post-parto (Cuadro 3 -A) (21-29).

En el estudio llevado a cabo en el HNERM en 1992, la población estudiada estuvo conformada casi en su totalidad por diabéticas Tipo II, en tratamiento con dieta e hipoglicemiantes orales antes del embarazo. El número total fue de 32, y el 20% eran diabéticas gestacionales. El 75% de los partos ocurrieron por Cesárea.

Se ha relacionado la cetonuria de la gestante con el bajo rendimiento intelectual (30). En fecha reciente se ha correlacionado los niveles de glucosa de la gestante en ayunas, los de glicohemoglobina e hidrocibutirato con conducta neonatal anormal y cuociente intelectual bajo a los 4 años de edad (31). Lamentablemente no se ha publicado ningún trabajo con información explícita del embarazo y nacimiento del hijo de madre diabética, utilizando un grupo control adecuado, muestra de tamaño adecuado y con test de amplio rango que evalúe la función neurológica, intelectual y conductual a la edad escolar, lo que impide concluir sobre las disfunciones existentes, sin negar el mayor riesgo existente

En el grupo de 32 madres y sus recién nacidos estudiados en el HERM, el 20% correspondió a diabetes gestacional. La complicación que se presentó con mayor frecuencia fue la Enf. hipertensiva del embarazo siguiéndole a continuación la Infección urinaria, tal como lo menciona Pedersen (21).

Se ha apreciado un mayor riesgo de complicaciones en hijos de madres diabéticas de Clases B, C y D, los que tienden a ser macrosómicos.

Las mujeres diabéticas con enfermedad renal, cardiaca, vascular o retiniana tienen problemas fetales muy serios.

Los niveles elevados de Hemoglobina Alc durante el primer trimestre se asocian con mayor incidencia de malformaciones congénitas.

La cetoacidosis en la diabética puede afectar la vida de la madre y del feto, es frecuente en estos casos el parto prematuro con el riesgo de membrana hialina y complicaciones metabólicas. Los agentes betasimpáticomiméticos usados para prevenir el parto prematuro pueden provocar hiperglicemia, hipoglicemia y acidosis materna.

El perfil pulmonar inmaduro, traducido por ausencia de fosfatidilglicerol en el líquido amniótico se relaciona con la presencia de membrana hialina(33).

Diagnóstico

Se deben seguir las características clínicas y criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus Gestacional según el National Diabetes Data Group de los Estados Unidos (ver pág. 1) (34). Sin embargo, a toda mujer gestante sana debería practicársele en el Control prenatal estudios de Hemoglobina glicosilada (Hb A1C), para descartar diabetes gestacional Teniendo el Perú en promedio un 35% de los nacimientos fuera de los sistemas de salud, y del 65% restante que nace dentro de los sistemas de salud dos tercios de ellos con pobre o ningún control prenatal, el dosaje de hemoglobina glicosidada hasta 60 días post-parto y de fructosamina hasta 20 días post-parto nos ayudaría en el diagnóstico postnatal para el descarte de diabetes gestacional.

Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de diabetes gestacional puede ser hecha en la primera mitad del embarazo en la población de alto riesgo, usando uno de los siguientes criterios de inclusión (37):

1. Historia familiar de diabetes en un pariente de 1er ó 2do grado.

2. Historia pasada de diabetes gestacional.

3. Parto previo de un neonato mayor de 4.1 kilos.

4. Peso materno mayor de 90 kilos alprimer trimestre de gestación.

5. Edad materna mayor o igual 28 años. 6. Muerte intrauterina inexplicable.

Las mujeres deberían ser clasificadas según la clasificación de White y también tener en cuenta los signos de mal pronóstico de Pedersen (Cuadros 1 y Cuadro 3-A). Las pacientes deberán ser seguidas por un equipo de neonatólogos, gineco-obstetras, endocrinólogos, nutricionistas y asistenta social. El internamiento de una gestante diabética se basa en diferentes factores: El control metabólico de la paciente, la habilidad del equipo de salud de estabilizar a la paciente en forma ambulatoria y el grado de motivación de la paciente.

Un ultrasonido basal deberá ser hecho para establecer la edad gestacional con seguimiento cada 8 semanas para monitorizar el crecimiento y desarrollo fetal. A las 16 semanas de gestación deberán dosarse las alta fetoproteínas séricas maternas para tamizar los defectos del tubo neural. La medición de hemoglobina glicosilada será al menos cada trimestre. La normalización de ésta se logrará la semana después de establecida la euglicemia ". Todas las pacientes tendrán evaluación cardiovascular y oftalmológica. El estado renal de la paciente se monitorizará mensualmente por medio de la depuración de creatinina y los niveles de nitrógeno ureico. El examen completo de orina se hará periódicamente durante todo el embarazo, ya que no es raro encontrar niveles de glucosa elevado como resultado de una cistitis asintomática.

El automonitoreo de la glucosa sanguínea materna es muy importante para el pronóstico de la gestación.

Para que sea usado eficazmente, la madre necesita saber:

1) Cómo usar adecuadamente el sistema de medición,
2) Cuáles son los rangos ideales de glicernia durante el embarazo,
3) Cuándo hacer el test.

En cuanto a los rangos ideales de glicemia tenemos:

• Antes del desayuno -> 60-90 rng/d1 (3.3 4.9 mmol/L)
• Antes del almuerzo y de la cena -> 60-105 mg/dl (3.3 5.8 mmol/L)
• 1 hora después de comidas -> 70-140 mg/dl (3.9 7.8 mmol/L)
• 2 horas después de comidas -> 60-120 mg/dl (3.3 6.7 mmol/L)
• 2 a.m.a 4 a.m. -> 60-120 rng/d1 (3.3 6.7 mmol/L)

En el hijo de madre diabética debe monitorizarse la glicemia a los 30', 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36 y 48 horas de edad. Las lecturas menores a 40 ó 45mg/dL con el Dextrostix deben verificarse con glicemia sérica.

Se deben evaluar el Ca y Mg sérico seriadamente durante las primeras 48 horas de vida. El hematocrito se evalúa al nacimiento, 4 y 24 horas de edad. Otros estudios de laboratorios y radiológicos se efectuarán de acuerdo a los hallazgos clínicos. Los electrocardiogramas y ecocardiogramas se deben efectuar cuando se sospechen cardiopatía hipertrófica o malformación cardiaca.

El retardo temprano en el crecimiento intrauterino (RCIU) de los HMD insulinodependientes ha sido relacionado con retardo en el desarrollo motor a los 4 años de edad, al compararse con HMD sin RCIU. Los niños fallaron en el desarrollo personal- desarrollo motor grueso, y particularmente en lenguaje y habla. Los estudios de seguimiento a los 5- años en infantes hipoglicémicos que han convulsionado reportan cuocientes intelectuales disminuidos en alrededor del 50% de ellos. El diagnóstico e inicio de la terapia tardíos, e inadecuado control de la hipoglicemia son más frecuentes en los pacientes que experimentaron convulsiones (45-46).

En la hipoglicemia asintomática el pronóstico dependerá de las anormalidades asociadas. El rol contributorio de la hipoglicemia asintomática pura (sin anormalidades asociadas) es desconocido (45).

Las consideraciones fisiopatológicas proporcionan la base de los tratamientos médicos prevalentes en los mejores centros médicos del mundo. El factor clave en la gestación es mantener la euglicemia durante el embarazo, estableciendo una adecuada insulinización de la madre por diferentes métodos o protocolos de administración de insulina (47). El trabajo en equipo de obstetras, endocrinólogos y neonatólogos, con el apoyo adecuado de laboratorio, forma parte de la doctrina que se lleva en nuestra Institución. No debe soslayarse los diagnósticos de Embarazo y Recién nacido de Alto riesgo, ni el inicio temprano de la monitorización de la glicemia, así como la instalación temprana de un endovenoso para aportar glucosa en las cantidades correctas (48) . Es conveniente en estos casos monitorizar glicemia, de presentarse valores bajos corregir inmediatamente este desorden con inyecciones en bolo de Dextrosa al 10% (2ml/kg) seguidos inmediatamente de una Solución de Dextrosa al 10% que aporte 8mg/kg/rnin. La alimentación tan temprana como a la hora de edad debe complementar este manejo. En hipocalcemia se debe administrar gluconato de Calcio al 10% e.v. razón de 200rng/kg. La hipomagnesemia se corrige administrando MgS04 al 50% a razón de 0,1-0,3ml/kgIM.

En el intraparto, la gestante que ha mantenido un buen control metabólico a través de todo el embarazo terminará este en forma espontánea y a término. El parto por cesárea será hecho sólo por indicación obstétrica. El manejo durante el parto requiere determinaciones horarias de la glicemia, las cuales deberán mantenerse entre 70 y 100 mg/dl. Ya sea el parto espontáneo o inducido, se necesita una línea endovenosa para la administración de insulina y otra para la administración de glucosa para compensar el gasto de energía durante el trabajo de parto. Sea cual sea el régimen de administración de glucosa e insulina durante el parto, es importante recordar que la infusión de insulina será hasta el alumbramiento (ya que al removerse la placenta, la mayor fuente de resistencia a la insulina se habrá removido), y que la madre reciba alimento de manera precoz. En casos en que se sospeche la posibilidad de Membrana Hialina se administrará surfactante exógeno y se utilizará la ventilación asistida. El manejo convencional del RN en las UCI debe ser el (49, 50) patrón que rija el manejo de estos pacientes (49, 50).

El manejo de la policitemia es con exanguíneo transfusión parcial.

La respuesta a un agregado oral de glucosa en los hijos de madre diabética resulta en un pico temprano de insulina plasmática en comparación con los neonatos normales (51). Durante las horas iniciales después de nacer, la respuesta a un bolo agudo endovenoso de glucosa del neonato de madre diabética en comparación con uno normal, es una rápida desaparición de la glucosa del plasma . En contraste, se nota el incremento en la concentración de glucosa plasmática cuando se administra glucosa en forma de infusión continua, aún a rangos normales que son de 4 a 6 mg/kg/min. Esto podría ser atribuido a un gasto de la glucosa hepática similar al de un infante normal.

Bibliografia

1. Duncan MJ: On puerperal diabetes. Transactions of the Obstetric Society ofLondon 1882; 24:256-285.

2. Joslin EP: Pregnancy and Diabetes mellitus. Boston Medical and Surgical Journal 1915; 23: 841-849.

3. Walker A: Diabetes and pregnancy. Proc. R. Soc. Med. 1928;21:337-383.

4. White P: Pregnancy complicating diabetes. Am. J. Med 1949;7:609-616

5. Langer 0. Tratarniento de la diabetes gestacional. Clin Perinatologia (ed. Espahol) 1993; 3: 603-617.

6. Gabbe S. Embarazo en la diabética. Clin. Perinatológica 1993,3:511-519.

7. Freinkel, Metzger y col., Gestational Diabetes Mellitus: Heterogeneity ofmaternal age. weight, insulin secretion, HLA antigens and Islet cell antibodies and the impact of matemal metabolism on pancreatic B-cell and somatic development in the offspring. Diabetes 1985; 34 : (Supp 2):1.

8. McEvoy, Franklin, Ginsberg: Gestational Diabetes Mellitus: Evidence for autoinmunity against the pancreatic beta cells. Diabetologia 1991; 34:507.

10.White P., Titus RS. Joslin EP: Prediction and prevention of late pregnancy accidents in diabetes. Am. J. Med. Sci 1939; 198:482-492.

11. Becerra JE Jhoury MJ., Cordero JF et al. Diabetes mellitus during pregnancy and the risk of specific birth defects: A population based case-control study. Pediatrics 1990; 85:1-9

12.Mills JL., et al: Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week. Implications for treatment. Diabetes 1979; 28:192.

13.Damm P., Mosted-Pedersen L. Significant decrease in congenital malformations in newborn infants of an unselected population of diabetic women. Am. J. Obstet Gynecol 1989; 161:1163-1167.

14.Fuhrmann, Reiher. Congenital anomalies: Etiology prevention and prenatal diagnosis. In: Jovanovic, Peterson, Furlumann: Diabetes in pregnancy, teratology toxicity and treatment. New York: Praeger, 1986: 51-71.

15.Reece EA., Hobbins JC. Diabetic embryopathy: Pathogenesis, perinatal diagnosis and prevention. Obstet Gynecol Surv 1986; 41:325-335.

16.PinterE,etal: Arachidonic acid prevents hyperglycenia associated yolk sac damage and embryopathy, Am.J.Obstet.Gynecol. 1986; 155::69 L.

17. Small, Cameron. Macrosomia in pregnancy complicated by insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Care. 1987; 10:594-9

18. Kalkhoff, R.: Impact of maternal fuels and Nutritional state on fetal growth. Diabetes. 1991;. 40, Suppl. 2. December

19.Spellacy WN., Miller S., Winegar A et al. M acrosomiamaternal characteristics. Obstet Gynecol 1985;66:158161.

20.Atzamora AM, Pastor AR, Oliveros M, Livia C. El recien nacido macros6mico. Ginecologia y Obstetricia 1986;30(2):24-29

21. Pedersen J and Molsted Pedersen L. Prognosis of the outcome ofpregnancies in diabetics. A new classification.

22. Parker CR et al. Endocrine maturation and lung function in premature neonates of women with diabetes. Am.J.ObstetGynecol 1989; 160:657-662.

23. Robert ME., Neff RK, Hubbel JP. Association between maternal diabetes and the RDS in the newborn. N Engl J Med 1976; 294:357-360.

24.Kjos SL., Walther FJ., Montoro M et al. Prevalence of etiology of RDS in infants of diabetic mothers: Predictive value of fetal lung maturation test. Am. J. Obstet.Gynecol 1990; 163:898-903.

25.Gross I et al: The influence of hormones on the biochemical development of fetal rat lung in organ culture. PediatrRes. 1980; 14:834.

26. Rooney SA et al: insulin antagonism of dexamethasoneinduced stimulation of cholinephosphate cyddylytansferase in fetal rat lung in organ culture. Lung. 1980; 158:151.

27. Swith BT et al: Insulin antagonism of cortisol action on lecithin synthesis by cultured fetal lung cells. J.Pediatr. 1975; 87:953.

28. Vidnes et al: Reduced gluconeogenesis due to hyperinsulinism: Hormonal and metabolic studies in an infant with hypoglycemia. PediatrRes. 1978; 12: 619.

29. Freinkel N. The Banting lecture 1980:017 Pregnancy and progeny. Diabetes 1980; 29:1023-1035. Acta Endocrinol 1965; 50:70-78.

30. Stehbens JA, Baker GL, Kitchell M. Outcome at ages 1,3 and 5 years of children born to diabetic women. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 408-413.

31. Silverman BL et al. Long-term prospective evaluation of offspring of diabetic mothers. Diabetes 1991; 40 (Suppl) 121-125.

32. Goldstein E, Porter B, Gatil A. Neurodevelopmental outcome of offspring of the diabetic mother: Need for further research. AJDC 199 1; 145:602-603.

33. Gomella T., Cunningham D. Neonatologia. Edit M6dica Panam.Bs Aires, 1990.

34. Scientific American Medicine: July 1997. Chapter 6.

35.Albert TJ, Landon MB, Wheeler JJ, Samuels P et al. Prenatal detection of fetal anomalies in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus. Am. J. Obstet Gynecol 1996; 174(5): 1424-1428.

36. Moses RG. ne recurrence rate of gestational diabetes in subsequent pregnancies. Diabetes Care 1996; 19(12): 1348-1350.

37.Super, Edelberg, Philipson, Hertz, and Kalhan.: Diagnosis of gestational diabetes in early pregnancy. Diabetes Care. 199 1; 14:4.

38. Skyler, 0 Sullivan. Diabetes and pregnancy. In Kholer P.O. ed. Clinical Endocrinology. New York: John Willey and sons. 1986:603-2 1.

39. Matheson, Efantis.: Diabetes and pregnancy: Need and Use ofIntensive therapy. The diabetes educator. Vol. 15,3. Pp. 242.

40. Koivisto M, Blanco Sequeiros M, and Krause U. Neonatal and asymptomatic hypoglicemia. A follow up study. Dev.Med. Vhild. Neurol. 1972; 14:603.

41. Pacora P., Recién nacido de madre diabética. Resultados de un tratamiento no intensivo. Diagnóstico 1992; 29:5862.

42. Laudon MB., Neonatal morbidity in pregnancy complicated by diabetes mellitus; Predictive value of matemal glycemic profiles. Am. J. Obstet Gynecol 1987; 156:1089-95

43. Pefialoza JB.,Venciendoelreto. Lima,1977.

44. Nufiez Olga., Comunicaci6n personal. Serv. EndocrinologiaHNERM.

45. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. W B Saunders Co, Phil 1987pp380-381.

46. Buchaman T., Unterman T., Metzger B. Tratarniento médico de la diabetes durante el embarazo. Clin. Perinatol (ed. espaftol) 1985;3:651-678.

47. Lilien LD, Pildes R. Treatment ofneonatal Hypoglicemia with minibolus and intravenous glucose infusion. J Pediatr 1980; 97:295.

48. Avery GB. Neonatology. JB Lippincott Co Phil. 198 1.

49. Stern L. Vert P. Neonatal Medicine. Masson Pub USA. New York 1987 pp 813-830.

50. Pildes, R.S. et al: Plasma insulin response during oral glucose tolerance tests in newborns of normal and gestational diabetes mothers. Pediatrics. 1969; 44:76.

51. LeDune MA: Insulin studies in temporay neonatal hyperglycemia. Arch.Dis.Child. 197 1; 16:392.

(*)Profesor Principal de Pediatría de la UNMSM - Lima.
(**)Endocrinóloga Hospital Nacional Edgardo Rebagliati - Lima - IPSS.
(***)Pediatra Hospital Nacional Edgardo Rebagliati - Lima - IPSS.