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Informe preliminar de la evaluación del programa de infeccion respiratoria aguda: ¿Debe incluir un programa de asma? Dres.
Jean-Pierre LLanos Ackert (*) ResumenPara evaluarla utilidad detener un protocolo para el manejo de la Patología Obstructiva Bronquial en pediatría dentro del Programa de Infección Respiratoria Aguda (IRA), se estudiaron las fichas de registro de pacientes con POB que acudieron a la Emergencia Pediátrica del Hospital Nacional Cayetano Heredia desde Junio de 1997 hasta Marzo de 1998 y que fueron tratados de acuerdo con el Consenso Nacional de Manejo de Asma en Pediatría, con agentes -agonistas en Micro Dosificador Inhalatorio (MDI) y esteroides sistémicos de manera escalonada a lo largo de tres horas. Se midió el porcentaje de pacientes que hubiesen cumplido los criterios de neumonía de acuerdo al Programa y el porcentaje de altas luego de un corto período de manejo según el Consenso Nacional. Se encontraron 2/9 (22%) pacientes menores de 2 meses, 172/292 (59%) entre 2 y 11 meses y 579/953 (61%) entre 1 a 4 años, que cumplían los criterios de diagnóstico de Neumonía o Neumonía Grave según el Programa IRA. De aquellos que hubieran sido diagnosticados de Neumonía (ninguno menor de 2 meses), fueron dados de alta con MDI y esteroides (sin antibióticos), el 86.6% y 91.1% respectivamente, mientras que de aquellos que hubieran sido diagnosticados de Neumonía Grave, fueron dados de alta el 100%, 86. 1 % y 86.3% respectivamente. Con el adiestramiento para reconocer las sibilancias y su manejo apropiado con MDI, se podría reducir la innecesaria referencia del paciente así como el uso de antibióticos. Se debería reconsiderar el esquema dado por el Programa de IRA para el manejo de las sibilancías, se sugiere incluir un protocolo similar al Consenso Nacional. Palabras Clave: Asma, síbilancias, Infección Respiratoria Aguda, niños.SummaryTo evaluate the utility of a standardized treatment for wheezing respiratory disease (WRD) in children and the Upper Respiratory Infection Program (URIP), we study the records of patients treated for WRD at pediatric emergency of Cayetano Heredia Hospital, from June 1997 to march 1998, treated with Beta agonists (in metered dose inhaler, MDI) and steroids. We looked for percentage of patients that will be classified as Pneumonia or Severe Pneumonia by URIP, We found 172/292 (59%) between 2 and 11 months, and 579/953 (6 1 %) between I and 4 years with Pneumonia or Severe Pneumonia (URIP). Of dose classified as pneumonia 86.6% and 9 1. 1 %, respectively, were discharged with Beta agonists in MDI and steroids. Of those classified as severe pneumonia 86.1 and 86.3%, respectively, were discharged without antibiotics. With the appropriate treatment for wheezing with beta agonists and steroids, we can have better results for the URIP, and this must be considered. Key words: Asthma, wheezing, Upper respiratory infection, and children. IntroducciónEl Programa de Infección Respiratoria Aguda (IRA) propuesto por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) pretende disminuir la alta tasa de mortalidad respiratoria existente en el continente latinoamericano. Las cifras publicadas por este organismo en 1994` revelan que el Perú se encuentra en un segundo lugar después de Haití con la mayor tasa de mortalidad en menores de 5 años porIRA (2573/100.000) y en tercer lugardespués de Haití y Bolivia, en la mortalidad en menores de 1 año por neumonía e influenza (125 1/100.000). Gracias a la creación de este programa se ha logrado una reducción del 35% de la tasa de mortalidad en el Perú siendo esta cifra uno de los mayores porcentajes de éxito registrado. Si bien estos logros son alentadores, aún es necesario evaluar algunos aspectos para lograr un mejor costo/beneficio del programa. En mención a esto, cada vez se registra un mayor uso innecesario de antibióticos con un incremento en la tasa de resistencia antibiótica en gérmenes comunes. Además se observa un manejo inadecuado de las enfermedades bronquiales obstructivas. Los criterios (de acuerdo al programa) por los cuales el personal de salud a nivel primario cataloga a un paciente en edad pediátrica de tener o no-neumonia, son la presencia de tos y taquipnea (asociado a tirajes en caso de neumonías graves)(2). Somos conscientes que muchas enfermedades respiratorias de carácter no infeccioso pueden debutar con este mismo cuadro, empleándose por lo tanto antibióticos y llegando a hospitalizaciones en forma innecesaria. Asimismo las recomendaciones terapéuticas en caso de obstrucción bronquial (catalogado por la presencia de sibilancias) no se rigen según las últimas recomendaciones para esta patología debido a la indicación de broncodilatadores orales. El Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB) y el Asma Bronquial se caracteriza por la presencia de sibilancias que pueden o no estar acompañadas, de taquipnea, tos y retracciones por los cual si nos regimos por las indicaciones antes mencionadas estaríamos sobrestimando la tasa real de neumonía en la comunidad, hecho que lamentablemente se observa en los establecimientos de salud a nivel primario y secundario en nuestro país, sobretodo en zonas alejadas de las capitales o centros hospitalarios. En el Servicio de Emergencia Pediátrica (SEP) del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) se viene realizando hace cinco años un manejo estandarizado de la Patología Obstructiva Bronquial (POB) según las recomendaciones dadas en el Consenso Nacional (3,4)publicado por el Colegio Médico del Perú. Gracias a este protocolo de manejo se ha logrado reducir notablemente las hospitalizaciones así como el uso innecesario de antibióticos. Si bien es importante la detección temprana de las infecciones respiratorias agudas, que ha permitido disminuir la tasa de mortalidad infantil, creemos que hoy en día es pertinente reevaluar estos criterios, en vista a que el personal médico con una capacitación adecuada debe poder reconocer la obstrucción bronquial y tratarla eficazmente incluso en los centros de atención primaria. El presente trabajo tiene como objetivo evaluar cuantos de los niños que son registrados como portadores de obstrucción bronquial y manejados con broncodilatadores y esteroides con una buena evolución clínica, en la Emergencia Pediatrica del Hospital Nacional Cayetano Heredia, hubieran sido catalogados como neumonía de acuerdo a los criterios del programa de control de infección respiratorias agudas , con lo cual hubiera tenido indicación de uso de antibióticos. Metodología Se analizó la base de datos obtenida a partir de las fichas de manejo de SOB y Asma en el SEP del HNCH desde el 22 de Junio de 1997 hasta el 22 de Marzo de 1998. La población a estudiar fueron todos los pacientes con sibilancias que acudieron el SEP del HNCH en el periodo de tiempo señalado. Se separó por grupo etareo según: Menor de 2 meses, 2 a 11 meses y 1 a 4 años. En cada uno de estos grupos se identificó a los pacientes con el diagnostico de Neumonía y Neumonía Grave según los criterios del Programa de IRA:
La presencia de tirajes se refiere a la presencia de retracciones subcostales según el programa IRA, no a las retracciones intercostales, supraclaviculares o supraesternales evaluadas también en el puntaje de asma. El seguimiento de los pacientes hospitalizados en el HNCH es dificil debido a un sistema de archivo manual de las historias clínicas; por ello se consideró para fines prácticos a todo paciente que no fue dado de alta luego de las 3 horas como hospitalizado y con probable diagnóstico de Neumonía, hecho que ciertamente aumentaría el número real de neumonías debido a que muchas de estas hospitalizaciones se deben a crisis asmáticas severas, crisis asmáticas de dificil manejo por presencia de atelectasias o neumonías virales, y causas ajenas a la enfermedad pulmonar que ameritan hospitalización. Existe incluso un buen número de pacientes que luego de 24 horas o menos de permanencia en observación y con manejo broncodilatador en Emergencia son dados de alta sin llegar a ser hospitalizados, estos datos no pueden ser hallados en la base de datos analizada. Los criterios de alta se aplican después de cada hora de manejo y están definidos por el puntaje de asma menor de 3 aplicando el puntaje de Bierman y Pierson modificado por Tal `. Aplicando estos criterios se procedió a calcular el número de pacientes con cada diagnóstico y la cantidad de pacientes dados de alta en cada hora para cada diagnóstico. El manejo de la POB estandarizado en el SEP del HNCH implica el uso de agentes B2 agonistas en MDI asociado al uso de corticoide en forma de Dexametasona o prednisona por vía parenteral u oral. En la primera hora se utiliza el MDI aplicando 2 inhalaciones cada 10 minutospor veces y además se aplica la dosis carga de corticoide. En la segunda y tercera hora las inhalaciones se distancian a 2 cada 20 minutos. En los pocos casos en que se utiliza nebulización esta se da por 10 minutos cada 20 minutos según el Consenso Nacional. ResultadosSe obtuvo un total de 2524 fichas de pacientes en edad pediátrica tratados según el protocolo de manejo para la POB. La tabla 1 muestra el total de pacientes por grupo etareo en estudio, el total que presentó sibilancias y el total de diagnósticos de Neumonía aplicando los criterios del Programa de IRA. Se encontró 9 pacientes que presentaron tos y sibilancias menores de 2 meses, 292 entre 2 y 11 meses y 953 entre 1 a 4 años.
La evolución clínica se presenta según grupos etáreos en la Tabla 2 para menores de 2 meses, de 2 a 11 meses y para 1 a 4 años. El número presentado en esta tabla para cada hora no corresponde a datos acumulativos. La mayoría de pacientes menores de 2 meses no presentó Neumonía (78%). Todos los pacientes con diagnostico de Neumonía Grave según el Programa de IRA fueron dados de alta dentro de las 3 horas de terapia. El 47% de los pacientes de 2 a 11 meses tuvo el diagnóstico de Neumonía Grave según el Programa IRA y 86. 1 % de ellos fueron dados de alta dentro de las 3 horas, así como el 88.6% de las Neumonías. Finalmente el 45.4% de lo! pacientes de 1 a 4 años recibiría el diagnostico de Neumonía Grave siendo el 86.3% de ellos dado de alta en las 3 horas, también fueron dados de alta el 9 1. 1 % de las neumonías. La mayoría de los pacientes de 2 meses a 4 años con posible diagnóstico de neumonía fueron dados de alta en la primera hora de tratamiento, mientras que las Neumonías Graves en la segunda hora.
Mas del 70% de las Neumonías y más del 50% de las Neumonías Graves fueron dadas de alta dentro de las dos primeras horas en los pacientes de 2 a 11 meses. En la población de 1 a 4 años este porcentaje fue mayor al 75% y 60% respectivamente. Del total de pacientes manejados como POB hubieran sido diagnosticados de neumonía o neumonía grave, de acuerdo a los criterios del Programa, el 22% de los menores de 2 meses, el 59% de aquellos entre 2 a 11 meses y el 6 1 % de aquellos de 1 a 4 años. Sin embargo de ellos se logró dar de alta antes de tres horas con manejo de broncodilatadores y esteroides al 100%, 86.5% y 87.6% respectivamente. Es importante señalar que no se establece un diagnóstico de certeza de no neumonía, pues es posible que algunos o muchos de los niños puedan tener neumonía viral, pero en donde el componente de obstrucción bronquial existe. El seguimiento clínico de mejoría es el que utilizo para establecer la buena evolución del paciente, y no se hizo un seguimiento luego del alta. DiscusiónEl objetivo de nuestro estudio fue demostrar la necesidad de reevaluar los criterios para el diagnóstico de Neumonía y Neumonía Grave propuestos por el Programa IRA- Si bien este ha logrado reducir la tasa de mortalidad infantil en Latinoamérica creemos que existe un uso desmesurado de antibióticos y hospitalizaciones. El Programa IRA menciona el uso de broncodilatadores de acción rápida como el Salbutamol nebulizado o Epinefrina subcutánea en casos de urgencia respiratoria o Salbutamol vía oral para los casos menos graves. La vía de administración nebulizada si bien tiene similar eficacia que la inhalatoria requiere del gasto agregado de oxígeno y equipo de nebulización en comparación con la simple aerocámara de fabricación cacera con desechos de insumos utilizados en los centros de salud. La vía de Administración oral de broncodilatadores requiere de dosis mas elevadas para lograr el mismo efecto broncodilatador que el inhalatorio` y por consiguiente provoca mayor efecto sistémico colateral. Con el esquema mostrado en esta experiencia hospitalaria se demuestra que un gran porcentaje de los niños (22% en menores de 2 meses, 50% en los de 2 a 11 meses y 61% en los de 1 a 4 años) que son portadores de un cuadro respiratorio con sibilancias y que hubieran sido catalogados como neumonía de acuerdo al programa, hubieran recibido solo antibióticos, sin embargo un gran porcentaje (100%, 86% y 87% respectivamente) de pacientes pudo ser dado de alta con 3 o menos horas de manejo con broncodilatadores, ahorrándose así el uso excesivo e inapropiado de antibióticos e incluso de hospitalización o referencia recomendado por el Programa IRA. De llegarse a aplicar este esquema de tratamiento en los centros periféricos con una realidad social, demográfica y climática similar a la nuestra, se podría con una hora de manejo adecuado para las sibilancias, reducir la innecesaria referencia del paciente en un 20% a 30% aproximadamente. En algunos centros rurales alejados de los grandes centros hospitalarios el lograr conseguir un medio de transporte adecuado puede tardar mas de una hora y el viaje en sí demorar mas de 2 ó 3 horas. Si se llegara a tratar a los pacientes con necesidad de referencia según el Programa IRA durante esta espera se podría reducir la referencia con dos horas de tratamiento en aproximadamente 50 a 60% de los casos. En caso de continuar el tratamiento durante el viaje se lograría una innecesaria hospitalización en aproximadamente el 85% de los casos. Lamentablemente en el presente estudio no se contó con suficientes pacientes menores de dos meses, por lo que nuestras conclusiones son extrapolables a los pacientes de 2 meses a 4 años de edad. Asimismo existió la limitante de cierto subregistro con respecto al destino final de los pacientes, por lo que se tuvo que definir los criterios de alta pudiendo no haber sido el caso para algunos pacientes, pero lo cual consideramos en menor proporción (menos del 2% para los casos si registrados). Como todo estudio retrospectivo existe siempre la limitación de la adecuada captación de datos, lo cual se trató de reducir eliminando las fichas que no daban adecuada información de los casos. A pesar de ello se logró reunir un buen número de datos sobretodo para los niños de 1 a 4 años. Queda como recomendación la realización de estudios posteriores de manera prospectiva y catalogando los destinos y diagnósticos finales de Los pacientes. En conclusión, los resultados aquí mostrados evidencian que un gran porcentaje de niños que se presentan a nuestro hospital con cuadro respiratorio asociado a sibilancias hubieran sido erróneamente manejados con antibióticos si se usara estrictamente el programa, pero con el uso de broncodilatadores inhalados se logra una rápida mejoría. Es posible que está experiencia se presente en otras zonas del país, lo cual debe conducir a una reflexión (mas que a una presentación epidemiológica) de las limitaciones del Programa IRA propuesto por la OPS para lograr así una mejor relación costo/beneficio del mismo y lograr de una manera más adecuada el estado de equilibrio de salud de nuestros niños. Estudios posteriores podrán confirmar nuestra experiencia en el manejo de la Patología Obstructiva Bronquial. BiblíografiaLOPS- Control de las infecciones respiratorias agudas. Julio 1997. 2.Atención del niño con infección respiratoria aguda. OPS Serie PALTEX. 1992. 3.Colegio Médico del Perú. Normas y Recomendaciones para el manejo de Asma en pediatría. Consenso Nacional. 1997. 4.Colegio Médico del Perú. Normas y Recomendaciones para el manejo del Síndrome de Obstrucción Bronquial. Consenso Nacional 1997. 5.Tal. A, Bavilski Ch, Yohal D, Bearman J, Gorodischer R, Moses Sh. Dexamethasone and Salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants. Pediatrics 1983;71(1):13-8. 6.Louridas G, Kakoura M, Galanis N, Patakas D, Kastritsi K, Bronchodilatory effect of inhaled versus oral Salbutamol in bronchial asthma. Respiration 1983;44(6):439-43.
(*)Grupo de Investigación
de Neumología Pedíátrica Universidad Peruana Cayetano Heredia. |
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