Actinomicosis torácica en niños. Reporte de dos casos

Dres. Juan Medina Flores(*), Edith Paz Carrillo(**) y Carlos Morales-Pa114n(***).

Se presenta dos casos de actinomicosis torácica en niños. Ambos casos procedían de Lima y eran de sexo masculino. Las manifestaciones clínicas fueron: tos, fiebre, hiporexia, pérdida ponderal, tumoración en pared torácica. En los diagnósticos iniciales, no se consideró la posibilidad de actinomicosis y se llegó al diagnóstico definitivo por medio de biopsia. Se debe considerar esta entidad ante la presencia de las manifestaciones clínicas señaladas y cuando los estudios para descartar TBC resultan reiteradamente negativos.

Two cases of thoracic actinomicosis in children are presented. Both cases came from Lima and they were of male sex. The clinical manifestations were: cough, fever, hiporexia, weight loss, tumor in thoracic wall. In the initial diagnoses it was not considered the actinomicosis possibility and we arrived to the definitive diagnosis by means of biopsies. It should be considered this entity in patients who present those clinical signs and when the studies to discard TBC are repeatedly negative.

Key words: thoracic, actinomycosis, children.

Introducción

La infección actinomicótica con compromiso de la pared torácica y pulmonar en niños es una entidad cuya frecuencia en nuestro país es desconocida.

La fuente de infección es casi siempre la flora endógena, debido a que las diferentes especies de Actinomicosis son parte de la flora normal de la cavidadbucal.

Puede afectar a niños sin trastornos de la inmunidad y en otros se comporta como una infección oportunista`.

Existen tres localizaciones importantes de infección actinomicótica, siendo el orden de frecuencia: cérvico facial, torácico y abdominal `.

Escolar de 12 años, varón, natural y procedente de Lima, ingresa al ISN el 25104194 con un T.E. de 45 días de evolución, caracterizado por tos, fiebre, dolor en tercio superior del hemitó rax izquierdo, hiporexia, expectoración hemoptoica, tumoración en la región axilar izquierda con signos de flogosis y dificultad para movilizar el miembro superior izquierdo, pérdida ponderal.

Acude a posta médica donde le realizan examen directo de esputo con resultados negativo para B.K., aproximadamente a los 30 días de enfermedad, la tos se vuelve productiva con expectoración hemoptoica, la tumoración se vuelve remitente y persiste la fiebre, acude nuevamente a posta médica donde indican otro examen directo de esputo el cual también resulta negativo y Rx con infonne de: "radio opacidad homogénea en lóbulo superior izquierdo", por el cual es derivado al lW

Imnunizaciones completas, eliminación de áscaris a los tres años, no T.B.C. En la familia, vecina de 11 años, companera de colegio, estuvo en tratamiento de T.B.C. Hace un año, desconoce si terminó o no.

Examen clínico

FC. 112 x´, FR: 22x´, T: 38oC, Peso: 29Kg, Talla: 133cm.
Palidez moderada, dientes mal estado de conservación, se evidencia dolor a la movilización activa del brazo izquierdo, a la palpación, tumoración eritematosa, redondeada, fluctuante en región infraclavicular izquierda que se extiende a la axila.

Matidez en tercio superior de H.L, soplo tubárico, pectoriloquia áfona y broncofonía en dicha zona. Soplo sistólico multifocal III/VI.

Exámenes Auxiliares:

Leucocitos 14,800, eosinófilos 1%, segmentados 78%, linfocitos 20%, monocitos 1%, Hcto. 24%, plaquetas 300,000, hipocromía ++, anisocitosis +, poiquilocitosis +, V.S. 70 mm./HW. Proteínas totales 7.16, albúmina 2.84, globulina 4.32, F.A. 36, T.G.P. 12, G-G. T 50, P.P.D. (-) BK en esputo (-), HIV(-).

Coloración de muestra de frotis de secreción del absceso: bacilos GRAM (+), aparentemente ramificados, sugestivos de actinomicosis. Informe de biopsia: "la muestra está constituida principalmente por hematíes y neutrófilos, inmerso entre ellos hay presencia de gránulos de actinomicosis". Informe de Rx. de tórax "velamiento del lóbulo superior del hemitorax izquierdo, en relación con proceso parenquimal y pequeña reacción de la pleura costal e intercostal del mismo lado. No parece existir compromiso de los arcos costales".

Evolución

El paciente permaneció hospitalizado 49 días, a las 3 horas de su hospitalización se procede a drenar el absceso obteniéndose "pus cremosos" aprox 200 CC, en los primeros 15 días se evidencia fiebre, dolor en zona de absceso y a la movilización del MSI, hemoptisis y signos clínicos de neumonía, SS III/VI. Al inicio el tratamiento fue irregular y recibió fenoximetilpenicilina V potásica y penicilina G. Sódica, luego penicilina procaínica en forma regular V500,000 U c/24 horas por 26 días y fenoximetilpenicilina V potásica 15 CC e/6h por 4 días.

Presentación del segundo caso

Escolar varón de 11ª natural y procedente del Callao, ingresa al ISN el 25/03/95 y sale el 10/05/95 con enfermedad de 8m. de evolución, caracterizado por SAT y dolor en región dorsal izquierdo, al tercer día

notan tumoración en dicha zona ± 5 cm. Diám., dolorosa a la palpación, atendido en el hospital, lo tratan como un absceso, drenan y administran tratamiento antibiótico mejorando aparentemente. Dos meses después presenta nuevamente SAT, hiporexia, es llevado al hospital. Rx pulmones: N.

Paciente presenta hiporexia y disminución de peso, aparecen nuevas turnoraciones en región dorsal que no remiten con tratamiento antibiótico. Es transferido al ISN donde le toman nueva Rx. pulmones.

Antecedentes

Nacido de parto múltiple, trillizos. Inmunizaciones completas. Bronquitis a repetición. Niega TBC y otras enfermedades. Padres y hermanos aparentemente sanos. Vivienda de material noble, con servicios.

Examen clínico

FC: 70x'FR: l8x'T: 38.5
Piel norrnal, TCSC escaso, no adenopatía, cuello N. Se aprecia lesiones tumorales en zona cervical post derecha, blanda, dolorosa a la palpación ± 3cur, otra en 1/3 inf. HTI de iguales características y de ± 5 cm. sin signos de flogosis y otros en zona lumbar derecha de iguales características. CV: N, NW-. disminución en 1/3 inf. HTD. Abdomen y neurológico norrnal.

Exámenes auxiliares

Leucocitos:19800 Basófilos:1% Eosinófilos:1% Abastonados:O% Segmentados: 73% Linfocitos 25% Hct: 28 VSG: 65.Orina N, HIV: (-), PPD (-) Glucosa 94, Urea:16,7, Creat: 0.60. Prot. Tot.: 8.28 Alb.:3.15 Glob. 5.14. ECO ABI) (21/3): hígado, bazo, riñón: N, Derrame en HTD. Cultivo de Absceso 28/3:(-) para gérmenes comunes y BK. Aglutinaciones 29/3 (-) tífico paratífico, brucella. Esputo seriado (-) para BK. Hemocultivo seriado (-) Urocultivo (-). Biopsia del 8/04: Actinomicosis.

Evolución

Del 25 al 28/03/95 Febril 30/03 Biopsia de absceso, se inicia tratamiento anti TBC. 3,4/04/95 Fiebre vespertina, sin variación. 5/04 Sub febril, se agrega pirazinamida al tratamiento. 10/04 Confirman actinomicosis, febrículas. 12/4 Se suspende Tto. anti TBC. Se inicia tratamiento con Pen. G. Sódica.

18/4 Lesiones en pared torácica en proceso de cicatrización. 25/4 al 04/05/95 evolución favorable 10/05/95 ALTA.

La actinomicosis es una enfermedad crónica granulomatosa y supurativa. Actinomicosis israelii es el agente patógeno más común del hombre, también se han señalado que A. naeslundii, A. meyeri, A. odontolyticus y Propionibacterium propionicus (Arachnia propioníca o Actinornyces propionicus) causan actinomicosis en el hombre. En raras ocasiones se ha notificado A. viscosus como causa de actinomicosis; sin embargo se ha establecido con mayor probabilidad su participación como agente contribuyente en la enfermedad periodontal.

Todas las especies son bacterias grampositivas, no ácidorresistentes, presentan ramificaciones, van de anaerobias a microaerófilas (3).

El reservorio natural de A. israelii y otros agentes es el hombre. En la cavidad normal de la boca, el microorganismo se desarrolla corno saprofito en la placa dentobacteríana y en las criptas amigdalinas, sin penetración manifiesta ni respuesta celular de tejidos adyacentes (4,5).

La infección es rara en infantes y niños, ocurre esporádicamente. Puede afectar a todas las razas, ambos sexos y personas de cualquier edad.

Las lesiones cérvicofaciales ocurren frecuentemente después de extracciones dentarias, trauma facial o están asociados a caries dental

La forma torácica es por lo general secundario a la aspiración de secreción orofaríngea en pacientes con pobre higiene oral (9), los dos casos presentaban caries dental, raramente ocurre después de una lesión esofágica secundaria, cirugía o trauma no

(10,11,12,13,14)

penetrante

En la infección abdominal el ciego y el apéndice son los sitios mas frecuentemente comprometidos y pueden simular una apendicitis. Además de las formas señaladas existen reportes de otomastoiditis (15) y actinomicosis retroperitoneal que pueda simular un pseudo tumor inflamatorio (16).

El periodo de incubación es variable y probablemente sean años, después de la colonización oral y días o meses después de un trauma (2).

Las manifestaciones clínicas están en relación a la forma de presentación, en la actinomicosis torácica puede presentarse como una neumonía, el cual puede ser complicado por el desarrollo de abscesos, empiema y raramente senos pleurodermales.

El compromiso de pared torácica se presentó en forma de abscesos con signos de flogosis en el primer caso y como un absceso frío el segundo. El diagnóstico inicial puede ser sugerido por la presencia de bacilos G+ rarnificados en la coloración de muestras de pus, en el primer caso se informó de la presencia de estos bacilos. Otro hallazgo importante son los "gránulos de azufre" en las secreciones o muestras de biopsia que fue informado en el primer caso corno "gránulos de actinomicosis" y en el segundo como "actinomicosis".

Para el aislamiento del microorganismo es importante la sospecha clínica a fin de coordinar con el servicio de microbiología el transporte y el cultivo en medios adecuados dado la condición de gérmenes anaerobios; el transporte inadecuado de las muestras podría explicar los cultivos negativos de las muestras de ambos pacientes.

En los estudios radiológicos pueden presentar imágenes que simulan un tumor, lesiones infiltrativas pulmonares,(II). Una reacción periostal ondulada en la parrilla, costal se dice que es altamente sugestivo de actinomicosis pulmonar (12). Los estudios tornográficos pueden ser de ayuda.

El tratamiento de un cuadro infeccioso resulta exitoso si se identifica al germen y se selecciona el medicamento adecuado.

La terapia inicial en un caso de actinomicosis, debería incluir Penicilina G. o ampicilina por 4 o 6 semanas y seguido por dosis altas de penicilina oral, amoxicilina, eritromicina, clindamicina, minociclina o tetraciclinas, por un periodo de 6 a 12 meses. La, minociclina y tetraciclinas no son recomendados para niños menores de 8 años. El drenaje quirúrgico de las lesiones es necesario (7).

Este esquema de tratamiento puede prolongarse hasta 2 años en los pacientes inmunodeprimidos (9) o limitarse en algunos casos a solo 3 meses (12).

FIGURA 1

Gránulo Actinomínico PAS positivo; rodeado de exudado inflamatorio agudo. 20x

Los exámenes directos y cultivo para BK negativos y el reporte de bacilos G+ permitieron sospechar Actinomicosis en el primer caso e iniciar el tratamiento con penicilina G sódica, el cual fue irregular por carecer de medios económicos, siendo finalmente tratado con P. Procaínica 1500.000'u/día x 26 días y fenoximetilpenicilina Y potásico por 4 días, durante este lapso, la evolución clínica y radiológico fue favorable, salió de alta después de 45 días y tuvo dos controles a los 30 y 45 días no presentando ninguna manifestación de compromiso pulmonar o pared torácica.

En el segundo caso la sospecha clínica de un "absceso frío" fue seguida de un tratamiento antituberculoso por 10 días, el reporte de la biopsia obligó el cambio dc1 tratamiento en P.G x 25 días y fenoximetilpenicilina V. potásico por 4 días, salió de alta, despúes de 46 días, con indicaciones de continuar P. oral hasta completar un mínimo de 3 meses, tuvo un control a los 15 días sin evidencias de recurrencia de lesiones a nivel torácico. La respuesta satisfactoria a la terapéutica confirma la referencia bibliográfica con relación al tratamiento, además de evidenciar una buena respuesta a otro tipo de penicilina como la P. procaínica utilizada. en el primer caso. Es también rescatable que el tiempo promedio de tratamiento para ambos casos fue aproximadamente de 30 días.

Bibliografía

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(*)Pediatra ISN, docente UNMSM. (**) Anátomo Patóloga ISN, docente UNM5M. (***)Pediátra ISN.