Hepatitis aguda por virus B

Dr. Gustavo Farfán Flores (*)

El virus de la Hepatitis B, pertenece a la familia de los hepadna-virus, con ADN, fundamentalmente hepatotropos (1). El virus (42 nin de diámetro) esta constituido por una parte central (27 nin) mueleocapsula o core, que tiene el genoma de ADN y las enzimas ADN polimeraza y proteincinasa, y una cubierta esférica de 7 nin de espesor, constituida por proteínas, lípidos y carbohidratos (HBsAg:antigeno de superficie). El HBsAg tiene heterogeneidad antigénica, y presenta un determinante antigénico común: a; y otros subdeterminantes denominados: d-y y w-r, la combinación de los cuales configura la existencia de 4 subtipos (adw, adr, ayw, ayr) con distribución geográfica diferente, lo cual determinándolos, serán útiles en estudios epidemiológicos (2). El gen C, codifica la proteína o antígeno core (HBcAg); mientras en la región pre-C, codifica polipéptido que origina el antígeno e (HBeAg), secretado de manera soluble al suero. La replicación del virus de la Hepatitis B (VHB), es fundamentalmente en el hígado, donde se produce lesión celular mediada por inmunorespuesta del huésped, y se ha determinado, por estudios su ADN en otros órganos, sin estar definido el significado de esta reclinación extrahepática (3) .

Considerando los riesgos de enfennedades crónicas hepática (hepatitis crónica/cirrosis hepática/carcinoma hepático), que lleguen a generar el VHB, es que se mantienen estudios epiderniológicos y programas de detección de esta infección, en poblaciones mundiales. La transmisión del VHB, es por diversas vías:

(a) Parenteral: Por transfusiones de sangre, que ha disminuido por los controles adecuados a los dadores de sangre; pero es alta la incidencia en hemodialisados y hemofilicos multitransflindidos`. En personal sanitario, por inoculación accidental y de acuerdo al tipo de trabajo, es importante, mas aún si el portador tiene HBeAg+, es mas frecuente esta transmisión, En los drogadictos endovenosos es de riesgo, aunque en drogadictos no-endovenosos se ha detectado en el Perú, en importante prevalencia (4) ' por factores de promiscuidad sexual. Por vía parenteral, también esta considerada la acupuntura, tatuajes, perforaciones de lóbulos de orejas, uso de instrumentos quirúrgicos ú odontológicos no desechables o mal esterilizados (2) .

(b) Sexual: En homosexuales se ha detectado HBsAg (2.510%), y en relación también con otras enfermedades de transmisión sexual. También en prostitutas y heterosexuales existen cifras importantes de esta infección. Y existe riesgos también en cónyuges de pacientes con infección aguda o crónica por el VHB, habiéndose detectado entre un 25% a 40% de positividad de marcadores serologicos (2,5,6) .

(c) Vertical: Es la transmisión matemo-fetal, y es mayor en la etapa perinatal y sobretodo al momento del parto; cuando la madre estando en el 3er. trimestre del embarazo, cursa con una Hepatitis Aguda por el VHB, o es portadora crónica (HBsAg+). Y es mayor, si esta en etapa de replicación viral (HBeAg+) (riesgo de contagio: 70%-90%) y es menor si tiene el Anti-H BeAg+ (15%). El HBsAg puede estar en la leche materna, pero no es riesgo adicional para el niño; y el contagio es mas si hay grietas en el pezón y el lactante tiene erosiones en mucosa oral (7)

(d) La transmisión horizontal: En ausencia de transmisión parenteral, sexual o perinatal, es en zonas de alta prevalencia; como las regiones tropicales. El contacto inaparente con sangre, por uso de materiales de asco, y la saliva, como factores de transmisión son propuestos, pero siguen en investigación. El contagio por picaduras de insectos, podría ser importante en ciertas zonas endémicas, aunque no esta todo bien confirmado (2) .

Las patrones de prevalencia de la Hepatitis B, a nivel mundial, son conocidos, y solo considerando la prevalencia del HBsAg, están catalogados de baja, intennedia y alta; con las distribuciones por países que han variado en ciertas regiones y donde se considera a las zonas de la cuenca del Amazonas entre intermedia y alta prevalencia (8), como se señala en el siguiente cuadro:

En el Perú, la distribución de esta prevalencia del HBsAg, es variable, de acuerdo a cada región, y determinadas zonas de cada una de ellas, que muestran entre alta e intermedias prevalencias en la región de la Selva; igualmente en la Sierra entre intermedia y alta. Y en la Costa entre baja e intermedia. Estas variaciones son significativas como por ejemplo, en el Cuzco, con intennedia (5.7%) en su ciudad capital, siendo alta (17%) en La Convención, que es zona limitante con zona de selva. Lo mismo es en la Costa, que es similar al fenómeno de otros países latinoamericanos, donde la migración entre diferentes zonas ha causado también la distribución variante de la prevalencia de la infección por el VHB. Diversos estudios se han realizado en el Perú, dada la trascendencia de esta Hepatitis B, y a continuación se señala esta prevalencia por regiones y departamentos y/o provincias, en la población general, y donantes de sangre:

Con otros marcadores, como el Anti-HBc y el Anti-HBs, pueden ampliar la información epidemiológica, como se ha podido observar en estudios realizados en los llamados grupos de riesgo de la infección por el VHB, en el Perú, como se señala en el esquema de la Cuadro 3.

Estos estudios son importantes también, por demostrar la prevalencia de la Hepatitis B, en estos grupos y los riesgos para desarrollar enfermedad hepática crónica y ser a la vez, transmisores; y por ello es una información guía para las medidas de prevención de esta infección.

Clínica

Las manifestaciones clínicas de la Hepatitis Aguda por VHB, está en relación al período de incubación que puede ser de 45 a 120 días. Los síntomas comienzan de manera más insidiosa que la hepatitis A. Los síntomas se incrementan con la edad. Se puede presentar con manifestaciones extrahepáticas, aparentemente por depósito en diferentes tejidos de inmunocomplejos circulantes de los que forman parte el HBsAg, y es exclusivo de esta Hepatitis, y se ha visto en el 15%-20% de casos (9). Destacan cuadros de fiebre, eritema cutáneo y poliartritis; que se ve en el período prodrómico, pero en algunos casos persiste por más tiempo. En otros casos se presenta la poliarteritis nudosa, glomerulonefritis membranosa, 1 crioglubulinemia mixta y acrodermatitis papular infantil. Puede evolucionar a la Hepatitis fulminante, y es la causa del 40%-70% en diversos estudios, pero en gran proporción de casos se asocia a la co-infección por el virus delta (VHD). Una variante del VHB, denominada pre-core, no llega a producir ni secretar el HBeAg, y está implicada en el desarrollo de Hepatitis fulminante ('0). En los adultos , la infección se autolimita y se normalizan las transaminasas, y se negativiza el HBsAg antes de los 6 meses, pero en 5% -10% evolucionan a la cronicidad. Pero en los casos de portadores crónicos del HBsAg ocurre en el 70% -90% de los casos cuando la infección tiene lugar en el primer año de vida o más aún en el período neonatal, con una frecuencia del 10% -70% entre 1 a 7 años de edad(11). Además de la población infantil, la cronicidad es frecuente en varones y pacientes inmunodeprimidos.

El diagnóstico de la Hepatitis Aguda por VHB, se realiza elínicamente, con los criterios del aumento de transaminasas mayor de 500 U/l, y mediante los marcadores serológicos. Los antígenos del VHB inducen anticuerpos específicos, de acuerdo a 1 la fase de infección y respuesta de la interaccion virus-huésped. El HBsAg es detectable en suero 2-6 semanas antes de inicio de síntomas y su elevación máxima es coincidente con el inicio de elevación de transaminasas, negativizándose normalmente a 6 semanas, y siempre dentro de 6 meses en casos de evolución favorable (Figura 1). El HBeAg, aparece poco después del HBsAg y es indicador de replicación viral activa y desaparece dentro de los 3 meses siguientes al inicio de síntomas, en casos favorables en evolución. Con el uso de métodos de mayor sensibilidad con la reacción de polimerasa en cadena (RPC ó PCR), el ADN del VHB se detecta en el suero en el 75% de casos en el período presintomático y en el 100% en el sintomático, con HBeAg+; y es importante saber que el 36% de sintomáticos HBeAg negativo son DNA+, y en el período de convalecencia se puede detectar en el suero en 23% de casos(11). Los primeros marcadores producidos por el huésped son los Anti-HBc de tipo IgM, detectables al inicio clínico de la enfermedad, poco después del HBsAg+. Luego se presenta el Anti-HBc principalmente IgG, que es positivo por años. En la parte inicial de convalecencia es negativo el HBeAg antes del HBsAg-, y aparece de Anti-HBe, que indica disminución de la replicación viral y es comienzo de resolución de la enfermedad, y sigue por meses o varios años. La resolución de la infección por el VHB, es la negatividad del HBsAg y luego de varias semanas después, el Anti-HBs confirma la inmunidad permanente.

En la determinación de la Hepatitis Viral aguda por VHB, se aplican los marcadores: HBsAg, Anti-HBc, IgM; y también el DNA-VHB; complementados con el descarte de la hepatitis A (Anti-VHA, IgM). En el cuadro siguiente se describen los marcadores y la interpretación de sus resultados:

CUADRO 4

DIAGNOSTICO SEROLOGICO de HEPATITIS B AGUDA

FIGURA 1

MARCADORES EROLOGICOS en HEPATITIS AGUDA B de EVOLUCION FAVORABLE

La prevención de la infección por el VHB, está relacionada a las pautas siguientes:

(a) Medidas generales: La detección del VHB en donantes de sangre es eficaz para prevenir las hepatitis posttransfusionales. Es importante en hemofilicos, el uso de factores de coagulación tratados con calor u obtenidos por recombinación genética, y debe separarse a los pacientes HBsAg+ en las unidades de hemodiálisis; lo cual ha ido reduciendo la infección por el VHB en estos grupos de riesgo. La esterilización adecuada de material quirúrgico y el uso de material descartable, disminuye el riesgo de infección entre pacientes y de pacientes a personal de salud, con

cuidados de manipulación de sangre; y no es necesario aislar al paciente o apartar del puesto de trabajo a los HBsA+. También es prevención el uso de guantes al realizar procedimientos, y empleo de preservativos,

(b) Inmunoprofilaxis pasiva: La inmunoglobulina específica contra el VHB (IGHB) es eficaz para prevenir 75% de casos de exposición aguda (inoculación accidental, exposición sexual y neonatal). La dosis es de 0.06ml/kg. de peso, intramuscular; lo más pronto, antes de las primeras 24 horas transexposición, asociada a la vacunación (inmunoprofilaxis mixta); y luego es necesario una segunda dosis un mes después. (Figura 2).

FIGURA 2

HEPATITIS VIRAL B: PROFILAXIS

(c) Ininunoprofilaxis activa: Se usó vacuna preparada a partir del plasma de portadores del HBsAg; y posteriormente se elaboró la vacuna recombinante de buena efectividad. Esta vacuna se usa en dosis mensuales, como en el ler. mes, y luego al mes siguiente y después al 6to. mes (0- 1 -6); y si se requiere inmunidad más rápida se aplica en el esquema: 0- 1 -2 (meses), y una 4ta. a los 12 meses (0- 1 -2-12). En inmunodeprimidos 4 dosis (0- 1-2-6). La dosis es de acuerdo a la edad y estado inmunitario (2,12). En niños la mitad de la dosis del adulto; en hemodializados e inmunodeprimidos, doble dosis. Y se inyecta vía intramuscular en el deltoides en los adultos y en el muslo en niños.

En la Figura 3, se incluyen los esquemas para esta vacunación.

Es importante el control inmunitario post-vacuna, cuantificando el Anti-BHs, a 1-3 meses luego de la última dosis. 10mU/ml de Anti-HBs, es el nivel mínimo de protección. Si la respuesta es baja (10-100 Mu/ml, debe aplicarse dosis de recuerdo al 6to. mes o 1 año después. Adultos y niños inmunocompetentes no necesitan vacunas de recuerdo años después.

Las vacunaciones se realizan por acuerdos mundiales, en zonas de alta prevalencia, de manera masiva, en los niños al nacer.

FIGURA 3

HEPATITIS VIRAL B: PROFILAXIS

Programa que se está aplicando en el Perú. Y también se recomienda en poblaciones o grupos de riesgo, como es el personal sanitario, paciátes hemodializados, hernofilicos, contactos domésticos de HBsAg y recién nacidos de madres portadoras (gestantes HBsAg+).

Existen ciertas limitaciones en la efectividad de esta vacuna, como es la obesidad, desnutridos, intriunodeprimidos y exceso de fumadores de tabaco. Lo importante es el control, postvacuna para determinar la efectividad, el uso de vacunas de refuerzo y mantener los cuidados generales para evitar esta infección.

Bibliografía

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2. J. Primo y J.V. Sarri6n: Hepatitis viricas agudas. En Gastroenterologia y Hepatologia, J. Berenguer; Mosby/Doyma Libros. Espaila, 1995; p. 643-661.

6. Piot P. Goilav C. Kegels E. Hepatitis B: Transmission by sexual contact and neddle sharing. Vaccine 1990; 8 (supl): S3 7S40.

8. Norah A. Terrault, Teresa L. Wright. Viral Hepatitis A through G. Gastrointestinal and Liver Disease, Sleisenger & Fordtran's; W.B. Saunders Company U.S.A., 1998; 1123-1170.

9. Hollinger FB, Hepatitis B virus. In: Hollinger FB, Robinson

WS, Purcell RH, eds. Viral hepatitis. Biological and clinical features, especific diagnosis and prophylaxis. Nueva York, Raven Press 199 1; 73 -138.

10. Ehata T, Omata M, Chuang WL et al. Mutations in core nucleotide sequence of hepatitis B virus correlate with fulminant and severe hepatitis. J. Clin Invest 1993; 91:1. 2061.213.

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12. Zuckerman AJ. himunization against hepatitis B. Br Med Bull 1990; 46:383-398.

13. Sjogren MH. Diagnóstico serológico de hepatitis viral. En Clínicas Médicas de Norteamérica, Tratamiento de la hepatopatia cr6nica; Paul Martin MD y Lawrence S. Friedman MD; Ed. McGraw-Hill Inc., M6xico, 1996; 5:885-910.

(*) Profesor Principal, Universidad Peruana Cayetano Heredia.