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Evaluación
de los tumores pituitarios en el Hospital Nacional del Sur Arequipa, EsSalud
(ex IPSS) Dres. César Delgado
Butrón (*)
Resumen Los adenomas pituitarios representan 10 al 15% de las neoplaslas intracraneales, y los prolactinomas son los más comunes de los tumores pituitarios secretores. Las características clínicas, niveles de prolactina y el estudio de la fosa pituitaria por medio de TC, fueron evaluados en 101 pacientes (91 mujeres y 10 hombres), portadores de adenomas secretores de prolactina, antes y después de tratamiento con bromocriptina y/o hipofisectomía, quienes acudieron a los servicios de Endocrinología y/o Neurocirugía entre Setiembre de 1992 y Junio de 1997. El nivel promedio de prolactina antes del tratamiento fue de 106,9 ng/mi, el cual descendió hasta 20,0 nglml después de tratamiento médico con bromocriptina por un tiempo promedio de 23,6 meses. Cefalea, galactorrea, alteraciones en el ciclo menstrual, alteraciones en el campo visual, infertilidad y disminución de la líbido estuvieron presentes en 80,2%; 71,3%; 51,6%; 23,8%; 7,9% y 6,9%; respectivamente. El estudio tomográfico reveló 63 microadenomas y 37 macroadenomas, cifras que disminuyeron después de¡ uso de bromocriptina, a 26 y 24, respectivamente. Aproximadamente 69% de los pacientes respondieron a la bromocriptina en términos de disminución de los niveles de prolactina a su valor normal, disminución del tamaño tumoral, cese de la galactorrea y retorno de la menstruación, en 21% no hubo cambio y en 9% los prolactinomas crecieron a pesar de la disminución en los niveles de prolactina. SummaryPituitary adenomas represent 10 to 15% of intracranial tumors, and prolactinomas are the most common type of secretory pituitary adenomas. The clinical features, PRL levels, CT scanning of the pituitary fossa were tested in 101 patiens (91 women and 10 men), who had prolactin-secreting adenomas, before and after treatment with bromocriptine and/or hypophysectomy, that attended the Endocrinology and/or Neurosurgery services from September 1992 to June 1997. Petreatment prolactin levels were 106,9 ng/ml (mean) and decreased to 20,0 ng/ml after an average of 23,6 months of medical therapy with bromocriptine. Headache, galactorrhea, disorders of menstrual cycle, disturbances of the visual field, infertility and decreased libido were present in 80,2%; 71,3%; 51,6%; 2398%; 7,9% and 6,9%; respectively. CT detected 63 microadenomas and 37 macroadenomas, these figures improved after using bromocriptine to 26 and 24, respectively. Approximately 69% of patients responded to bromocriptine in terms of a lowering of serum PRIL to normal, tumor shrinkage, cessation of galactorrhea and return of menses, in 21% ther was no change and the 9% prolactinomas continued to enlarge despite a fall, in some, of the serum PRL concentration. El aislamiento de la prolactina humana como hormona independiente de la adenohipófisis y, luego, el desarrollo de un radioinmunoanálisis s9psible y específico para la prolactina sérica por Henry Friesen('), permitieron, de una parte, despejar completamente la concepción dudosa que hasta entonces, se tenía sobre la hormona de crecimiento y prolactina como supuestas integrantes de una sola molécula, y, por otra parte, medir el nivel plasmático de prolactina, con lo que se pudo conocer mejor los mecanismos fisiológicos de la hormona y la fisiopatología de los desordenes asociados con la hiperprolactinemia. Afortunadamente a partir de 1992, nuestro hospital dispuso de un tomógrafo de tercera generación y también, de técnicas de radioinmunoanálisis que, obviamente, han contribuido a una evaluación diagnóstica más precisa y a un tratamiento temprano de la patología pituitaria- hipotalámica. El síndrome hiperprolactinémico es un desorden hormonal muy frecuente y ocasionado por diversas causas, entre ellas, los trastornos hipotalámicos hipofisarios. La hiperprolactinemia, a su vez, se asocia generalmente con galactorrea y amenorrea, lo que indujo en el pasado a que se aplicaran variados epónimos, como lo síndromes de Forbes Albright, Argoriz-del Castillo, Chiari Frommel. En la actualidad, se acepta que el exceso de secreción de prolactina por trastornos del eje hipotálamo hipofisario son consecuencia de un proceso orgánico o de un disturbio funcional. En nuestro medio, se ha estudiado el comportamiento de la prolactina en relación a la altura y el rol que cumple en el fisiologismo del tracto reproductor masculino(2-7) así como diversos aspectos clínicos de la hiPqprolactinemia y su asociación con otros desórdenes patológicos(8-10). En este trabajo reportaremos lo concerniente a los prolactinomas y en posteriores publicaciones nos ocuparemos de los otros adenomas funcionantes y no funcionantes. Material y MétodosMediante ficha clínica evaluamos a 101 pacientes que consecutivamente concurrieron al servicio de Endocrinología y/o Neurocirugía, del Hospital Nacional del Sur EsSalud (Ex IPSS) Arequipa, entre setiembre de 1992 y junio 1997, en donde fueron diagnosticados de ser portadores de prolactinomas. Se evalúo los datos de filiación más importantes, los antecedentes familiares y personales relacionados con, el diagnóstico principal, los síntomas y signos clínicos registrados, los niveles de prolactina sérica antes y después del tratamiento (V.N.: 1,9-2 1,0 ng/ml). La descripción de Tomografia Computada (TC), realizada en cada unos de los pacientes al inicio y posteriormente cada año, en la mayoría de los pacientes, fue dirigida a la demostración del tumor pituitario y lo concerniente al tamaño, así como los caracteres morfológicos más importantes del mismo y de la silla turca. El tipo de tratamiento, la dosis y duración mientras requirió terapia farinacológica y la respuesta del paciente a la droga se valoró como favorable, desfavorable o sin variación; esta valoración se basó en la ocurrencia o no de cambio tanto de los niveles de prolactina y/o en la reducción del tamaño turnoral. Resultados En la tabla 1 aparece lo referente a la distribución de los prolactinomas por edad y género.
Del grupo de pacientes estudiados, 91(90.1%) pertenecieron al género femenino y 10 (9.9%) al masculino, con una relación 9:1 entre mujeres y varones. La edad promedio fue de 34.2 años, y con un rango que abarcó desde los 15 a los 72 años. Entre las características clínicas más importantes (Fig. 1), se constató que un alto porcentaje de pacientes (80.2%) se quejaron de cefalea. La galactorrea se presentó en 70 mujeres (76,9%) y sólo en 2 varones (20%). Respecto a las alteraciones menstruales: 36 (39.6%) refirieron amenorrea, 9 (9.9%) oligomenorrea y 2 (2.2%) hipermenorrea. Una paciente de 15 años, presumiblemente cursaba con amenorrea primaria asociada a pubertad tardía; las restantes, incluidas las mujeres mayores de 45 años se evaluaron como normales. La disminución de la libido e infertilidad se registró en menos del 8% de los pacientes. Las alteraciones visuales, referidas corno limitación o dificultad de la visión periférica, se presentaron en 24 (23,8%) de los casos.
Unicamente en 5 (5%) y en 2 (2%) pacientes, todas mujeres, se observó melanosis facial y mastodinea, respectivamente. Hirsutismo se encontró en 3 (3%). La evaluación de TC de hipófisis enlOO casos arrojó tumoración y en uno fue sugestivo aunque no hubo evidencia de tumor; sin embargo, esta paciente incluida en el grupo, por su hiperprolactinemia y galactorrea, mostró un imagen turnoral pituitaria inequívoca en el control posterior de TC. De los 101 adenomas, 63 (62,4%) fueron microadenomas y 37 (36.6%) macroadenomas (Fig. 2a). El tamaño turnoral, compromiso del piso sellar, densidad, captación de la sustancia de contraste aparecen también en la fig. 2a. El control de TC de hipófisis se hizo en 62 pacientes, después de un tiempo variable, cuyo promedio fue de 2 años. La falta de control tomográfico en el resto de pacientes obedece, en algunos, a que su tratamiento fue menor de 1 año -tiempo mínimo para efectuar control tomográfico en nuestro medio- y, en otros, a que se perdió su seguimiento. De los 62 pacientes, en 12 (19.4%) se informó como hipófisis normal y ausencia en cualquier sospecha de imagen tumoral, 26 (41.9%) correspondieron a microadenomas y los otros 24 (38.7%) a maeroadenomas (Fig.2b). La prolactinemia -obtenida como "pool" de 3 muestras con intervalos de 30 minutos- en el momento del diagnóstico, fue en promedio de 106.9ng/ml (Tabla 2) con un rango entre 35 y 365 ng/dl. El control del nivel de prolactina sérica durante el tratamiento con drogas dopaminérgicas, llevado a cabo en 75 pacientes, arrojó una media de 20.0 rig/nil (Tabla 2) con un rango entreOy78ng/ml.
La prolactinemia mayor de 100 ng/ml, antes del tratamiento, se encontró en 31 pacientes y, después del tratamiento, sólo en 3. El tratamiento quirúrgico, consistente en hipofisectomía, se practicó en 17 pacientes, en nuestro hospital y en otros centros asistenciales de Lima; mientras que el tratamiento farmacológico, a base de agentes dopaminérgicos, lo llevaron 93 pacientes. El fárinaco derivado de la ergotamina, bromocriptina, se empleó en todos los casos, a la dosis promedio de 7,35 mg/día, cuyos márgenes oscilaron entre 2,5 ing a 20 nig por día. En dos pacientes que venían recibiendo bromocriptina 20 mg/día, se cambió transitoriamente por quinagolida a la dosis de 150 ug/día, sin conseguir normalizar la hiperprolactinemia por lo que se retornó al uso de bromocriptina.
Ultimamente, en las pacientes que no toleraron la medicación por los efectos adversos, especialmente digestivos, se recomendó la administración por vía vaginal, con buenos resultados. En 93 pacientes, en quienes se registró el tiempo de duración del tratamiento, encontramos que la media de éste fue de 23,6 meses y osciló entre 3 y 120 meses. Para considerar la evolución de los prolactinomas en respuesta al tratamiento con las drogas dopaminérgicas, se tuvo en cuenta la disminución de los niveles séricos de prolactina y/o la reducción del tamaño tumoral, en el último control. Sé obtuvo que la evolución fue favorable en 52 (69,3%), sin modificaciones en 16 (21,3%) y desfavorable en 7(9,3%) de 75 pacientes controlados (Fig.3). DiscusiónDefinitivamente la patología tumoral es, después de los fármacos, la principal causa de hiperprolactinemia y el prolactinoma es la neoplasia más prevalente que se alberga en la hipófisis, representando del 30 a 40% del total de tumores pituitarios (11,12); en orden decreciente, le siguen los adenomas secretores de somatotropina, corticotropina, gonadotropina y tirotropina. Franks (13) señala que más del 60 al 70% de los tumores, previamente categorizados como no funcionantes, pueden ser prolactinomas. Consecuentemente, el síndrome galactorrea-amenorrea constituye un desorden frecuente de observar, rápido de diagnosticar -con los medios auxiliares adecuados- y no dificil de tratar en la mayoría de pacientes. La prevalencia de microadenomas en series de autopsias varía entre 23 y 27 (14,15).
El diagnóstico de prolactinoma en cada uno de nuestros pacientes, se fundamentó en la concurrencia del síndrome galactorrea-alteraciones rnenstruales, hiperprolactinemia y/o tumor detectado por TC de hipófisis. Garmendia (16A9) ha revisado en varias publicaciones el diagnóstico clínico-endocrinológico y las modalidades terapéuticas de la hiperprolactinemia y de los tumores hipofisarios. Adenomas pituitarios secretores de prolactina
son más comunes en mujeres que en varones (20,21) y en la edad adulta,
siendo raros en niños y adolescentes (22) ; observación respaldada
por nuestros hallazgos en que de un total de 101 pacientes, 91 correspondieron
al género femenino y 10 al masculino. Unicamente 9 casos tuvieron
edades por debajo de los 19 años. Lo más conspicuo del cuadro clínico en nuestras casuística fue la cefalea, en el 80,2%, cifra superior a las referidas en otras series de 50 a 60% (24), la causa de la cefalea en tan elevado porcentaje es incierta. La galactorrea, cuyo porcentaje del 71,3% encaja bien dentro del variable 30a8O% reportado por otros autores (25-27) . Esta amplia variación puede reflejar, ya sea el vigor con que su presencia es buscada o la duración de la amenorrea y la consecuente hipoestrogenemia; pues, se sabe que la galactorrea se da con más frecuencia en mujeres hiperprolactinémicas en la medida que haya estrógenos que "ceben" los alveolos mamarios (28-29) Otro síntoma en los pacientes con hiperprolactinemia es la amenorrea. La falla ovárica-amenorrea, oligomenorrea y otros trastornos menstruales- resulta de alteraciones a nivel central y a nivel del órgano blanco, generados por el exceso de prolactina; así, la hiperprolactinernia acarrea una reducción de la secreción de GnRH (30). Corenblum (` encontró que algunas pacientes tenían niveles de prolactina sérica basal elevada, pero función reproductora normal, lo que podría deberse, según el autor, a una proporción marcadamente elevada de prolactina polimérica; resultando, consecuentemente, en una menor bioactividad de la hormona. La observación de bajo compromiso quiasmático a través del estudio del campo visual (Fig.1) es relacionable con el mayor número de microprolactinomas que, por su tamaño, no afecta aquella estructura. De los 10 varones con prolactinomas, a no ser por cefalea en todos y la galactorrea en 2 de ellos, ftieron asintomáticos y, generalmente, acudieron al médico por alteraciones visuales provocadas por el crecimiento tumoral. El nivel de prolactina en conjunción con los estudios por imágenes son de ayuda para juzgar si o no la hiperprolactinemia es resultado de un adenoma hipersecretor o es secundario a interferencia causada por un adenoma no fancionante en el transporte de dopamina(32) . Como una guía general, los pacientes con maeroprolactinoma usualmente tienen niveles de prolactina sérica mayores de 200 ng/ml(33). En dos mujeres de nuestra serie, además de prolactinoma, fueron portadoras de hipotiroidismo primario, con incremento de TSH, ambos diagnósticos fueron bien definidos y diferenciados, aún con prueba terapéutica, pues, el hipotiroidismo de larga evolución, algunas veces se acompaña de agrandamiento pituitario, de hiperprolactinemia y galactorrea y/o amenorrea, lo que erróneamente puede llevar al diagnóstico de prolactinoma(33) . Como era de esperarse, los microadenomas predominaron en nuestra serie, al igual que en otros estudios, así mismo los microprolactinomas son vistos casi exclusivamente en mujeres, en tanto que en varones los macroprolactinomas ocurren con mayor ftecuencia (34) .La mayoría de especialistas prefieren la resonancia magnética por su especificidad y mejor precisión diagnéstica de la imágenes; empero, estos dos métodos de alta resolución no tienen la capacidad de identificar tumoraciones menores de 2 mm., a los que se les hallarnado "nanoadenomas"(30) , por consiguiente, cabe lá posibilidad que hiperprolactinemia diagnosticada como funcional searcalmente producida por un nanoadenoma. El 92,1% de pacientes, en el presente estudio, recibieron bromocriptina como droga dopaminenérgica, modalidad terapéutica ampliamente aceptada y que ha desplazado a la hipofísectomia quirúrgica; ésta exhibe una tasa elevada da fallas cuando se trata de tumores grandes y muestra un progresivo incremento de recurrencia; por ello concordamos con Molitch" y Pepperell "I en que la terapia con bromocriptina u otros agentes dopaminérgicos, en la actualidad, constituye el tratamiento de primera elección para la mayoría de los pacientes con prolactinomas, incluyendo los macroprolactinomas, excepto para aquellos macroadenomas que están comprimiendo el quiasma óptico. En los pacientes evaluados al final del estudio, nuestros hallazgos como aquellos de otros (33,37) con relación a la eficacia de la bromocriptina son favorables, en la medida que hubo normalización de los valores de prolactina y/o reducción del tamaño tumoral en 69,3%. El 30,7% (23 pacientes) no respondieron al tratamiento médico. Jacobs (38), da cuenta que ciertos tumores pituitarios secretores de prolactina son resistentes al tratamiento con agonistas dopaminérgicos. Al momento, aunque se investiga el comportamiento de los receptores D2 (39) no se tiene explicación del porqué los tumores son resistentes a los dopaminérgicos y, más aún, porqué crecen durante el tratamiento. La respuesta a la bromocriptina de los micro y macroprolactinomas es similar y, obviamente, la diferencia estriba en el tiempo requerido para la disminución de la prolactina a lo normal. Nuestras observaciones son coincidentes con numerosos estudios que muestran que de 50 a 79% de pacientes con tnacroadenomas logran bajar la hiperprolactinemia a lo normal, tomando un tiempo variable (28,40) , Los cambios producidos por la bromocriptina son rápidos, observándose que después de dos semanas de su administración se evidencia en TC una reducción marcada en el tamaño turnoral y en algunos pacientes se advierte mejoría en los campos visuales dentro de los tres días de iniciado el tratamiento(41). . No obstante aquellos buenos resultados con la bromocriptina, algunos autores (42) se inclinan por una conducta expectante frente a los microprolactinomas, en visita que han demostrado poco o ningún riesgo de crecimiento de estos tumores durante un periodo de 6 a 8 afios e, incluso, se comenta que 30% de pacientes con microadenomas tienen contracción de sus tumores con el tiempo. No ha sido el caso, en ninguno de nuestros pacientes, aplicar una conducta de observación. El tratamiento quirúrgico -hipofisectomía transesfenoidal o transcraneal- se realizó en 19 pacientes, todos ellos portadores de macroadenomas, los que en su mayoría presentaron extensión suprasellar y pérdida visual progresiva. Casi todos estos pacientes recibieron radioterapia convencional, en algunos complementariamente a la resección parcial del tumor; en otros, porrecidiva del mismo; pero, en ningúnpaciente de nuestra serie la radioterapia fue el tratamiento único, ya que se le considera como una terapia adjunta a la cirugía o combinada con drogas dopominérgicas. Los efectos adversos de la bromocripitina, náuseas y vómitos, en nuestros pacientes se presentaron generalmente al inicio del tratamiento y fueron transitorios en la mayoría de los casos y sólo en aquellas que no pudieron tolerar la medicación por vía oral recurrimos a la vía vaginal, recomendada en los últimos años, teniendo en cuenta que los efectos gastrointestinales son causados por acción local antes que mediados centralmente. Otros efectos colaterales padecidos por nuestros pacientes han sido: mareos, vértigos, congestión nasal, hipotensión ortostática y delirio. Dos pacientes presentaron reacciones psicóticas que ameritaron tratamiento psiquiátrico. En ningún caso hubo convulsiones como se reportan en la literatura (28) . En lo que concierne al tiempo de tratamiento médico de los prolactinomas con bromocriptina, no hay consenso al respecto; algunos autores (40 , 43) indican que debe considerarse como terapia de "reemplazo hornionaP por deficiencia de dopamina y, consecuentemente sería administrada de por vida; para otros puede suspenderse la droga temporalmente después de que se logre desaparición o reducción del tumor y un estado de euprolactinernia, luego se vigilará que no haya recidiva del adenoma ni retorne la hiperprolactenemia, si esto sucediera, se reinicia el tratamiento médico (44).Blibilografia 1. Friesen H, Hwang P: Human Prolactin. Annual Review ofMedicine 1973; 24:25 1. 2. Gonzalez GF, Carrillo CE: Low serum prolactin levels in native women at high altitude. Int I Gynaccol Obstet 1993;43:169. 3. Gonzalez GF: Menor eficacia de la lactancia tnatema como método contraceptivo en las poblaciones de la altura: Rolde la prolactina. Acta Andina 3:41,1994. 4. Gonzales GF, García-Hjarles M, et al: Prolactina e infertilidad masculina. Diagnóstico 1988;21:47. 5. Gonzalez GF, Garcia-11jarles M, et at: Seminal prolactin and its relationship to sperm motility in men. Fertility and Sterility 1989; 51: 498. 6. Gonzalez GF, Vehisquez G, Garcia-11jarles M: Hypoprolactinemia as related to seminal quality and serum testosterone. Archives ofAndrology 1989; 23: 259. 7. Gonzalez, Garcia-Hjarles M, Velfisquez G: Hyperprolactinaemia and hyperscrotoninaernia: their relationship to seminal quality. Andrologial 992; 24:95. 8. Garmendia F: Diagn6stico y tratarniento de la galactorrea-amenorrea en hiperprolactinemia. Publicaci6n Sandoz Per6 1979 p. 3 1. 9. Gonzalez GF, Coyotupa J, et al. Hiperprolactinernia on el sindrome de ovario poliquistico: - Causaoconsecuencia?.Diagn6sticol988;21:106. 10.Coyetupa J, Guerra-Garcia It, Gonzalez GF: Sindrome de ovario poliquistico y prolactina.GinecologiayObstetricial993;39:21. 11. Robbíns CK: Patología estructura¡ y funcional. 4ta. Ed. 1990 p. 1269. 12.Ho KY, Evans WS, Thorner MO: Disorders of prolactin and growth hormone seceretion. Endocrinol Metab Clin North Am 1985; 14: 1. 1 13. Franks S, Nabarro JD: Prevalence and presentation of hyperprolactinemia in patients with "functionless" pituitary tumors. Lancet i: 1977p.778. 14. Burrows GN, Wortzman G, et at: Microadenomas of the pituitary and abnormal sella tomograms in unselected autopsy series. N Engl I Med 198 1; 304:156. 15. Vance ML, Thorner MO: Prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am 1987; 16:731. 16. Garmendia F: Prolactina en sangre. Detcmimaci6n, valores norinales y patol6gicos. Ginecologia y Obstetricia 1979; 24:11. 17. Garmendia F: Diagn6stico clinico-endocrinol6gico de los turnores hipofisarios. Acta M6dica Peruana 1979; 6:11. 18. Garmendia F: Consideraciones clinicas de los sindromes de hiperfunci6n hipofisaria. En Revisiones de Endocrinologia. Educaci6n M6dica Continua CMP, Lima 1985 p. 9. 19. Garmendia F: Diagn6stico y tratamiento dc la hiperprolactinemia. Rev Med Peruana 1993;65:43. 20. Domingue JN, Richmond IL, et at: Results of surgery in 114 patients with prolactinsecreting pituitary adenornas. Am I Obstet Gynecol 1980; 137:102. 21. Franks S, Jacobs HS: Hyperprolactinaernia. Clin Endocrinol 1983;3:64 1. 22. Pertzelan A, Bauman D, Guerewitz R, et at: Prolactin secreting pituitary adenoma in4l. childhood and adolescence. In advances in pituitary adenoma research 69:303, Pergamon Press Oxford. 1988. 23. Delgado Butrón C, Bellido PE, el al: Prolactinoma Familiar. Acta Médica Agustina 1988;7-8:67. 24. Kemmann E, Jones JR: Hyperprolactinemia and headaches. Am J Obstet Gynecol 19993; 145: 668. 25. Thorner MO, Me Neilly AS, Hagan C, et at: Long-term treatment of galactorrhea and hypogonadism with bromocriptine. BrMedJ 1974;2:419. 26. Nabarro JDN: Pituitary prolactinomas. Clin Endocrinol 1982; 17:129. 27.Miyai K, lchihara K, Kondo K, et at: Asymptomatic hyperprolactinemia and prolactinoma in the general population: Mass screening by paired assays of serum prolactin. Endocrinol Metab Clin North Am 1986;25:549. 28. Dalkin AC, Marshall JC: Medical therapy of hyperprolactinenda. Endocrinol Metab Clin North Am 1989; 18:259. 29. 10einberg DL, Noel GL, Frantz AG: Galactorrhea: A study of 235 cases, including 48 with pituitary tumors. N EngI J Med 1977;296:589. 30. Blackwell RE: Hyperprolactinernia. Evaluation and management. Endocrinol Metab Clin North Am 1992;21:105. 31. Corenblum B: Asymptomatic huperprolactinerma resulting from macroprolactinomas. Fertil Steril 1990;53:165. 32. Bevan JS, Burke CW, et at: Misinterpretation ofprolactin levels leading to management errors in patients with sellar enlargement. Am J Med 1987;82:29. 33. Molitch ME: Pathologic hyperprolactinemia. Endocrinol MeLab Clin North Am 1992;21:877. 34. Wolpert SM: The radiology of pituitary adenomas. Endocrinol Metab Clin North Am 1987;16:553. 35. Molitch ME, Elton RIL, et at: Bromocriptine as primary therapy for prolactin-secreting macroadenomas: Results of a prospective multicenter study. I Clin Endocrinol Metab 1995;60:698. 36. Pepperell RJ: Future perspectives in the treatment of prolactin-related disorders and dopaminergic drugs. In Progress in prolactin-lowering therapy. 1991 p. 9. 37. Bonneville JF, Poulignot D, et at: Computed tomographic deraostration ofthe effects of bromocriptine on pituitary microadenoma size. Radiology 1982; 143:45 1. 38. Jacobs HS: Problems in evaluation and management ofhyperprolactincinia. In Progress in prolactin-lowering therapy. 1991 p. 13. 39. Pellegrini 1, Rasolonjanbary R, et at: Resistance to bromocriptine in prolactinomas. I Clin EndocrinolMctab 1989;69:500. 40. Liuzzi A, Dallabonzana D, A at: Low doses of dopamine agonists in tile long-term treatment ofmacroprolactinomas. N EngI J Med 1985;313:656. 41. Thorner MO, Martin WEI, et at: Rapid regression of pituitary prolactinomas during bromocriptine treatment. JCIin Endocrinol Metab 1980;51:438. 42. Weiss MH, Teal J, et al. Natural history of microprolactinomas: Six year follow-up. Neurosurgery 1983;12:180. 43. Thorner MO, Perryman RL, et al., Rapid changes of prolactinoma volume after withdrawal and reinstitution of bromocriptine. J Clin Endocrinol Metab 198 1;53:480. 44. Johnston DG, Hall K~ et al: Effect of dopamine agordst withdrawal after long-term therapy in prolactinomas. Lancet 1984;2:187.
(*) Médico Endocrinólogo del
HNSA -EsSalud (ex IPSS) y Profesor Principal de la Facultad de Medicina
de la UNSA
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