Linfoma primario espinal intramedular

Dres. Enrique Orrego Puelles (*)
Hugo Heinicke Yañez (*)
Victoria Yépez Ríos (* *)
Daniel Arbaíza Ardazabal (* * *).

Resumen

Comunicamos el caso de un linfoma maligno primario intramedular espina¡, localizado a nivel dorsal, en una mujer de 24 años de edad, que presentó alteración de la sensibilidad, función motora y compromiso esfinteriano. La resonancia magnética mostró un tumor intramedular en el nivel DIO-D12; por la localización de¡ tumor sólo se realizó una biopsia de la lesión y se confirmó la histopatología; recibió fisioterapia. No había compromiso de otros órganos. Recibió radioterapia: 40Gy, en dosis fraccionada de 2Gy/día. Paralelamente se administró quimioterapia, ingresó al protocolo CHOP (Ciciofósfamida, Adriamicina, Vincristina y Prednisona), seis cursos. El control de la resonancia magnética a 15 meses del procedimiento quirúrgico mostró desaparición total del tumor. En su último control, a 48 meses del postoperatorio, tiene una recuperación casi total de la función motora, sensibilidad y control esfinteriano y no ha desarrollado recurrencia de la enfermedad.

A case of primary malignant intramedullary lymphoma, locatizad in the dorsal part of the spinal cord is presented. The clinical symptoms were associated with motor and sensitive deficit. The clinical investigations excluded the presence of lymphoma in other localizations in the central nervous system and the extraneural organs. Postoperative irradiation and chemotherapy improved relict neurological symptoms.

Introducción

Los linfomas malignos primarios intramedulares espinales, son tumores extremadamente raros; Slowik (1) comunica un caso de localización cervical.

Hautzer (2) cita un caso de localización dorsal y hace la revisión de cinco casos reportados en la literatura mundial, la mitad diagnosticados clinicamente; en todos se realizó estudio mielográfico. En este artículo, describimos el cuadro clínico, los hallazgos de la resonancia magnética y la histopatología en una paciente de 24 aflos de edad con linfoma intramedular, nivel D10-12; sin compromiso de otras áreas del sistema nervioso ni en otras localizaciones extraneurales.

Resumen de la historia clínica

Paciente de 24 años de edad, sexo femenino, natural y procedente de Lima, con un tiempo de enfermedad de 4 meses-, inició con adormecimiento y pérdida de sensibilidad en los dedos

de ambos pies, que en forma progresiva fue ascendiendo hasta el ombligo, luego se agrega dolor urente en ambos miembros inferiores a predominio izquierdo, dos semanas antes de su ingreso se agrega disminución de fuerza en miembros inferiores. Fue vista por médico particular, quien le solicita resonancia magnética de columna y con el diagnóstico de proceso expansivo intramedular la transfieren a este Instituto.

A su ingreso, el 24-08-94, evaluamos a una paciente con paraplejia grado III/V a predominio izquierdo, reflejos osteotendinosos ausentes en miembros inferiores, hipoalgesia con nivel L2, alteración de la sensibilidad profunda, Romberg positivo; Babinski bilateral.

La resonancia magnética de columna mostró proceso expansivo intramedular, nivel D10-D12, con médula espinal aumentada de volumen, en forma de huso, que llena todo el conducto en la zona del cono medular, capta contraste en una extensión de 4cin (Fig.1-A). Los análisis hematológicos, bioquímicos de rutina y la Rx de tórax fueron nonnales.

El 25-08-94 se realizó laminectomía de DIO-DI2, se encontró médula espinal aurnentada de volumen, con ausencia de latido, se ingresó anivel intercolumnar y se tomó biopsia de untejido de color blanquescino, friable.

La función motora se deterioró en los primeros días del postoperatorio a un grado I/V a predominio del miembro inferior izquierdo, hipoalgesia con nivel Ll bilateral y disfanción esfinteriana vesicorrectal. Como complicación postoperatoria presentó infección urinaria, que mejoró con antibioticoterapia.

La histopatología correspondió a Linfoma Maligno (Fig. 2A, Fig 2-B).

En la siguientes tres semanas del postoperatorio, la función motora mejora a un grado IIIN, persistía alteraciones de la sensibilidad termoalgésica y proftinda.

Fue evaluada por el Departamento de Medicina y se confirmó que se trataba de un Linfoma non Hodgkin, extraganglionar, estadío clínico I-E-A; recibió seis cursos de CHOP: Ciclofosfamida 1. 125gr intravenoso por un día, Adriamicina 75 nig intravenoso por un día, Vincristina 2 nig intravenoso por un día, Prednisona 100 mg/día, vía oral, por 5 días. Inició en la segunda semana del postoperatorio, el 08/09/94.

Paralelamente recibió radioterapia a columna dorsal infeior y lumbar alta: 2 Gy/día, total 40 Gy, campos de 1 Ox 10 cm2, inició el 16/09/94, concluyó el 11 / 10/94.

Después de cada curso de quimioterapia, desarrolló toxicidad hermatológica, sin complicaciones mayores.

La biopsia de médula ósea fue negativa.

A su alta, recibió físioterapia en el Instituto de Rehabilitación del Callao.

La resonancia magnética de control, no mostró tumor residual ni recurrencia a nivel intramedular, (Fig. 1 -B).

En su último control del 15/12/98 (cuatro años del postoperatorio), la paciente deambula sola, sin ninguna ayuda de instrumentación en miembros inferiores, se observa una leve paraparesia, con mejoría casi total de la sensibilidad profundasuperficial y adecuado control de esfínter vesicorrectal.

FIGURA 1-A

Resonancia magnética de columna muestra proceso expansivo intramedular, nivel D 10-D12, la médula espinal está aumentada de volumen, en forma de huso, que llena todo el conducto en la zona del cono medular, capta contrste en una extensión de 4 cm.

Discusión

Los linfomas malignos del sistema nervioso central, pueden tener presentación multifocal, los sitios más frecuentes son los hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco cerebral. La médula espinal se compromete muy raramente, pero el linfoma maligno se puede desarrollar como parte de localizaciones multicéntricas del sistema nervioso.

A nivel intramedular se han publicado sólo siete casos de linfoma maligno primario intramedular en la literatura mundial; seis de ellos, fueron revisados y evaluados por Hautzer (2', de todos estos casos, sólo uno fue de localización exclusiva intramedular, sin compromiso de otras áreas del sistema nervioso central.

Slowik (1), del Instituto Nacional de Neurocirugía de Budapest-Hungría (1987), comunica el caso de una mujer de 49 años, con dos meses de historia de adormecimiento y disminución de fuerza en los cuatro miembros; el estudio LCR evidenció 88 células/mm3 (linfocitos y monocitos) y 0.64 g/L de proteínas, el sedimento no mostró células de linfoma; la mielografia cistemal combinada con tomografia computarizada demostró aumento del volumen de la médula cervical en el segmento C3-C6, sugiriendo presencia de tumor intramédular, realizaron laminectomía e identificaron un tejido infiltrativo de color gris-marrón a nivel intramedular, la histología confirmó que se trataba de un linfoma maligno, no había enfermedad a nivel cerebral ni en órganos extraneurales; recibió radioterapia, dosis total 40 Gy; se complementó con quimioterapia, dos cursos de PCV (Prednisona 50 mg/día, vía oral, por cinco días, Ciclofósfamida 400mg/día, vía oral, por cinco días, Vincristina, 1.5 ing/dia intravenoso en el rimer y quinto día); posteriormente le administraron dos cursos de BACOP (Bleomicina, 15 mg/día, vía intramuscular, por cinco días y Prednisona 100 mg/día, vía oral, por cinco días, en el primer día recibió Adriamicina 60 ing., Cielofosfainida 8000 ing. Y Vincristina 1 ing, intravenoso); ocho meses después, un control con resonancia magnética, no mostró tumor intramedular, a 23 meses de la operación, la paciente no desarrolló recurrencia.

FIGURA 1-B

Ocho meses después del tratamiento combinado, muestra desaparición completa del tumor.

Hautzer (2) , del Instituto Neurológico de Montreal, en la revisión de esta rara forma de presentación del linfoma maligno a nivel intramedular espinal, hace hincapié en su pobre pronóstico; confirma que el estudio con peroxidasa-antiperoxidasa ayuda a distinguir el linfoma bien diferenciado de los procesos infecciosos.

Hautzer (2) comunica un caso de linfoma primario intramedular espinal en una mujer de 26 años (hallazgo postmortem), que a los 15 años de edad se le diagnosticó miastenia gravis y había sido sometida a timectomía, en ese caso los hallazgos de necropsia mostraron médula ensanchada en el nivel D8-L2, con gran decoloración; la microscopía mostró áreas de infiltrado polimorfonuclear incluyendo linfocitos, plasmocitos, células mononueleares e histiocitos atipicos y numerosos histiocitos gigantes, multinucleados en la perifierie de las neuronas necróticas, sugiriendo neuronofagia. La técnica de inmunoperoxidasa mostró unos pocos histiocitos lisozima positivo. Se encontró compromiso de nervios ópticos y tálamos.

No había evidencia de enfermedad extraneural.

Herbst, Corder y Justice (3) , comunican el caso-de un varón de 51 años, con linforna primario intramedular, nivel DI 2-LI, con compromiso adicional en tronco cerebral y cerebelo; el estudio de LCR mostró dos linfocitos y 134 ing/d1 de 4 proteínas; la histopatología confirmó un linfoma histiocítico mixto. Este paciente recibió radioterapia y quimioterapia; en este caso se hizo diagnóstico in vivo y no tuvo examen postmortem.

Bruni, Bilbao y Gray (41, reportan un caso de linfoma primario intramedular con nivel C 1 -D 1, en un hombre de 53 años, que debutó con cuadriparesia; no se realizó estudio del LCR; en este paciente se hizo diagnóstico en el postmortem; la histopatología mostró predominio de linflacitos. No había enfermedad extraneural.

FIGURA 2-A

Microfotografía H.E.X 40 muestra citología monomorfa de células linfáticas, de núcleo relativamente pequeño hendido y no hendido.

Fisher(5) , publica el caso de una mujer de 51 años, con linfoma primario de la médula espinal, en nivel DI-D2; el LCR mostró dos linfocitos y 60 mg/dl de proteínas, el tipo celular correspondió a linfoma linfoblástico, en este caso había además enfermedad en protuberancia; recibió radioterapia y quimioterapia; no se realizó estudio postmortem.

Mitsumoto, Bre---uer y Lederman(6) , reportan el caso de un linfoma histiocítico difuso a nivel intramedular-cola de caballo, L 1 -L5. que además tenía compromiso del lóbulo parieto-occipital:, en esta paciente de 60 años el diagnóstico se hizo in vivo y el estudio LCR mostró 15 linfocitos y 39 mg/dl de proteínas; recibió radioterapiay quimioterapia, tuvo estudio postmortem.

Slager; Kauftnan y Cohen(7) , comunican el caso de una mujer de 45 años, con linfoma intramedular primario, nivel C 1 -C5, debutó con cefalea, cuadriparesia y alteración de la sensibilidad termoalgésica; el estudio LCR 25 linfocitos y 75mg/dl de proteínas, el diagnóstico se hizo en el postmortem, el tipo celular predominante: células mononucleares y algunas células plamacitoides; también había enfermedad en los cuerpos restiformes, cerebelo y cerebro medio.

Goffinet, Glatstein y Merigan (8) han encontrado una elevada incidencia de infección herpes zoster, mucho mayor que en .la población general y una relación directa de esta infección en forma simultánea con los síntomas neurológicos del linfoma. Marsh (9) comunica un caso de linfoma leptomeningeo primario a células-T, quien antes había desarrollado infección a herpes zoster. En nuestro caso tal asociación no existió.

FIGURA 2-B

H.E.X 100 esta neoplasia correspondió a un linfoma linfocítico difuso, WF: E.

El presente caso que publicamos, correspondió a localización únicamente a nivel intramedular y a 48 meses de evolución, la paciente no ha desarrollado recurrencia de enfermedad.

Este constituye el octavo caso de la literatura mundial y el segundo de presentación solamente a nivel intramedular.

No existe un tratamiento que sea el más apropiado para los linfomas del sistema nervioso central, sin embargo la radioterapia ha sido ampliamente aceptada, pero aún es controversial los resultados óptimos de esta forma terapéutica.

Los efectos de la quimioterapia no han sido definitivamente evaluados; la quimioterapia convencional generalmente se aplica subsecuente o en forma paralela a la radioterapia, en otros casos la quimioterapia se reserva para los casos que desarrollan recurrencia y para prevenir la diseminación de la enfermedad (1). Kawakami y cols. (10) han usado quimioterapia intratecal o sistemática y han observado una significativa respuesta de la neoplasia.

De los siete casos publicados en la literatura mundial, de linfoma primario intramedular, sólo uno tratado con quimioterapia y radioterapia tuvo una larga sobrevida, fue el caso de Herbst (3).

Bibliografía:

1. Slowik F, Mayer A, Alfa D, Deák G, Hável J: Primary spinal intramedullary malignant lymphoma. A case report. Surgical Neurolog 3 3: 132:-13 8,1990.

2. Hautzer NW, Aiyesimoju A, Robitaille Y- "Primary" spinal intramedullary lymphomas: A review. Ann Neurol 14: 6266,1983.

3. Herbst KD, Corder MP, Justice GR: Successful therapy with methotrexate of a multicentric mixed lynphoma of the central nervous system. Cancer 38: 1476-1478,1976.

4. Bruni J, Bilbao JM, Gray T: Primary intramedullary malignant lymphonia of the spinal cord. Neurology 27: 896898,1977.

6. Mitsumoto H, Breuer AC, Lederman RJ: Malignant lynphoma of the central nervous system: a case of primary spinal intramedullary involveement. Cancer 46:12581262,1980.

8. Goffinet DR, Glastein EJ, Merigan TC: Herpes-zoster varicela infections and lymphoma. Ann Intern Medic 76: 235240,1972.

I0. Kawakami Y, Tabuchi K, Ohnishi R, Asari S, Nishimoto A: Primary central nervous system lymphoma. J Neurosurgery 62:522-527,1985.

(*) Neurocirujanos. Departamento de Neuro-0ncología. INEN.
(**) Médico Cirujano. Centro de Salud del Callao.
(***) Neurólogo. Departamento de Neuro-0ncología. INEN.