Nutrición parenteral total en el recién nacido de muy bajo peso

Dres. Jorge Chirinos Rivera (*)
Miguel Oliveros Donohue (**)
Luis Ramirez Dávila (***)

Resumen

El uso de la Nutrición Parenteral Total (NPT) es primordial en el manejo nutricional de los Recién Nacidos de Muy Bajo Peso (RNMBP), especialmente de los más enfermos.

Hipótesis: Los RNMBP que reciben NPT con lípidos, pierden menos peso durante las primeras semanas de vida, y recuperan el peso de nacimiento con mayor rapidez que los alimentados por vía oral, por vía endovenosa sin NP o por vía endovenosa con NP sin lípidos.

Objetivo: Determinar si el empleo de la NPT con lípidos en estos pacientes facilita el mayor crecimiento en las primeras semanas de vida.

Material y métodos: Se estudian 50 RNMBP (grupo de estudio) que recibieron NPT con lípidos durante las dos primeras semanas de vida, debiendo haber recibido 3 g/Kg/día de proteínas y 2.5 g/Kg/día de lípidos. Se presentan 100 RNMBP (grupo control) alimentados por vía oral antes del tercer día. Se compara la evolución nutricional de ambos grupos utilizando Indicadores Nutricionales. Se utiliza la t de Student e intervalos de confianza para establecer diferencias estadísticas, curvas de crecimiento y análisis de regresión lineal y polinomial.

Resultados: La edad gestacional, puntaje de Apgar, sexo, vía de nacimiento e incidencia de retardo en el crecimiento intrauterino fueron similares en ambos grupos (p>0.05). El peso al nacer fue sensiblemente menor en el grupo de estudio (p<0.05), pero a pesar de ello, el grupo que recibió NPT con lípidos (estudio) perdió menos peso y recuperó el peso de nacimiento con mayor prontitud, con resultados significativos (p<0.05) sólo para el día de recuperación del peso al nacer (DRPN), para el día de 120KcalIk (D120K) y para la ganancia de peso en gramosldía (GP). Los factores con mayor influencia en estos indicadores nutricionales fueron primero la sepsis neonatal y segundo el síndrome de dificultad respiratoria - ventilación mecánica.

Conclusión: Se ratifican los hallazgos publicados en otros estudios, la NPT con lípidos ha demostrando ser muy útil en el manejo nutricional de los RNMBP.

Palabras clave: Recién Nacido de Muy Bajo Peso, Nutrición Parenteral Total, Crecimiento, Lípidos, UCI Neonatal.

Introducción

Los avances tecnológicos ocurridos en el área de UCI neonatal han permitido la supervivencia de recién nacidos con muy bajo peso al nacimiento. Entre las áreas que han generado importante contribución se encuentran el adecuado manejo de la insuficiencia respiratoria, de las infecciones sistémicas, del soporte nutricional; los que han marchado paralelamente con el mejor conocimiento de la fisiología fetal, los avances terapéuticos y la tecnología de soporte (1-12,16-17).

El recién nacido de muy bajo peso (RNMBP) posee escasas reservas nutricionales, las que se ven amenazadas por la dificultad para alimentarlo enteralmente debido a la inmadurez de su tracto gastrointestinal, y por el gasto metabólico que originan las enfermedades más frecuentes en esta época de la vida; llámense asfixia, membrana hialina, sepsis, entercolitis necrosante (18-20).

Desde la década pasada se apreció el uso generalizado de la nutrición parenteral total (NPT) en recién nacidos cada vez con menor peso de nacimiento, en un intento de proporcionarles mejor soporte nutricional(`). Se ha enfatizado la monitorización estricta del ingreso de fluidos y electrolitos, el gasto urinario; la administración temprana de aminoácidos endovenosos para evitar la pérdida de proteínas endógenas (03-1.0g/kg/d), restricción de sodio los primeros días, infusión de emulsión de lípidos a la concentración de 20% para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales, el aporte de calcio y fósforo, de oligolementos y multivitamínicos (2,4,10-11).

El crecimiento postnatal de los RNMBP ha sido preocupación constante, y se han desarrollado marcadores o indicadores nutricionales para la vigilancia antropométrica y también curvas de crecimiento para el uso diario en las UCI Neonatales (UCIN) (21-25).

El objetivo de este trabajo fue determinar si el uso de la nutrición parenteral total en los RNMBP mejora el crecimiento intrahospitalario de este grupo vulnerable, en nuestra Institución, al compararse con estudios previos.

Material y métodos

Se hace una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 50 RNMBP sobrevivientes, en la UCI Neonatal del Hospital E. Rebagliati Martins (EsSalud) durante los años 1998-1999, los que recibieron NPT con lípidos (mínimo 2.5 gramos por kilo por día) por vía central o periférica, durante las primeras dos semanas de vida, los que conformarán el Grupo de Estudio. Se tomó como Grupo Control histórico a 100 RNMBP que se estudiaron previamente (24) ' los que se alimentaron enteralmente en su mayoría o con NPT sin lípidos (NPT mínima), por las mismas vías. El cuidado nutricional incluyó el uso de Nutrición Parenteral vía

catéteres umbilicales o venas periféricas, con concentración de Dextrosa generalmente al 10%. Las proteínas parenterales fueron suplidas por Aminostery1 Infant@, y se usó Intralipid@) o Lipofundin@ al 20%. Se alcanzó 3g de proteínas y 2.5g de lípidos/kg/día. Como parte del esquema alimentario enteral se agregaron multivitamínicos, hierro y tempranamente se inició la alimentación enteral mínima con leche de su propia madre de preferencia y fórmula para prematuros.

Se tomaron en cuenta el Peso de Nacimiento, la Edad Gestacional (por Ballard modificado), el Tipo de Parto, el puntaje de Apgar al l' y 5', el Sexo, y la relación Peso para Edad Gestacional.

Se estudiaron los Indicadores Nutricionales en ambos grupos:

• Pérdida de peso a los 7 días (%)
• Máxima pérdida de peso (días)
• Máxima pérdida de peso (%)
• Recuperación del peso de nacimiento (días)
• Estancia Hospitalaria (días)
• Ganancia de peso (g/d y g/Kg/d)
• Peso al Alta (g)

Se tomaron además nota del número promedio de días de ventilación mecánica, del diagnóstico de sepsis, del día en que recibieron alimentación enteral total, de los días que recibieron NPT, y en cada uno de esos momentos se anotaron los pesos respectivos.

Las variables e indicadores ñutricionales mencionados en líneas previas nos sirvieron para confeccionar una Curva de Crecimiento Intrahospitalario de RNMBP que recibieron NPT.

Criterios de Inclusión de¡ Grupo de Estudio: Tener peso 150Og al nacimiento, haber recibido NPT con lípidos durante las 2 primeras semanas de vida, por un mínimo de 7 días (2.5 gramos de lípidos y 3 gramos de proteínas por kilo por día). Tener en la historia clínica la información necesaria sobre las variables antes mencionadas.

Criterios de Exclusión: Peso mayor del establecido, no haber recibido NPT durante las 2 primeras semanas de vida. No haber recibido 3 gramos de proteínas y 2.5 g de lípidos por kilo por día en forma parenteral. Tener malformaciones congénitas mayores. Ser resultado de embarazo múltiple. Información incompleta en la historia clínica.

Tratamiento de Datos: Se diseñaron gráficas de puntos observados, buscaron promedios, desviación standard, t de student, intervalos de confianza. Se hicieron pruebas de correlación. Se hizo un modelo de predicción, y una Curva de Crecimiento de los RNMBP que recibieron alimentación parenteral y se comparó con la curva previa confeccionada en nuestra institución para el Grupo Control histórico (24).

Resultados

• A partir del año 1994 el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), perteneciente a EsSalud, se ha convertido en un centro de referencia y sólo atiende embarazos y partos de alto riesgo. Esto se ha reflejado en el aumento en las incidencias de RNBP y RNMBP de 4.7 y 0.7% respectivamente (promedio años 1970-1994) hasta 6.2% y 1.4% (promedios años 1995-1997) (24).
  
  
• En el año 1998 nacieron 7,906 infantes de los cuales 7.18% eran RNBP y 1.6% RNMBP. En el primer semestre del presente año 1999 (Enero-Junio) hemos tenido 4,285 nacimientos de los cuales 8.54.% eran RNBP y 1.66% RNMBP.
  
  
• En el Grupo de Estudio, de los 50 RNMBP 24.(48%) eran varones y 26 (52%) mujeres. El 80% de ellos nació por cesárea. El Apgarpromedio fue de 5.18 al minuto y 7.6 a los 5 minutos. El 32% eran Pequeños para Edad Gestacional (PEG). Alrededor del 20 % tenían antecedente de madre con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
  
  
• La ganancia de peso se calculó desde la máxima perdida de peso hasta el alta, siendo el numerador la diferencia de peso y el denominador el número de días transcurridos en ese intervalo. Si se divide el resultado por el peso al nacer se tendrá la expresión en gm/kg,/dia.
  
  
• En la tabla 1 observamos las características generales de ambos grupos de RNMBP. (página siguiente), y en la tabla 2 comparamos los indicadores nutricionales entre el grupo de estudio y el grupo control. Los Indicadores nutricionales nos demuestran que a pesar del menor peso de nacimiento (p<0.05) y edad gestacional, el grupo de Estudio que recibiera alimentación parenteral con lípidos, perdía menos peso y recuperaba el peso de nacimiento (p<0.05) con mayor prontitud que el grupo control. El grupo de estudio además demoraba menos días en ingerir 120 Kcal/Kg/día, y su ganancia de peso era signifícativamente mayor que en el grupo control. La figura 1 muestra la curva de crecimiento diseñada para RNMBP alimentados con nutrición parenteral con lípidos, curva que exhibe coeficientes de deflexión y pendiente con mejores valores que la curva de la población control (24) . La característica de la curva expresa una mejor ganancia de peso del grupo de Estudio que la mencionada del grupo Control. Efectuando regresión polinomial en la parte de las curvas correspondiente a las 2 primeras semanas de vida, encontramos que los factores con mayor influencia en estos indicadores nutricionales fueron primero la sepsis neonatal y segundo el síndrome de dificultad respitaroria - ventilación mecánica.

Discusión

La alimentación parenteral en RN severamente enfermos se usa desde hace más de 20 años('). En 1966, uno de los pioneros en este campo (6), usó carbohidratos por vía endovenosa y redujo el equilibrio nitrogenado negativo en RN con bajo peso enfermos, cambiando la idea de que el ayuno en el pretérinino era de beneficio para su salud. En los últimos 15 años, el conocimiento del metabolismo y nutrición de los prematuros más pequeños ha aumentado considerablemente(2,5). El uso de la nutrición parenteral en recién nacidos de muy bajo peso «l500g) y extremado bajo peso «l000g) no se hacia esperar, y comenzaron a aparecer publicaciones al respecto (7-8).

La composición de las soluciones empleadas por via endovenosa ha ido cambiando progresivamente, merced á los conocimientos nuevos (26-27), provenientes de la investigación nutricional, y se ha ido haciendo cada vez más adecuada para estos pequeños infantes. Se ha apreciado que el aporte proteico es de A-A esenciales en gran parte y se han incorporado la camitina, taurina y glutamina; el uso de las soluciones de lípidos al 20% que incluyan ácidos grasos omega-3; mejor relación de calcio y fósforo, el aporte de oligoelementos que contengan Selenio y el aporte de multivitamínicos, han dado resultados favorables, minimizando las complicaciones metabólicas y favoreciendo la mineralización ósea. Este mejor conocimiento se ha acompañado de mayor agresividad, introduciéndose la suplementación con aminoácidos el primer día, mayor prontitud con el uso de lípidos y el empleo de la insulina en RN < 1 000g con hiperglicemia (10-12,28).

FIGURA 1

CURVA COMPARATIVA DE CRECIMIENTO INTRA HOSPITALARIO

__ P = PN (1+0.0306D-0.119D 0.5) {Actual} y __ __ __ P = PN (1+0.002791 D*0.1248692D 0.5) {Anterior}

La evolución y evaluación nutricional en el periodo perinatal han sido motivo de una gama de estudios entre los que destacan las evaluaciones bioquímicas (14) antropométricas(15,34), metabólicas(16) y la medición de la ingesta nutricional(`). Entre los bioquímicos se ha usado la evaluación del estado nutricional con mediciones simples o seriadas del dosaje de albúmina, prealbúmina y proteína fijadora del retinol. Antropométricamente la medición continua del peso, talla, perímetro cefálico, circunferencia media del brazo, pliegue cutáneo del triceps, y peso para talla son de utilidad..El estudio de los resultados del aporte nutricional ha motivado la confección de curvas decrecimiento (2024,29,40), las mismas que miden diferentes momentos de la evolución nutricional., pero que sirven como pautas de referencia para el manejoadecuado.

La morbilidad altera la evolución nutricional (18,19,25), habiéndose reportado la afectación ponderal con entidades comunes en la UCI Neonatal como en el neonato en ventilación mecanica, sepsis, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita. En todos estos cuadros se ha reportado menor ganancia de peso(20). El retardo en el crecimiento intrauterino, con frecuencia debido a insuficiencia uteroplacentaria, por enfermedad hipertensiva del embarazo, tiene un comportamiento peculiar y estos neonatos pierden muy poco peso durante la primera semana de vida postnatal, sin embargo su crecimiento y ganancia de peso se incrementan posteriormente. Esta razón motiva que los estudios comparativos se hagan en poblaciones de similares edades gestacionales y no basándose en el peso de naCiMiento(31 - 32).

Se han reportado controversias entre el uso de la vía oral o parenteral para alimentar RN de < 1500g, pero estudios actuales han demostrado que deben utilizarse ambas fuentes, con un gradual y temprano inicio de la vía oral mientras se disminuye paulatinamente la parenteral, modelo que minimiza las complicaciones (33,35).

Al efectuar el estudio comparativo en nuestra institución apreciamos menor pérdida de peso, y más rápida recuperación del peso de nacimiento en el grupo que recibió nutrición parenteral, que en el estudio previo, y con resultados estadísticamente significativos (24) , hechos que se reflejan en la mejor ganancia de peso (18.5 ± 4.4 vs 22.8 ± 7.07 ginIkg/ día p< 0.05). Al revisar la literatura se han encontrado estudios con resultados similares, ratificando la eficacia de la Nutrición Parenteral en proveer una buena ingesta calórico-proteica en las primeras semanas de vida (3032,36-38).

Buscando la literatura internacional, observamos que publicaciones comparando el crecimiento postnatal de RNMBP con alimentación oral y parenteral no abundan (30, 32, 38), y de los trabajos señalados únicamente Cooke, Pauls y Berry han diseñado una Curva de crecimiento postnatal, por lo que una comparación es dificil y proporciona información limitada. Por otro lado Cooke (30) seleccionó su población y no incluyó infantes con evidencia de enfermedad sistémica (infecciones intra-uterinas, hemorragia periintraventricular, sepsis, pacientes en ventilación asistida a los 7 días de edad, aquellos que no recibían 80ml y 110 cal/kg/d a los 14 y 21 días de edad respectivamente). En ellos, la pérdida de peso y la reganancia del peso de nacimiento ocurrieron anticipadamente en comparación con nosotros y no hubo distingo entre los AEG y PEG. La ganancia de peso fue mayor en los AEG pero sin significado estadístico. Berry(29) incluye pacientes con enfermedades y la pérdida de peso postnatal en su estudio fue de 15.3% en promedio y la reganancia de peso a los 17 días. Pauls(") no seleccionó pacientes, la máxima pérdida de peso fluctuó entre los 4 y 5 días y la reganancia del peso de nacimiento entre los 7.8 y 11.8 días dependiendo del peso de nacimiento (430-999g). Como podemos apreciar en el cuadro pertinente, nuestros yalores no difieren demasiado de los estudios extranjeros, y la ganancia de peso es mayor, sobretodo en los menores de 1000g, hecho que podría explicarse por la agresividad en el esquema alimentario y por tener la tercera parte de nuestros pacientes hambre metabólica, al ser pequeños para edad gestacional (Tabla 3).

En la actualidad se están polarizando los estudios de investigación (20,29,37) a infantes con peso al nacimiento < 1000g siendo los pesos extremos en el límite inferior del orden de 430g, y en estos trabajos el uso de la NPT se ha acompañado del inicio temprano de la alimentación enteral mínima (35-39) Es interesante comentar que nos estamos acercando a esa línea de trabajo, ya que más de la tercera parte de los pacientes del grupo de estudio fueron menores de 1000g, a diferencia del trabajo previo (24) en el que sólo constituían el 7%.

A la luz de nuestros resultados, pensamos que desde la publicación anterior, hemos mejorado el manejo nutricional de los RNMBP en nuestra institución, y que la experiencia ganada en este lapso debe adquirir mayor solidez, la misma que se teflejará en disminución de la estancia hospitalaria, y probablemente de la mortalidad de este grupo de neonatos tan vulnerables.

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(*)Médico Neonatólogo UCI de RN, Rosp. E. Rebagliati.
(**) Profesor Principal de Pediatría UN~.
(***) pHD en Estadística, Consultor en Área de Estadística.