Sibilancias en el lactante ¿Cuándo es asma?

Dres. Luis Vega-Briceño, Oswaldo, Zegarra Rojas y Pascual Chiarella Ortigosa (*)

La presencia de sibilancias en la infancia es una condición respiratoria muy frecuente en la práctica médica; cerca del 25 o 30% de los niños menores de 1 año presentan este síntoma y mas del 40% de los niños de 6 años lo presentaron en algún momento de la vida (1,2) . Evidentemente no todos estos niños padecen de asma bronquial, es más, la mayoría de estos episodios de sibilancias en edades "tempranas" están asociados a procesos infecciosos respiratorios de naturaleza viral (3) . Actualmente no existe evidencia que indique que estas infecciones en edades tempranas alteren el normal desarrollo pulmonar, especialmente el de la vía aerea; sin embargo estos procesos pueden ayudar a iniciar el desarrollo de la atopia en aquellos niños genéticamente predispuestos (4,5).

Los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de estas sibilancias "tempranas" en niños con infecciones virales incluyen el diámetro de la vía aérea, la exposición a ciertos factores ambientales y finalmente la ausencia de lactancia materna durante los primeros 4 ó 6 meses de vida('). Un buen porcentaje de niños pueden nacer con una susceptibilidad reactiva en la vía aérea que tiende a desaparecer con la edad sin embargo las infecciones virales

pueden incrementar esta reactividad, asociándose a la presencia de obstrucción bronquial y el posterior desarrollo de sibilancias (5,6). La historia familiar de sibilancias en los padres, especialmente en la madre, durante los primeros años de la vida correlaciona con la presencia de sibilancias en el lactante; sugiriendo un componente genético que puede incluir como elementos al tamaño de la vía y/o la reactividad bronquial.

La mayoría de estos niños con la presencia de sibilancias "tempranas" aparentemente tiene un curso benigno y no presentan sibilancias a la edad de seis años. Aquellos que presentan sibilancias "persistentes" o recurrentes a los tres años y continúan con las mismas a la edad de seis, tienen altos niveles de IgE tanto al año como a los seis. Este grupo de niños con sibilancias persistentes no tienen evidencia de una disminución en la función pulmonar antes del primer episodio de sibilancias (1,5,6) Estos niños que cursan con sibilancias "tempranas" y "persistentes" ¿podrían ser identificados en edades tempranas? La respuesta no es fácil, pero estudios recientes han demostrado que los niños con historia de atopia durante el primer año de vida tiene una disminución en la producción de interferon gama en los linfocitos provenientes de la sangre del cordón('). Otros estudios muestran que el nivel de este marcador a la edad de un año es inversamente proporcional con el desarrollo de la reactividad en la piel de estos niños a la edad de seis anos.

Tal como se menciona, los niveles de IgE a la edad de 1 año son valores predictivos para el desarrollo de sibilancias recurrentes o persistentes y el diagnóstico de asma a la edad de seis años("'). Sin embargo, ninguno de los factores mencionados anteriormente por si solo puede hacer el diagnóstico de asma en un lactante y solo la combinación de todos estos puede ayudar al clínico a sentirse seguro a etiquetar como asmático a un paciente en edades tempranas. Es importante enfatizar que la presencia de sibilancias asociadas a infecciones virales no es adecuado para establecer el diagnóstico de asma ya que un buen porcentaje de infantes padecen de este problema. El diagnóstico tampoco debe hacerse en base a la respuesta terapéutica. Los pacientes sin una predisposición genética al desarrollo de asma (es decir sin predisposición al desarrollo de atopia, inflamación crónica de la vía aérea o un incremento en la reactividad de la misma) pueden responder a la medicación broncodilatadora ya que los cambios transitorios inducidos por los virus, alteran el epitelio y por lo tanto la función bronquial. La presencia de hiperreactividad bronquial en lactantes no asmáticos en edad temprana y otros factores anatómicos y fisiológicos pueden acompañar a la obstrucción bronquial. Además las infecciones virales pueden producir obstrucción en la vía aérea que puede persistir varias semanas, debido al pequeño tamaño de la vía aérea, al pobre transporte mucociliar y el pobre "clearence" o aclararmento de secreciones por la tos, sin mencionar el grado de hiperreactividad bronquial que suele existir. Por otro lado la no respuesta a drogas broncodilatadoras convencionales no necesariamente descarta el diagnóstico de asma considerando el grado de severidad de la obstrucción por parte de las secresiones o el edema bronquial producto de la infección. De igual manera la respuesta a los esteroides inhalatorios no necesariamente confirma el diagnóstico de asma ya que un grupo de pacientes con sibilancias recurrentes no asociados a asma pueden beneficiarse con las drogas anti-inflamatorias inhaladas ya que la inflamación de la vía aérea teóricamente persiste en las vías aéreas pequenas por períodos muy prolongados y contribuye al desarrollo de sibilancias persistentes o recurrentes (8,9).

El diagnóstico de asma podría potencialmente ser hecho en un lactante con historia de sibilancias recurrente en quien sus sibilancias puedan ser desencadenadas por diversos gatillos o disparadores como algunas infecciones virales, ejercicios, exposición a alergenos etc., o en quien se pueda demostrar una respuesta a las drogas antiasmáticas habituales. Evidentemente el diagnóstico de asma debe de ser hecho en el contexto de consideraciones apropiadas y excluyendo a otras condiciones respiratorias que pueden producir sibilancias en la infancia: Fibrosis quística, enfermedad congénita cardiaca, cuerpo extraño, displasia broncopulmonar, bronquiolitis obliterante, o anomalías congénitas pulmonares. 1

El pediatra que evalúa a este grupo de pacientes se enfrenta a dos grandes situaciones clínicas opuestas: la primera el subdiagnóstico, sin la instauración del tratamiento adecuado y la segunda, el sobrediagnóstico de asma en niños con historia de sibilancias quienes no están predispuestos a desarrollar asma pero quienes son tratados por periodos largos. En resumen, hasta que no tengamos pruebas diagnósticas específicas para el diagnóstico de asma, este sigue siendo clínico, evaluando los criterios antes mencionados. Aunque el tratamiento es el mismo para el niño con sibilancias tempranas o tardías, el pronóstico difiere y por lo tanto el diagnóstico de asma debe de hacerse en aquellos lactantes con una historia de sibilancias recurrente ante múltiples descencadenantes, con síntomas prolongados y severos luego de alguna infección viral, con evidencia de atopia, una historia familiar de asma o atopia, y si se pudiera con evidencia de pruebas o marcadores bioquímicos para alergia. Hoy en día el diagnóstico de asma aún constituye un arte para quienes evaluamos niños que nos invita siempre a reflexionar en el origen de las sibilancias en los niños menores.

Bibliografía

1. Martinez, FD; Wright, AL; Taussing, LM; Holberg, CJ;

Halonen, M; Morgan, WJ; Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med. 1995; 332:133 -13 8.

2. Vega-Bricefio, LE; Vargas Castillo, R; Shion Sam, D; Garcia Aguila, A; Caravedo Reyes, L; Chiarella Ortigosa, P. Prevalencia de hiperreactividad bronquial en nifios de 6 y 7 afios, Lima-Perd. Bol Med Hosp Infant Mex. 1996; 53:495 - 499.

3. Taussig LM. The conundrum of wheezing and airway hyperreactivity in infancy. Pediatr Pulmonol. 1992; 13:1-3.

4. Martinez, FD; Morgan, WJ; Wright, AL; Holberg, CJ; Taussig, LM; Group Health Medical Associates. Diminushed lung function as a predisposing factor for wheezing respiratory illness in infants. N Engl J Med. 1998; 319:1112 -17.

5. Martinez, FD; Morgan, WJ; Wright, AL; Holberg, CJ; Taussig, LM; Group Health Medical Associates. Initial airway function is a risk factor for recurrent wheezing respiratory illness during the first three years of life. Am Rev RespirDis. 1991; 143: 312 - 16.

6. Stick, SM; Arnott, J; Turner, DJ; Young, S; Landau, IL; Le Souef, PN. Bronchial resposiveness and lung function in recurrently wheezy infants. Am Rev Respir Dis. 1991; 144:1012 -15.

7. Tang, MLK; Kemp, AS; Thorbunr, J; Hill, DJ. Reduced interferon-gamma secretion in neonates and subsequent atopy. Lancet. 1994; 314:983 - 85.

8. Martinez, FD. Role of viral infections in the inception of asthma and allergies during childhood: could they be protective? Thorax. 1994; 49:1189 - 9 1.

9. Clarke, JR; Salmon, B; Silverman, M. Bronchial responsiveness in the neonatal period as a risk factor for wheezing in infancy. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151:1434-40.

(*) Grupo de Investigación de Néumologia Pediátrica. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima Perú.