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El Acto Médico: Criterios, definición y límites (*) Dr. Alberto Perales Cabrera (**)
Resumen El autor analiza el concepto de ACTO Médico desde dos perspectivas: teórico-filosófica y práctica-clínica. Advierte sobre la necesidad de defender su esencia no por salvaguardar intereses profesionales sino para proteger los principios fundamentales del quehacer médico y evitar su deshumanización y deformación comercial por intervención de terceros. Aceptando, finalmente, que aún constituye un concepto en constante evolución y cuya definición cabal es compleja, propone los criterios básicos para tal fin y postula una formulación tentativa. Palabras clave: Bioética - Acto Médico. Summary The author analyses the Medical Act concept from two perspectives: theory-phylosophical and clinical-practice. He calls attention upon the need to protect its essential meaning not to safeguard professional benefits but to protect the fundamental principles of medical practice avoiding its dehumanization and commercial exploitation by third part intervention. Finally, pointing out that it still remains as a concept in constant evolution whose proper definition is a difficult task he proposes the basic criteria to achieve this goal and postulates a tentative formulation. Key words: Medical Act - Bioethics. A pesar de su larga existencia el concepto de Acto Médico, acorde con las variaciones de su entorno temporal, cultural y social, se encuentra aún en proceso evolutivo. El acelerado avance científico y tecnológico de la medicina moderna y las nuevas características de su práctica lo influencian desde varios ángulos. Su delimitación precisa es tarea más compleja de lo que se supone. El presente trabajo aspira a contribuir a tal logro, postulando algunos criterios para su definición y proponiendo una formulación tentativa. El problema de las definiciones Apoyándonos en Ferrater Mora diremos que: "Desde un punto de vista muy general la definición equivale a la delimitación (de-terminatio de-finitio), esto es, a la indicación de los fines o límites (conceptuales) de un ente con respecto a los demás. Por eso se le ha concebido con frecuencia como una negación; delimitamos un ente con respecto a otros porque negamos los otros hasta quedarnos mentalmente con el ente definido. Se supone que al llevar a cabo de un modo consecuente esta delimitación alcanzamos la naturaleza esencial de la cosa definida. Por eso definir no es lo mismo que discernir. Discernimos, en efecto, si un objeto dado, A, es verdaderamente A; definimos, en cambio, en qué consiste el ser A de A, su esencia o quiddidad, de tal suerte que una vez obtenida la definición de A, podemos saber de cualquier objeto si es efectivamente A o no lo es. Ahora bien, mientras la acción de discernir supone comprobación empírica de la verdad o falsedad del objeto considerado, la de definir supone delimitación intelectual de su esencia. Así, por ejemplo, podemos discernir, por el gusto u otro tipo de verificación empírica, si un objeto que parece ser un pedazo de pan es o no, efectivamente, un pedazo de pan. Por otro lado, podemos establecer cuáles son las propiedades que debe poseer un pedazo de pan para que efectivamente lo sea y definir con ello la entidad pedazo de pan" (1) ; por eso Aristóteles precisaba que "la definición tiene por misión averiguar la esencia, esto es, aquello que hace que el ente sea lo que es, en suma lo que la cosa es en su qué o quid" (2). Bajo estas consideraciones y para hacer más comprensible el análisis del tema, debo previamente revisar, aunque someramente, algunos conceptos pertinentes: a) Qué es Acto; b) Qué es enfermedad y qué es dolencia; y c) Cuál es el nuevo entorno del Acto Médico y la influencia de la intervención de terceros. a) Qué es Acto Aristóteles asocia en su filosofía los conceptos de Acto y Actualidad con el de potencia (2). Ferrater Mora considera esta asociación como un intento de explicar el movimiento como devenir (1). En la perspectiva
aristotélica, el Acto, como consecuencia de la acción, implica
el resultado dinámico de la aplicación de una fuerza a una
situación u objeto para su correspondiente modificación.
La energía contenida en tal dinámica, vale decir su potencia,
generará el cambio que desea el autor, siempre y cuando se lo permita
la resistencia del objeto que sufre la acción . Desde Hipócrates el Acto Médico constituye, en esencia, una acción galénica benéfica en la cual, el médico orienta su dinámica de acción hacia un objeto-persona que lo solicita o necesita de su ayuda en su lucha por la preservación de dos valores excelsos de la especie humana: la vida y la salud. Apoyado en esta perspectiva podríamos argumentar que, en tal sentido, todo Acto Médico, más allá de su actividad específica, actualiza las potencias del paciente lo que habrá de manifestarse en los efectos curativos o, cuando menos, en el alivio de su sufrimiento. La relación médico-paciente es la base del Acto Médico y la mayor potencia recuperadora de la salud que se actualiza por su intermedio con todo su efecto terapéutico inespecífico. Wolpe (3) ha señalado que la sola presencia de una buena relación médico-paciente, explica el 50% de los éxitos terapéuticos clínicos. Pero es evidente que para que tal efecto se produzca, el Acto Médico requiere de condiciones básicas; entre ellas, que el médico disponga de libertad de acción y del conocimiento suficiente así como del tiempo necesario para su ejecución. Bodenheimer (4) considera que el tiempo que los médicos dedican a sus pacientes en el Acto Médico constituye variable importante para mantener la eficacia y el prestigio del mismo. Algunas estadísticas norteamericanas permiten apreciar que: "De 1943 a 1945 la duración de la consulta médica general promedio cayó de 26 a 17 minutos. En 1985, entre los médicos de familia, la duración promedio de consulta fue de 14 minutos. Actualmente, el 75% de los médicos de California informa estar recibiendo cada vez más presión para aumentar el número de consultas por día" (*), con lo cual el tiempo asignado a cada paciente tenderá a disminuir. El mismo autor comenta que la reducción del tiempo produce efectos negativos en la relación médico-paciente. "Una encuesta realizada entre los enfermos, luego de salir de su consulta médica demostró que el 50% de ellos afirmaba no haber entendido lo que su doctor les había dicho o qué esperaba que hicieran ellos como pacientes" (4). Tal nivel de creciente insatisfacción con el acto médico podría explicar por qué en 1997, 629' de consultas (en Estados Unidos), en lugar de orientarse a los servicios de medicina oficial lo hicieron a los de medicinas alternativas; constatación que posiblemente explica por qué los terapeutas tradicionales vienen ganando mayor popularidad. Una hipótesis plausible es que al ofrecer más tiempo a los pacientes y manejar mejor la relación emocional tales agentes generan un grado mayor de satisfacción en el usuario. b) Qué es enfermedad y Qué es dolencia Un concepto fundamental en medicina, a diferencia de veterinaria, es que el médico debe atender tanto la enfermedad como la dolencia de la persona. De considerar solo la primera, en el mejor de los casos, estará ejerciendo una suerte de veterinaria humana. Delgado diferencia conceptualmente la enfermedad de la dolencia (5). Resumimos : 1º Enfermedad
es el resultado morboso producido por la acción de los factores
patógenos sobre el individuo con quiebra de su sistema homeostático. Por ello, Seguin señalaba que "no hay enfermedades puramente orgánicas ni puramente psicológicas. Todas ellas muestran un funcionamiento defectuoso de la totalidad del hombre" (6) . El médico (del latín medicus, derivado de meder.i: "cuidar, curar, medicar") siempre ha tenido dos objetivos fundamentales en su acción: curar la enfermedad y cuidar al enfermo. Dicho en otras palabras, el ACTO médico se reconoce porque a través de la relación emocional médico-paciente el profesional ataca ambas caras del problema, la enfermedad y la dolencia, el mal y el sufrimiento; y al manejar la dolencia logra que aquél, ya emocionalmente vinculado, lo apoye en su lucha contra la enfermedad y se adhiera a las indicaciones terapéuticas. Se infiere, así, que de no enfocar el ACTO Médico en su perspectiva plena, el galeno merma su potencial terapéutico, altera negativamente su calidad de atención y afecta su eficacia. Esto es lo que ocurre cuando, por interferencia de terceros, como por ejemplo los actuales Sistemas de Atención Gerenciada de Salud, se imponen limitaciones al tiempo de consulta médica "priorizando la productividad" y obligando al médico a renunciar al manejo de la dolencia y a concentrar su atención exclusivamente en la enfermedad. c) El nuevo entorno del Acto Médico y la intervención de terceros Nada existe suspendido en el espacio y todo depende sistémicamente del entorno. Desde tal ángulo, no debe ignorarse las nuevas tendencias de la medicina moderna: más poblacional, más preventiva y promocional, menos hospitalaria, más basada en evidencias y en investigación científica, y con mayor presión de justicia distributiva para ampliar su cobertura a las mayorías. En tal sentido, el sistema de seguridad social o privada, en sus aspectos positivos, amplía las posibilidades de brindar atención y servicios a la población. Por otro lado, no puede ignorarse que el proceso de globalización ha impulsado un conjunto de reformas sociales e institucionales, entre ellas la del Sector Salud, que afectan al ACTO Médico. Patiño, comenta sobre aquella lo siguiente: "La ejecución de la reforma (de salud) ha desplazado el imperativo hipocrático basado en el arte, concebido como humanismo; la ciencia, entendida como avance y ordenación del conocimiento, la tecnología, percibida como instrumentación, y el profesionalismo, comprendido como autonomía intelectual y capacidad de autoregulación en un marco ético de deontología social, por una argumentación económica que somete el acto médico a la infraestructura de la industria y al poder del mercadeo, y que convierte al médico en un operario medianamente calificado para el cumplimiento de una jornada laboral. En esencia, es la conversión de la medicina, que como disciplina intelectual es una profesión de compromiso social, en un oficio que, al disminuir costos, resulte en mayores márgenes de utilidad para las entidades intermediarias. Esta nueva interpretación económica es una negación del humanismo en una de sus expresiones más puras, cual es el ejercicio de curar y de velar por la salud mediante el profesionalismo médico. Al tiempo que la reforma abre oportunidades, también significa grandes peligros de perjuicio social" (7). Tal proceder, según los entendidos, viene produciendo en la medicina una seria tendencia a su deshumanización. Por ello, la Asociación Latinoamericana de Academias Nacionales de Medicina (ALANAM) ha señalado recientemente que: "La administración de la salud por empresas privadas cuyos logros se miden en rendimiento económico; que cuestionan la justificación de los exámenes y acortan o rechazan los permisos de reposo solicitados por el médico; que hacen circular el nombre y el diagnóstico del enfermo en las pantallas de los computadores sin parar mientes en la intimidad y reserva a los que todo ser tiene derecho; que no tiene escrúpulos en contratar médicos que sirven a sus propios intereses materiales, amparándose en la condición de asegurado del paciente. El monopolio de la medicina privada por estas empresas, es un negocio" (8). De este modo, al intervenir una tercera parte (Sistema de Atención Gerenciada de Salud) en el trato de la salud y de la enfermedad y alterar la esencia de la relación médico-paciente y del ACTO Médico, insensiblemente, el objetivo crematístico de la financiadora, que como empresa no puede evitar, obliga al médico a variar su propia perspectiva de la situación clínica priorizando la relación costo-beneficio, orientada hacia un mayor rendimiento económico con el menor gasto posible aunque para ello deba sacrificar la calidad de la atención. El proceso diagnóstico, por la exigencia de productividad y el poco tiempo asignado a la consulta médica, merma su exactitud con lo cual el costo directo e indirecto de la atención probablemente aumente en el largo plazo, contribuyendo como factor agregado al desarrollo de cronicidad. Definitivamente, un sistema con tales características va contra los principios establecidos de la Bioética: de Beneficencia, No-maleficencia y Autonomía y en él, el médico, renunciando al manejo de la dolencia y no infrecuentemente al examen físico, se ve obligado a apoyar su tarea diagnóstica en múltiples exámenes auxiliares enfrentando la enfermedad en desventaja (*). En tales condiciones, a pesar de que tales consultas pudieran ser contabilizadas como actos hechos por médicos no los podemos catalogar como verdaderos Actos Médicos. En el mejor de los casos podrían considerarse como aplicación de tecnología médica científica, pues, con tales limitaciones, se violan flagrantemente diversos principios bioéticos y se cambian los objetivos fundamentales del Acto en si. Por ello Vasi (9) alerta que los médicos de clínicas privadas "en base a un potencial de pacientes se sujetan a tarifas preestablecidas y a normas dictadas por los intermediarios, alterando la relación médico-paciente, que de no ser cauteladas se producirán efectos negativos en la calidad de la atención". Y, en otro trabajo este mismo autor señala: "Al convertirse estos ingresos en parte primordial para el médico, éste va convirtiéndose en un asalariado, recordando que el que trabaja por salario supedita su voluntad a la merced ajena" (10). Definiciones de Acto Médico En un trabajo anterior (11) comenté las inconveniencias de las definiciones planteadas por dos documentos nacionales fundamentales, la Ley general de Salud Nº 26842 (12) y la propuesta del nuevo Código de Etica del Colegio Médico del Perú (13). Decía entonces que la definición del primero era incompleta y la del segundo, de riesgosa amplitud. En la literatura nacional sobre el tema hemos encontrado escasas propuestas de definición. Consideramos de valor las derivadas de una reunión específica organizada por el Colegio Médico del Perú (14), particularmente la formulada por Benavides (15) en los términos siguientes: "El acto médico es producido por los profesionales médicos y encaminado a la conservación, fomento, restitución y rehabilitación física o psicosocial de la colectividad que incluye a la prevención, diagnóstico, tratamiento de las enfermedades, determinación de las causas de muerte, peritaje, asesoramiento médico-forense, así como la investigación y la docencia clínica en los seres humanos". Definición más adecuada pero aún muy amplia al incluir "la investigación y la docencia clínica" como integrantes de la misma. Muy recientemente, con fecha 05 de Octubre del 2000, el Colegio Médico del Perú ha oficializado la versión final de su Código de Etica y Deontología. En su Sección Tercera, Título II -Del Acto Profesional- Art. 12, lo define en la siguiente forma: "Acto médico es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Han de entenderse por tal, los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico, en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico" (16). Esta definición se ajusta, aún más, al verdadero propósito pero, al no incluir la variable de libertad del médico en el ejercicio de sus funciones clínicas y el libre consentimiento del paciente, permite la ingerencia inconveniente de terceras partes que, como ya hemos citado en párrafo anterior, obliga al médico a satisfacer "la productividad" renunciando al manejo de la dolencia cercenando, así, la esencia del ACTO. En resumen, el concepto aún mantiene dificultades de definición tendiendo a confundir las funciones y actividades del médico con el Acto en sí (*), además de no diferenciarlo con claridad del Acto de Salud. Acepción tan abarcativa del concepto posibilita más riesgos que beneficios. Criterios para una definición Bajo estas consideraciones ¿cuáles serían los criterios para intentar un propuesta de definición del Acto Médico? A mi entender, los siguientes : 1. Que su fin último sea el hombre. 2. Que se fundamente en los principios de la bioética: Beneficencia, No-Maleficencia, Autonomía y Justicia, a los cuales convendría añadir el de Solidaridad. 3. Que confiera similar importancia a la enfermedad y a la dolencia. Consideramos en este enfoque que la autopsia constituye un Acto Médico porque frente al cadáver el médico no renuncia al manejo de la dolencia pues ésta ya no existe. Su función, en tal caso, se vincula a la dimensión biológica, orientada al avance del conocimiento para beneficio del Hombre, y siempre con la misma actitud de respeto y veneración por el cuerpo humano. 4. Que sea realizado por un profesional médico (**). 5. Que diferencie el Acto Médico del Acto de Salud. Para ello conviene delimitar ambos conceptos: Medicina, como ciencia y arte de evitar y curar las enfermedades y Salud, como disciplina multisectorial y multiprofesional orientada a lograr el estado de completo bienestar físico, mental y social de las personas. La primera, que sólo puede ser ejercida por médicos, es, a su vez, profesión importante del Sistema de Salud. Las acciones de salud pueden ser realizadas tanto por el médico cuanto por muchos otros profesionales. En esta perspectiva y como posible ejemplo considero pudiera ser de utilidad la definición propuesta por el proyecto de decreto ley del Colegio Médico de Portugal, la cual, ligeramente modificada por el autor (en cursivas negritas), diría así: Definición de Acto Médico 1. "Constituye Acto Médico una actividad de evaluación diagnóstica, pronóstica, o de prescripción o ejecución de medidas terapéuticas relativa a la salud de las personas, grupos o comunidades ejercida por un médico con libertad de decisión y con el consentimiento del sujeto o de la población. 2. Constituyen también actos médicos, los exámenes de pericia legal y sus respectivos dictámenes así como los actos de certificación del estado de salud de enfermedad o de defunción de una persona". Palabras finales Conviene enfatizar que la defensa del ACTO Médico no se fundamenta en la protección de los intereses de nuestra profesión sino en la preservación de la calidad de la atención en bien del paciente quién, como ser humano, cuenta con derechos inalienables respecto a su salud. No olvidemos que la medicina es cada vez más educativa y preventiva y que la relación emocional, para la cual ya el médico no tiene tiempo, es imprescindible para el manejo de la dolencia, y no sólo como instrumento terapéutico sino como variable esencial de la calidad del Acto. Una actitud indolente para defender el concepto resulta perjudicial por lo siguiente: 1. Contribuye a la pérdida de nuestro liderazgo social frente a la población. El médico, antaño respetado y reverenciado como paradigma de la sociedad, es hoy, en muchos casos, figura de ambigüa valoración que genera desconfianza en sus funciones diagnósticas y curativas. La comentada Fé del paciente en el Médico, factor terapéutico inespecífico de insospechado potencial, es hoy, por ello, fenómeno cada vez menos frecuente y de menor relevancia. 2. Las constricciones impuestas al médico por el Sistema de Atención Gerenciada de Salud, con participación de terceros, lo conduce al riesgo de perder la lealtad y solidaridad que debe al paciente. El sistema referido le genera un conflicto de lealtades; por un lado aquella a favor del paciente y, por otro, aquella a favor de la empresa. 3. Bajo tales condiciones, el médico, al renunciar al manejo de la dolencia, insensiblemente contribuye y en forma activa a la deshumanización de la medicina al mismo tiempo que merma su efectividad terapéutica. Por ello, debe reiterarse la vigencia de lo expresado en la Declaración de Ginebra cuando requiere al médico practicar su profesión sin ser influenciado por motivos de ganancia económica; y defender el principio de autonomía, tanto del paciente como la que le corresponde como profesional. Y recordemos que, como señala Rodríguez García: "aunque la profesión usufructa de la tecnología y del desarrollo científico para mejorar la medicina, el liderazgo en medicina, como en cualquier otra actividad profesional se basa esencialmente en valores. Los valores que sustentan la medicina son aquellos de los valores humanos" (17). Visto en esta perspectiva, lo que caracteriza al Acto Médico es su posición principalista siempre en función del Hombre. Calificación de tal debe reservarse exclusivamente para las acciones que el médico realice con su paciente con la finalidad de atacar la enfermedad sin renunciar a la dolencia, premunido del conocimiento científico actualizado y pertinente, y en condición de libertad para ejercer sus mejores decisiones clínicas bajo consentimiento pleno del enfermo. Y, de haber ya fallecido éste, orientadas al avance del conocimiento y del bien del Hombre. Bibliografía 1. Ferrater Mora,
J. Diccionario de Filosofía. Tomos I y II. Quinta edición,
segunda reimpresión. Editorial Sudamericana. Buenos Aires. 1971.
(*)
Presentado en la Sesión Científica de la Academia Nacional
de Medicina, "Definición y limites del Acto Médico".
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