 |
 |
 |
|
|
|
  |
||||
|
||||
|
Ganglio Centinela
y sus aplicaciones en cáncer Dres.
Luis León Atoche (*), Resumen En el cuerpo humano,
las estaciones o depósitos de ganglios linfáticos como la
ingle, axila, cuello, y otras regiones, reciben el drenaje linfático
desde un territorio corporal determinado, y el primer ganglio en acoger
éste flujo de linfa ha sido denominado ganglio centinela. Aplicado
el concepto al cáncer, debemos aceptar que representa el ganglio
de mayor riesgo para recibir células neoplásicas, es el
primero hacia donde el tumor primario debe dirigir sus metástasis;
por ejemplo en la axila el ganglio centinela está ubicado en el
nivel I, o inferior o bajo. La presencia de metástasis en los ganglios
linfáticos regionales, es uno de los factores más importantes
para el pronóstico así como estadiaje en pacientes con cánceres
epiteliales. La biopsia del "ganglio centinela" expresa una
tecnología nueva, que se logra en dos etapas, la primera sirve
para identificar el ganglio centinela y se conoce como mapeo linfático,
que se realiza en el preoperatorio (mediante linfoscintifgrafia) o también
intraoperatoriamente (con colorante y por cirugía radioguiada);
en la segunda fase se extirpa el ganglio y se le practica un prolijo estudio
histológico, en que se determina si el ganglio centinela tiene
o no metástasis. A través de numerosos estudios, se ha demostrado
que si el ganglio centinela es negativo a enfermedad metastásica,
los demás ganglios de la región o estación linfática
deben ser de igual manera negativos. El valor de la biopsia del ganglio
centinela radica en que cuando se le diagnostica patologicamente como
negativo, es posible evitar la disección ganglionar regional (y
su consecuente morbilidad post quirúrgica), que muchas veces resulta
innecesaria como puede ocurrir en disección radical de ingle, axila,
cuello, etc. El procedimiento de detección del ganglio centinela
ha sido aplicado en diversos tipos de cáncer y en distinta localización,
como en el pene, melanoma maligno, mama, cabeza y cuello (cavidad oral),
vulva, estómago, colon y recto, cáncer de pulmón
a células no pequeñas, y también para carcinoma a
células de Merkel. Este artículo versará sobre la
técnica de biopsia del ganglio centinela y sus indicaciones en
diferentes neoplasias y órganos susceptibles de llevarla a cabo.
En el Departamento de Senos, Huesos y Tumores Mixtos del Instituto de
Enfermedades Neoplásicas "Dr. Eduardo Cáceres G.",
la biopsia del ganglio centinela es de manejo estandar en melanoma maligno,
mientras que en cáncer de mama se está constituyendo una
práctica rutinaria. Summary In the human body, the lymph nodes groups like in the groin, axilla, neck and others regions, receive the lymphatic drainage from a determined corporal territory, and the first node to receive it is nominated the sentinel node and as the name suggest, the node most likely to contain metastases if present; in the axilla the sentinel node in usually localized in level I. The presence of regional lymph node involvement remain the most reliable pronostic factor and provide accurate nodal staging for woman with epitelial cancers. The most commonly use indicator of prognosis for patients with operable carcinoma of the breast is the histological presence or absence of axillary limph node metastases. The sentinel node biopsy is a new procedure composed of two steps: the first is the lymphatic mapping where the sentinel node can be identified in the preoperative period by lymphoscintigraphy, and in the operating room by injection of a vital blue dye, and with technetium labeled sulfur colloid injected into the same area as the vital blue dye or in place of the blue dye. In the second step the extracted and a rigorous assessment of the accuracy by pathological examination. Multiples studies, have showed that if the sentinel lymph node is negative for metastatic disease, the remaining lymph nodes are also likely to be negative. The value of the sentinel lymph node biopsy is based in the pathologic diagnosis, when is negative is possible avoid the axillary dissection. The technique of identification of sentinel lymph node it is applied to differents types of cancers and distincts localizations, in the penis, malignant melanoma, breast, head and neck (oral cavity, epidermoid carcinoma, malignant melanoma), vulva, gastric, colorectal, "non small cell lung cancer" and for Merkel cell carcinoma. This publication in regard to the sentinel lymph node technique and their applications in cancer, represent the routine followed in Department of Breast Bone and Mixed Tumours of Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Eduardo Cáceres G." from Lima - Peru, in the management of malignant melanoma and breast cancer. Key words:
Sentinel lymph node, value prognosis, application in the processing of
cancer. Mapeo linfático y biopsia del Ganglio Centinela Introducción Se define el Ganglio Centinela, (G. C.) como el primer ganglio en recibir el drenaje linfático desde el tumor primario, independientemente de la relación que puede tener con el cáncer, es decir es aplicable a otros aspectos o temas anatómicos. La cantidad de ganglios presentes en cada región o estación ganglionar, es variable, por ejemplo en una axila existen 22 ganglios en promedio, en la ingle hay mayor cantidad y en un hemicuello menos que en la axila. El Dr. John Berg (1) el año 1955 clasificó los ganglios de la axila en tres niveles, correspondiendo la ubicación del ganglio centinela en el nivel I o inferior, es decir por fuera del borde del pectoral menor en su inserción superior. Del punto de vista oncológico el G. C. es predictivo del estado histológico de los ganglios linfáticos de la región en que se localiza (Figura 1). Desde los estudios originales de Gray (2) se conoce bien el flujo o drenaje linfático del organismo, hecho que ulteriormente sirvió para confirmar la teoría de que los ganglios linfáticos regionales suelen ser la sede más común de metástasis en cánceres sólidos. La disección ganglionar regional como tratamiento en cáncer, de inicio o como parte importante de él, es ahora controversial, y ha sido cuestionada en algunos tipos de cáncer; en melanoma maligno según Balch (3) aparte de las complicaciones por la operación, habrá pacientes en quienes la disección es innecesaria por no existir metástasis en ese momento, aunque de acuerdo con Morton (4) otros enfermos alcanzarán mejor sobrevida mediante la disección profiláctica sobre ganglios aún no palpables que cuando ya lo son; en cáncer de mama por la morbilidad que causa, y también porque con motivo de la detección de casos cada vez más precoces con mamografía, son menores las probabilidades de presentar metástasis en la axila y también porque la cirugía radical (en que la disección axilar es punto crítico) ha fracasado en curar a la mayor parte de mujeres con ganglios positivos (5-7). Muchos investigadores (8-13) han podido demostrar que cuando el estudio del primer ganglio llamado centinela no presenta compromiso metastásico en la región ganglionar respectiva, los demás ganglios de la estación son igualmente negativos, y esto tiene lógica explicación, porque los cánceres epiteliales siguen la ruta linfática, de manera similar a lo que sucede con las metástasis salteadas (o "skip" metástasis) descritas por Rosen y col. (14).
Predecir cuándo los ganglios linfáticos regionales están comprometidos por metástasis, es un tema que ha merecido la atención durante mucho tiempo, y hasta la fecha no es posible hacerlo por ningún medio, representando la biopsia del ganglio centinela un procedimiento de gran valor en éste sentido, porque sirve para proporcionar información exacta en los ganglios regionales, es decir sobre el estadío de un cáncer, y cuando es negativa evita las tradicionales disecciones completas de los ganglios regionales y sus respectivas complicaciones. El mapeo linfático ML, pre o intraoperatorio y la biopsia del ganglio centinela (BGC) seguido o no por linfadenectomía completa selectiva (LCS), han revolucionado el tratamiento de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con tumores cancerosos sólidos. En los últimos años muchos investigadores han contribuido a la comprensión o conocimiento de la progresión de las células del tumor a través del sistema linfático.
El modelo de la técnica de biopsia del ganglio centinela prácticamente se difundió en 1992 con melanoma maligno cutáneo (15), donde se utilizó un colorante azul que era inyectado intradermicamente alrededor del tumor primario, llegándose a determinar con exactitud la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios regionales de la estación linfática respectiva en ésta enfermedad. La hipótesis del ganglio centinela ha sido validada por numerosos estudios clínicos multicéntricos en diferentes centros oncológicos del mundo, que han demostrado que el ML / BGC en melanoma maligno, posteriormente en cáncer mamario y más adelante en otras neoplasias, pueden ser certeramente realizados por un plantel multidisciplinario en cáncer, compuesto por un equipo de médicos oncólogos para el estudio preoperatorio (Grupo de especialistas en medicina nuclear), intraoperatorio (Grupo quirúrgico) y postoperatorio (Grupo patológico). ¿En cáncer en general, hay métodos que puedan identificar pacientes con ganglios linfáticos regionales metastásicos, sin recurrir a la disección ganglionar? En melanoma maligno no existía ningún método capaz de precisar a los portadores de enfermedad metastásica ganglionar en estadíos tempranos. En cáncer de mama, hasta éste momento no es posible por ningún medio, ni con el examen físico, o ningún método auxiliar, ni siquiera la moderna tomografía computarizada o resonancia magnética, determinar con exactitud la naturaleza de los ganglios linfáticos regionales (negativos o positivos) en una paciente, con lo cual se podría evitar su disección, y por ende sus complicaciones; lo mismo sucede con otros tipos de cáncer. La inexistencia de un método que haga conocer con certeza el diagnóstico de los ganglios linfáticos regionales en cáncer, hizo obligada la disección o vaciamiento ganglionar por varias razones, en primer lugar porque proporciona información exacta del estado ganglionar (16), además de brindar adecuado control local, siendo también indispensable para que la catalogación sea patológica, pN, porque el número y nivel de ganglios positivos puede formular el pronóstico (17); además su rol en seleccionar pacientes para el tratamiento adyuvante, y finalmente, para ingresar a un protocolo de investigación es una exigencia conocer la histología de los ganglios linfáticos regionales. En los últimos años aparece la nueva y revolucionaría metodología denominada biopsia del ganglio centinela, que actualmente se usa en los centros oncológicos más importantes, y que en algunos tipos de cáncer sirve para predecir la presencia de enfermedad ganglionar regional metastásica, lo que permitiría ejecutar o evitar con propiedad anatomopatológica la disección linfática. Si durante la operación la biopsia del ganglio centinela detecta que contiene metástasis, entonces se realiza la disección radical selectiva, llamada así porque no es profiláctica sino terapéutica, pero sobre firmes bases histológicas de un ganglio ya comprometido (sea de ingle, axila, cuello, etc.). Si se prueba que el G.C. es negativo, obviamente ya no es necesario realizar la disección. Ganglio Centinela y Cáncer El Dr. C. D. Haagensen (18) el año 1972, fue el precursor del estudio del Ganglio Centinela y de sus vías linfáticas, empleando en el estudio de las mamas sustancias colorantes, aunque por razones puramente anatómicas; él inyectaba 2 cc. de una sustancia colorante (Patent Blue), 12 horas antes del acto operatorio a nivel de la región areolar, y durante el procedimiento apreciaba el curso de los linfáticos y la localización de sus ganglios. Haagensen concluyó que la distribución se mostraba muy heterogénea entre una paciente y otra, pero que en términos generales los linfáticos se dirigían mayormente hacia la axila. Otra dificultad era que la mama se teñía de color azul intenso en un área central de 10 cm. de diámetro. Esto contribuyó a que no se le diera acogida a éste posible método predictivo de examen. En 1977 Cabanes (19) describió la técnica para identificar el ganglio centinela en carcinoma del pene, mediante la inyección de una sustancia con material radiopaco en el sitio del tumor, que permitía identificar los linfáticos y los ganglios de la región inguinal, y luego los visualizaba mediante radiografía de pélvis y abdomen. Cabanes encontró que el ganglio centinela era el primer sitio de metástasis y frecuentemente era el único ganglio comprometido. Basado en sus resultados, propuso que en el manejo del cáncer de pene primero debería hacerse la biopsia del ganglio centinela y subsecuentemente linfadenectomía inguinal sólo cuando el ganglio centinela fuese positivo, estableciendo un paradigma de manejo en los tumores sólidos. Desafortunadamente, otros cirujanos no pudieron verificar los resultados de Cabanes, ya que encontraron varios casos de falsos negativos, por lo cual la técnica no fue difundida. El procedimiento fue luego descrito en melanoma maligno, para detectar metástasis ocultas, y fueron los Dres. Donald Morton y col. (15) de la Universidad de California de Los Angeles, los que difundieron el método, y quienes observaron que determinadas áreas del cuerpo humano drenaban por vía de los linfáticos aferentes a un "ganglio centinela", y de éste a otros ganglios linfáticos de la estación; si el ganglio centinela es informado como negativo, los otros ganglios linfáticos presumiblemente también lo son. Para identificar el ganglio centinela, utilizaron inicialmente un colorante azul vital, que fracasó por el considerable número de casos falsos positivos, por lo que posteriormente usaron la gammagrafía con tecnesio 99 unido a un elemento coloidal aplicado por inyección a ambos lados de la lesión, y mediante gamma cámara se identificó el ganglio centinela, logrando resultados superiores. Transpolando el mismo concepto al caso mamario, si el ganglio centinela es negativo, la disección de la axila puede no hacerse. Los primeros investigadores que aplicaron la noción del ganglio centinela en cáncer de mama, fueron los Dres. Krag y col. (8), quienes en 1993, en la Universidad de Vermont, reportaron 22 casos de G. C. realizados conjuntamente con disección ganglionar, y ellos pudieron localizar 18 de 22 casos empleando Tecnecio en forma de sulfuro coloide. El Dr. A. E. Giuliano (9) de la Universidad de California de Los Angeles (UCLA) y posteriormente del Centro en Cáncer John Wayne del mismo Estado, el año 1994 popularizó el método en cáncer de mama, y sólo pudo detectarlo en el 65.5% de los casos, pero hacia 1997 (10) su porcentaje subió a 93.4%. La biopsia del ganglio centinela, se usa en muchos centros importantes (8-13), (19-21), siendo elocuentes los resultados. También se le denomina Linfadenectomía Centinela, habiéndose aplicado a otras neoplasias malignas de distintas localizaciones. Cabanes (19) y Horenblas y col. (22) han descrito ganglio centinela en cáncer de pene. Jansen y col. (23) han reportado su uso en melanoma de cabeza y cuello; Shoaib y col. (24) en carcinoma epidermoide de ésta misma región, mientras que Fitzpatrick (25) lo ha hecho en cáncer oral. Palaia y col. (26), practicaron biopsia de ganglio centinela en cáncer de estómago, órgano también estudiado por Maruyama y col. (27). Joosten y col. (28) aplicaron el concepto a carcinoma colorectal, como asimismo lo hizo Keshtgar y col. (29). Liptay y col. (30) también han empleado la técnica en cáncer de pulmón pero no a células pequeñas. Terada y col. (31), De Cicco y col. (32), Rodier y col. (33), De Hullu y col. (34), Cady (35) y otros han aplicado ganglio centinela en la vulva. Finalmente Wasserberg y col. (36) lo hicieron en un caso de carcinoma a células de Merkel. El carcinoma a células de Merkel es un agresivo tumor neuroendocrino de la piel, donde sus células semejan melanoma maligno tanto en su presentación cutánea como origen embriológico; ambos son de conducta biológica impredecible, tienen compromiso linfático ganglionar temprano, metástasis a distancia y un alto índice de recurrencia local. El tumor se origina y localiza en la dérmis (celular subcutáneo), usualmente sin conexiones epiteliales, en pacientes de edad entre la sexta y séptima década de la vida, aunque ocasionalmente se puede ver en jóvenes; más frecuente en mujeres que en hombres en relación de 1.5 a 1; la localización más común es la cabeza y el cuello, pero también se les encuentra en las extremidades. Wasserberg y col. (36) han usado en éste tumor linfoscintigrafía pre-operatoria, mapeo linfático intraoperatorio y estudio biópsico de ganglio centinela, y ellos describieron a un varón de 60 años con carcinoma a células de Merkel de la región glútea, al cual después de identificación de una metástasis al ganglio centinela (por biopsia por congelación) se le practicó disección ganglionar de la ingle; en el estudio anátomo patológico se demostró que el resto de los ganglios linfáticos estaban libres de enfermedad, incluso en el segundo ganglio centinela y el de Cloquet. Posteriormente se aplicó radioterapia local y quimioterapia. El tratamiento de la enfermedad es aún discutible. Actualmente el ganglio centinela puede ser identificado con absoluta certeza en melanoma maligno (37-41); en cáncer de mama en cerca del 95 % de las pacientes, y se puede predecir con exactitud el estado del resto de ganglios linfáticos de la estación, casi en el 100%, existiendo un porcentaje relevante de casos (38 a 67%), donde el ganglio centinela muestra enfermedad metastásica y es el único ganglio afectado en toda la estación axilar (8-10,42). En G. C. también ocurren falsos negativos, por ejemplo Morton (14) tuvo menos del 1% en 550 enfermos con melanoma maligno, y según Fraile y col. (43) y Keshgar y Eli (44) el índice en cáncer de mama es alrededor del 2%. Detectar el ganglio centinela en cáncer no es tan simple como se puede pensar o imaginar, ya que se necesita un tiempo de aprendizaje inherente a la técnica, y en cáncer de mama por ejemplo dentro de un período de 2 años el número de aciertos subirá del 65 al iniciar la técnica al 95% al dominarla. La identificación del ganglio centinela se puede hacer por varios métodos:
Es un método utilizado para identificar canales y ganglios linfáticos, empleando un isótopo radioactivo. El interés en la linfoscintigrafia ha sido renovado en años recientes, cuando emerge la noción del ganglio centinela; puede ayudar a delinear el patrón de drenaje linfático de una lesión en particular, pero no es capaz de diferenciar un ganglio benigno de otro maligno. Mientras que el uso de la linfoscintigrafía para pacientes con melanoma maligno de extremidades, es relativamente fácil por sus características anatómicas de drenaje, en cáncer de mama debido a la ambigüedad linfática sus aspectos técnicos no están perfectamente establecidos. El procedimiento
se realiza el día anterior a la biopsia, en el ambiente de Medicina
Nuclear y no en Sala de Operaciones; se inicia con una inyección
del isótopo alrededor del tumor, o en la cavidad existente si hubo
biopsia previa, y usualmente se utilizan 3 cc de tecnecio 99m en forma
de sulfuro coloidal; el paciente luego se echa en un scintiscanner o detector
de rayos gamma que rastrea el isótopo radiactivo, contactándolo
sobre la piel, el isótopo se dirige como viajando desde el sitio
del tumor primario a través de los canales linfáticos hacia
el ganglio centinela; luego se toma la imagen scintigráfica a los
10 minutos, 30 minutos y 3 horas más tarde. La linfoscintigrafía
reproduce la imagen en un plano, hace una copia del patrón de drenaje
con la "zona caliente", marcando el ganglio centinela con tinta
china en la piel (Foto 1). Al día siguiente en la Sala de Operaciones
se usa un detector o transductor de rayos gamma para confirmar la identificación
del ganglio centinela hecho mediante scintigrafía.
El valor de la linfoscintigrafía se manifiesta en primer lugar por ser el procedimiento más usado para delinear el patrón de drenaje en pacientes con melanoma maligno a los que se puede hacer localización pre operatoria del ganglio centinela, de forma muy precisa. El carcinoma mamario localizado en los cuadrantes internos, debería evaluarse con linfoscintigrafía en el preoperatorio; si se observa que el drenaje es únicamente a la cadena mamaria interna, no debería hacerse el estudio de ganglio centinela en la axila, pero si el flujo va primero a la axila y de allí a la cadena mamaria interna, el G. C. debería ser hecho solamente en la axila. En cáncer mamario
Alazraki y col. (21) identificaron ganglios centinelas con un alto % de
certeza con éste método de linfoscintigrafía.
Desventajas de la linfoscintigrafía En cáncer mamario, cuando los tumores están localizados en el cuadrante súpero-externo (la mayoría tienen ésta ubicación) están muy cerca de la axila, entonces la sustancia radioactiva producida por su inyección alrededor del tumor primario, puede oscurecer rápidamente los canales linfáticos y el ganglio centinela; y el problema es de que toda la región axilar muestra tan alta radioactividad que puede hacer difícil la localización del ganglio centinela. Según Boxen y col. (45) y Kern y col. (46) la detección y definición del ganglio centinela puede depender del tiempo y del agente imagenológico utilizado. En contra de la linfoscintigrafía también pesa el requerimiento de consultas adicionales para obtener un linfoscintigrama que puede durar muchas horas, con marcado incremento del costo porque se cobra manufacturación, almacenaje y distribución de la sustancia radioactiva. Asimismo es una desventaja la exposición repetida que sufre el médico, recibiendo pequeñas dosis de radiación que debe tenerse presente por su naturaleza.
El G. C. se puede
identificar mediante inyección de un colorante azul vital, lymphazurin
(azul isosulfan), alrededor (en la periferie) del tumor primario, realizándose
en la Sala de Operaciones con el paciente dormido. El colorante es captado
por los canales linfáticos aferentes, dirigiéndose al primer
ganglio linfático el ganglio centinela y de allí a otros
ganglios de la región. Además el mapeo linfático ofrece mayor dificultad en la mama que ha tenido escisión del tumor previamente. Los canales linfáticos pueden haber sido interrumpidos por el procedimiento quirúrgico y el patrón de drenaje linfático del tejido que rodea la cavidad producida por la biopsia, quizás no sea igual al que tuvo el tumor primario, lo que podría conducir a una identificación incorrecta del ganglio centinela. Clínicamente para el G. C. lo ideal es la presencia de masas palpables o lesiones identificadas por mamografía o ecografía que puedan ser diagnosticados por biopsia trucut y que las técnicas de mapeo linfático puedan ser realizadas al mismo tiempo con una formal y definitiva cirugía. La cantidad de colorante necesario en caso de cáncer mamario es mayor que en melanoma, requiriéndose un mínimo 3 - 5 cc para asegurar el pasaje del colorante desde el tumor primario al ganglio regional. Se recomienda esperar
entre 5 y 10 minutos entre la inyección y la incisión en
la axila, de manera que haya tiempo suficiente entre ambas, porque cuando
es menor a 5 minutos puede ocurrir que el colorante no se visualice porque
aún no se ha distribuido, y si el tiempo es mayor a 10 minutos,
el colorante puede haberse dirigido a otros ganglios. Además, el
tiempo requerido también depende de la proximidad del tumor primario
a la axila: si está localizado cerca se necesita menor tiempo.
Luego se procede con una incisión transversal de 2 a 3 cm
en la parte baja de la axila, donde se encuentran localizados
los ganglios del nivel I o inferior, coloreados en azul (Foto 2).
Técnica de cirugía radioguiada intraoperatoria usando marcadores radioactivos El método radioactivo tiene la capacidad para incrementar la sensibilidad y precisión diagnóstica respecto al colorante, se utiliza a veces solo y otras veces en combinación con él. Inicialmente se aplicó solamente en aquellas pacientes que no habían tenido tumorectomía previa, poseedoras de su red linfática intacta. Excepcionalmente requiere la remoción del tumor en el sitio de inyección primaria, antes de proceder a buscar el ganglio centinela, ya que la alta concentración de radioactividad en el lugar de la inyección interfiere con su identificación (45). El procedimiento se inicia también en medicina nuclear, mediante una inyección de 0.5 - 1.0 mCi del marcador radioactivo tecnecio 99 en forma de sulfuro coloidal alrededor del tumor primario, en forma similar al colorante. Se espera entre 2 - 3 horas, tiempo suficiente para que el coloide viaje desde el punto de inyección hasta el ganglio centinela de la estación ganglionar en estudio, y entonces se traslada a la paciente a Sala de Operaciones, en donde una vez anestesiada, se inyecta 3 - 5 cc del colorante azul peritumoralmente en el mismo lugar donde se aplicó el coloide, aproximadamente 10 minutos antes de la incisión, masajeando el sitio donde se colocó el colorante. Kern (46) ha usado la inyección subareolar para mapear el G. C. en cáncer de mama. Seguidamente se utiliza el detector de rayos gamma o transductor, que es parte de un sistema de detección radioquirúrgica guiada; contiene una punta de cristal de sodio yodado para medir la energía gamma y detecta pequeñas zonas de concentración de isótopos como tecnecio 99. Las señales son recogidas por el transductor y reproducidas en trazos o señales acústicas. La intensidad y frecuencia de estos signos audibles son directamente proporcionales a la intensidad de la radioactividad detectada. Mediante el detector, el cirujano transcutaneamente maniobra el contador gamma en diferentes direcciones y reconoce la zona de radioactividad aumentada, marcando éstas áreas "calientes" en la región ganglionar estudiada, sea ingle, axila, etc., y la incisión quirúrgica se hace en este lugar. Se explora la parte baja de la región hasta encontrar el G. C. que se le identifica porque ya está teñido de azul por el colorante inyectado 10 minutos antes (Fotos 2 y 3). La técnica
radioactiva es definitivamente más rápida, fácil
y segura que cuando se usa sólo colorante, además se pueden
obtener incisiones más pequeñas que con el colorante.
El uso de materiales radioactivos aumenta los costos, siendo necesaria su identificación y desecho apropiado por el peligro que puede implicar el manipuleo. La dosis de radioactividad va disminuyendo con el tiempo (47). En el Instituto de Enfermedades Neoplásicas iniciamos el mapeo del ganglio centinela con el método radioguiado al principio sólo ocasionalmente, pero desde hace 3 meses con la adquisición del moderno detector de rayos gamma intraoperatorio, empleamos el método en forma contínua y de manera combinada tanto en melanoma maligno como en cáncer de mama. Stratmann y col. (47) han reportado la dosis mínima de exposición a irradiación del personal de Sala de Operaciones, patólogos, equipo quirúrgico durante la biopsia del ganglio centinela en mama usando Tc99. El cirujano principal puede realizar 2,190 horas de trabajo, el grupo de enfermeras 33,333 horas, los patólogos 14,705 horas antes de sobrepasar la seguridad ocupacional según la administración de salud. Los instrumentos operatorios, láminas patológicas y criostato no requieren de un manejo especial. Estudio anatomopatológico Para que la metodología desarrollada en el estudio del ganglio centinela sea fructífera, debe asegurarse una proximidad entre los Departamentos quirúrgicos y de Anatomía Patológica. * Apenas extirpado el ganglio centinela se envía a Patología, identificándolo adecuadamente, y especificando el medio de contraste utilizado, sobretodo si la muestra es radioctiva. * Para aminorar la cantidad de radioactividad, hay que siempre usar guantes; el tiempo de manejo del fragmento debe ser corto, o hecho lo más rápidamente posible, fijando el ganglio durante 24 horas. Las áreas que se consideren contaminadas deben ser bien lavadas. * La utilidad de la biopsia por congelación es discutible por la inexactitud en el diagnóstico que en la actualidad limita su uso, lo que motiva que se haga una biopsia previa del G. C. días antes de la operación definitiva. Un grupo de patólogos emplea la biopsia por congelación en todos los casos, mientras otros sugieren que debe de pedirse sólo cuando se va a proceder de inmediato con la disección axilar. Si el ganglio es pequeño, se recomienda no hacer cortes congelados para obtener la máxima información en cortes por parafina, y poder detectar un mayor número de casos con micrometástasis. * El ganglio debe examinarse en su totalidad. Se estima que si solo se evalúa la mitad del ganglio, se pueden perder metástasis hasta en el 20% de casos y hay cerca de 10% de falsa negatividad. * Habitualmente se estudia y procesa todo el ganglio, haciendo cortes de 2 mm; en la actualidad no existe un criterio único sobre la forma de procesar el material, y algunos centros sólo estudian una parte del ganglio. * Además del estudio por hematoxilina-eosina, se debe hacer otras técnicas de examen como "cortes seriados", procedimientos inmunohistoquímicos con inmunoperoxidasa utilizando marcadores de citokeratinas (cóctel de alto y bajo peso molecular), y análisis moleculares tales como la reacción en cadena de la polimerasa (Rt-PCR), hibridación de tejidos, etc. Sería ideal poder aplicar esta tecnología no sólo al G. C. sino a otros ganglios, pero su costo es elevado. La detección de micrometástasis ocultas es producto de la aplicación de estos nuevos procedimientos y es variable, oscilando cifras entre el 9% (Ludwing) (48), y la más alta reportada por Chen en 1991 (49) de 29%. Otros autores como Wells (50) 15%, Bussolati (51) 24%, Trojani (52) 14%, De Mascarel (53) 23%, Hainsworth (54) 12%. Un pequeño número de ganglios linfáticos de la axila identificados como negativos mediante técnica histológica común y corriente estándar, pueden tener micrometástasis ocultas y de hecho cuando se aplica inmunohistoquímica al ganglio estudiado (negativo por medios rutinarios histológicos) entre el 10 y el 15% resultan positivos con cytokeratina. En cáncer de mama Micrometástasis es aquella que mide menos de 2 mm. de diámetro mayor. Esto podría explicar una parte del 25% de pacientes que fallecen mostrando axila negativa. Diferentes investigadores han conseguido mejorar el estadiaje axilar con los nuevos métodos de diagnóstico, que ha identificado enfermedad en niveles ocultos. El significado de la presencia de micrometástasis en ganglios linfáticos respecto a la sobrevida es materia de controversia, existiendo algunas publicaciones recientes en cáncer de mama sobre enfermas con micrometástasis que sugieren que ellas tienen menor sobrevida o peor pronóstico que aquellas que no las presentan; Trojani (52) reporta una disminución de sobrevida del 22%, Sedmak (55) del 11%, Ludwing (48) 16%, y De Mascarel 10%.(53). Esto puede servir como pauta en el manejo de pacientes con ésta enfermedad como ha ocurrido en cáncer in situ de mama, pues en un estudio realizado en 1999 (56) en el Memorial Sloan - Kettering Cancer Center de Nueva York, se ha determinado que la incidencia de metástasis en el G. C. en paciente con carcinoma ductal in situ de alto riesgo es del 12%, y en carcinoma ductal in situ con microinvasión es del 10%, y si bien el significado biológico de las micrometástasis en cáncer de mama es incierto en éste momento, estos hallazgos sugieren que la biopsia del ganglio centinela debería ser considerado en estos pacientes con cáncer in situ puro o con microinvasión.
Conclusiones
1. Berg, JW.
The Significance of Axillarry Node Levels in the Study of Breast Carcinoma.
Cancer 1955; 8: 776 -778.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
