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Cáncer en el Perú del 2000 : Hechos, cifras, realidades Dr. Andrés Solidoro Santisteban(*) El cáncer es una importante y cada vez mayor causa de morbilidad y mortalidad en el mundo; 10 millones de casos nuevos son detectados cada año, y 6 millones de personas mueren por la enfermedad. Ocupa el segundo lugar como causa de defunciones en los Estados Unidos de Norteamérica y el mundo desarrollado, y el tercero en el Perú desplazado del segundo lugar por las enfermedades infecciosas . Ya con una clara conciencia de que el cáncer es un serio problema de salud pública, el presidente Taft creó a principios del siglo pasado un "Sistema Nacional de Cáncer" para USA; la idea se consolidó con la creación del Instituto Nacional de Cáncer fundado en 1937 por el presidente Roosvelt, y llegó a sus alcances actuales cuando el presidente Nixon promulgó el "Cáncer Act" en virtud del cual el NCI ha invertido 300 billones de dólares en investigaciones que entre otras, terminaron en el descubrimiento de los oncogenes, y la transcriptasa reversa; en el estudio de más de 180 mil principios, y 114,000 derivados de plantas con supuesta actividad contra el cáncer; en la organización del S.E.E.R. (Surveillance, Epidemiology and End Results) registro permanentemente actualizado que permite saber cuántos casos nuevos de cada una de las formas de cáncer ocurren y cuántas muertes por cada una de esas formas de cáncer se producen en el país anualmente. También en la "Red Nacional de Centros Comprensivos de Cáncer" que desde hace más de 5 años está dedicada a desarrollar estándares de manejo de las diferentes formas de cáncer, que edita como "Oncology Practice Guidelines", una especie de "sabiduría colectiva de las muchas instituciones que comprenden la NCCN" (1). En el Perú el cáncer es la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y de las infecciosas. De acuerdo a las estadísticas del Ministerio de la Salud el año 1994 fallecieron 85,494 peruanos; 10,058 es decir el 11.8% murieron por cáncer. El cáncer es, pues, una importante causa de muerte en nuestro país, y lo seguirá siendo en tanto las infecciones sean eventualmente controladas. El cáncer está convirtiéndose rápidamente en un importante problema de salud pública para el mundo subdesarrollado; es obvio que estos países no privilegiados deben enfrentar el problema del cáncer teniendo en cuenta sus propias realidades sociales y económicas. Para abundar más, la mayor proporción de la incidencia global -61% de los casos de cáncer-, corresponde a los países del mundo en desarrollo, y estos países disponen solamente del 5% de los recursos económicos para atender las necesidades de su población (2). Cáncer en países desarrollados y en regiones de menos desarrollo Los sitios anatómicos, o formas de cáncer más frecuentes de acuerdo a estimados de la Organización Mundial de la Salud (tabla 1) son el cáncer del estómago y del pulmón, de la mama, del colon y del cuello uterino, con más de medio millón de casos nuevos por año; cáncer de la cavidad oral y del esófago, hepatocarcinoma, linfoma, y cáncer de próstata y vejiga. La incidencia de las diferentes formas de cáncer tiene importantes variaciones geográficas; en general los países de alto riesgo para el cáncer gástrico están en Sudamérica y el lejano oriente, mientras que los países con baja incidencia de cáncer del estómago son Estados Unidos y Canadá; las incidencias más altas de cáncer de colon están en USA y Europa y las más bajas en Asia y África; el cáncer de pulmón es la forma más frecuente de cáncer alrededor del mundo y es la más importante causa de muerte por cáncer en USA; también hay una sustancial diferencia en la incidencia de cáncer de mama con las tasas más altas encontradas en países industrializados de Europa y USA, y las menores en los países del lejano oriente.
La Unión Internacional contra el Cáncer ha publicado un estimado de la incidencia mundial de las 25 más frecuentes formas de cáncer de las regiones más desarrolladas comparándolas con la de las regiones menos desarrolladas (2). La figura 1 muestra el número estimado de casos nuevos de 23 formas de cáncer en mujeres de áreas desarrolladas y de áreas en vías de desarrollo del mundo. El cáncer de la mama, el cáncer del colon y el cáncer del pulmón, el cáncer gástrico, el cáncer del cuello uterino y el cáncer del ovario, -son en ese orden- las formas más frecuentes de cáncer en las mujeres de países desarrollados, y tienen al mismo tiempo una incidencia mayor que en las mujeres de los países no desarrollados. En las mujeres de los países en vías de desarrollo, en cambio, el cáncer del cuello uterino, de la mama y el del estómago, seguidas del cáncer del colon, del pulmón y hepatocarcinoma, aparecen como las formas más frecuentes de cáncer en mujeres. La figura 2 muestra que las formas más frecuentes de cáncer en los varones de los países desarrollados son cáncer del pulmón, de la próstata y del colon, seguidos por el cáncer del estómago y de la vejiga. En los países menos desarrollados en cambio, el cáncer gástrico, de pulmones y del hígado encabezan la lista seguidos por el cáncer del esófago y del colon. Sitios de cáncer más frecuentes en Perú Tomando como referencia las cifras del Registro de Cáncer de Lima Metropolitana en la tabla 2 mostramos la frecuencia y tasas de incidencia de cáncer en mujeres entre los años 1990-1993. Allí puede verse que el cáncer de la mama, del cuello uterino, del estómago, cáncer del colon y del ovario son las formas más frecuentes de cáncer en las mujeres de Lima. La figura para el sexo masculino es cáncer del estómago, cáncer de la próstata, cáncer del pulmón, cáncer del colon y linfoma non-Hodgkin (tabla 3). Las formas más frecuentes de cáncer para ambos sexos que se muestran en la tabla 4 son cáncer de la mama y cáncer del estómago -con más de 3,000 casos cada uno- seguidas de cáncer del cuello uterino, cáncer del pulmón, cáncer de la próstata, cáncer del colon, linfoma, y leucemia; tumores cerebrales, cáncer de la tiroides y hepatocarcinoma; cáncer del ovario, vías biliares y páncreas, y cáncer de vejiga.
El cáncer hepatocelular ocupa el 10º lugar en frecuencia y el 9º en mortalidad por cáncer en el RCLM, siendo el 8º para la incidencia global con 250,000 nuevos casos al año según la OMS, y con una distribución geográfica que guarda estrecho paralelo con la de los 300 millones de portadores de hepatitis en el mundo. En un estudio prospectivo de 22,000 hombres en Taiwán 3,454 (15.2%) fueron HbsAg positivos; en el seguimiento a 7 años en estos 3,454 seropositivos se presentaron 116 casos de carcinoma hepatocelular con una tasa de 1,158 por 100,000, contra 5 por 100,000 en la población seronegativa.
Estudios de prevalencia de HbsAg en el Perú (3) han detectado focos con una tasa elevada (> 8%) en Abancay, Huanta y Cuzco; por su parte, Indacochea y Gotuzzo (4) investigaron las causas de muerte según certificado de defunción en Abancay ciudad entre los años 1956-1986, encontrando que 366 de los 6,942 fallecimientos (6%) se debieron a hepatitis o enfermedades relacionadas como cirrosis y/o hepatocarcinoma que presentaron 141 casos (2%). Esta distribución por criterio de frecuencia guarda mucha semejanza con la distribución por frecuencia en la población mundial, pero tiene muchas diferencias con la distribución de las formas de cáncer en los países desarrollados (tabla 5). En la tabla 6 se muestra el estimado de casos nuevos y muertes por cáncer del SEER (Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales) para USA, 1999 (5). Allí puede verse que el cáncer de la próstata, de la mama, del pulmón, del colon y el linfoma son las formas más frecuentes de neoplasias malignas actualmente en ese país desarrollado, y que el cáncer del cuello uterino, el carcinoma hepatocelular, y el cáncer del estómago ocupan los últimos lugares.
Las inequidades en la morbimortalidad del cáncer Los factores geográficos y el status socioeconómico pueden impactar dramáticamente la incidencia y calidad del tratamiento del cáncer. A pesar de que algunas formas de cáncer como el cáncer de la mama y del colon son más frecuentes en las personas de clase media y alta, el riesgo promedio de morir por cáncer es mayor en la clase trabajadora que en la clase media (6) y, por desgracia, el cáncer está volviéndose un serio problema de salud pública en los países emergentes, los que tienen que tomar medidas acordes con sus realidades sociales y económicas, focalizando el esfuerzo en los problemas oncológicos únicos y relevantes que se les presentan. La más grande brecha se da en formas frecuentes de cáncer como el del estómago, del cuello uterino y de los pulmones. La mortalidad por cáncer gástrico es 2 a 3 veces mayor en la clase obrera que en las ocupaciones de la clase media; los varones de la clase trabajadora tienen 3 veces más probabilidades de morir por cáncer del pulmón que los de la clase media; la mortalidad por cáncer pulmonar ha aumentado en los estratos socioeconómicos IV y V, mientras que ha disminuido en las clases sociales I y II, y, finalmente, las mujeres del estrato social V tienen 3 veces más probabilidades de morir por cáncer de cérvix que las de la clase I (7). Estas variaciones en la frecuencia de cáncer entre las clases sociales están asociadas a diferencias en el estilo de vida: hombres y mujeres en la clase social V son 4 veces más propensos a ser fumadores que los de la clase social I; en los países afluentes, cada día se vuelven fumadores habituales 14,000 jóvenes menores de 18 años de edad mientras que en los países subdesarrollados son 68,000 los menores de 18 años que ingresan diariamente al submundo de los fumadores; los varones de la clase social V son más propensos a beber más de lo recomendado que los de otros grupos, y tanto hombres como mujeres de la clase social V son 4 y 8 veces-respectivamente, más propensos a hacer dietas ricas en grasa y azúcar y baja en fibra que los de la clase I (8). La Agencia Internacional para Investigación en Cáncer (IARC) coordinó en 1996, un estudio multinacional para obtener información sobre la sobrevida a 5 años de los pacientes con cáncer en los países en desarrollo y compararla con la sobrevida de estos mismos pacientes en Estados Unidos y, los países desarrollados de Europa-información ésta por demás publicada y actualizada(9). Los investigadores encontraron escasa información referente a la sobrevida en cáncer porque los registros de mortalidad no están bien establecidos en los países en vías de desarrollo y los sistemas de información sobre cáncer o no existían o eran deficientes; historias clínicas, registros hospitalarios de cáncer y registros poblacionales de cáncer no tenían el seguimiento que permitiera conocer el status vital de los pacientes con cáncer. En la tabla 7 de ese trabajo, se vé que en 8 formas de cáncer analizados, la sobrevida a 5 años de los pacientes con cáncer de los países en vías de desarrollo bordea un alarmante 50% de la que ofrecen a los pacientes con cáncer los países desarrollados.
La atención del cáncer en el Perú Recuperación de la salud La tabla 8, tomada del R.C.L.M. revela las fuentes del primer diagnóstico de los casi 30,000 casos registrados en Lima: 10,307 casos-35% provinieron del Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Eduardo Cáceres Graziani", 22.6% de instituciones privadas, 16% de la seguridad social, 9.5% de los hospitales del Ministerio de Salud, y 6.6% de los hospitales de las FFAA. Podemos inferir que ello se corresponde con el porcentaje de pacientes atendidos en esas instituciones, por lo que para los fines del presente análisis utilizaremos la información del registro hospitalario del Instituto "Eduardo Cáceres Graziani" (10).
Entre los años 1985 y 1997, esa institución prestó atención especializada a 67,512 enfermos con cáncer, haciendo un promedio de 5,600 casos nuevos por año, la gran mayoría referidos, y se estima que 40 por ciento procedentes de las provincias fuera de la capital. Los sitios de cáncer más frecuentes en la casuística del Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Eduardo Cáceres Graziani" son cáncer del cuello uterino, de la mama y del estómago, seguidos de la leucemia, el cáncer del pulmón, el linfoma y el cáncer del colon y recto (tabla 9); 20% de los casos corresponden a cáncer del cuello uterino que junto con cáncer de la mama y el cáncer del estómago hacen el 40% de todos los casos que atiende esta institución.
Los índices de mortalidad por cáncer (tabla 10) del RCLM están encabezados de lejos por el cáncer gástrico, seguidos del cáncer del pulmón, mama y cuello uterino. El problema del cáncer gástrico ha sido analizado por el staff del Departamento de Abdomen del Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Eduardo Cáceres Graziani", y en la tabla 11 se muestra que de 6,271 casos del estómago atendidos por ese departamento, el 40.6% (2,544) eran primariamente inoperables; el 27% fueron quirúrgicamente explorados y encontrados con enfermedad irresecable, y 32.4% (2,034 pacientes) se beneficiaron de la cirugía curativa o paliativa. La tabla 12 nos muestra el estadío patológico de la enfermedad: solamente el 25 por ciento de los casos resecados tenían enfermedad temprana, y en el 75% restante la enfermedad había penetrado la serosa peritoneal visceral, reduciendo sustancialmente las posibilidades de curación (11).
Los resultados del análisis de 3,089 casos de cáncer del pulmón publicados por los Dres. Rubini, Amorín y Rojas en 1998 (12) muestran que 80% eran primariamente inoperables, 11% fueron únicamente explorados quirúrgicamente y; sólo 9% tuvieron resección quirúrgica de la enfermedad (tabla 13). En un estudio realizado en 1998 (13) se analizaron 1,574 casos consecutivos de cáncer de la mama atendidos en el Departamento de Senos Huesos y Tumores Mixtos del Instituto "Eduardo Cáceres Graziani" entre los años 1990-92 (tabla 14) encontrándose que 48.28% de enfermas tenían cáncer inoperable, (Estadíos III y IV), con todas las implicancias negativas pronósticas de esa condición. En la misma tabla se contrastan estas cifras con las de una serie norteamericana comentada por León, L; Cáceres, G.E. y cols. (14) en la que 14.3% de 108,023 casos tenían cáncer de la mama in situ, y 41.9% tenían la enfermedad en Estadío I.
Como ya hemos visto (9), el cáncer del cuello uterino representa el 20% de todos los casos de cáncer que atiende el Instituto "Eduardo Cáceres Graziani", habiendo totalizado 13,491 pacientes con cáncer de cérvix entre los años 1985 y 1997. En un análisis de 1,159 casos consecutivos del año 1996, hecho por el staff del D. de Ginecología de esa institución, (tabla 15), 16.8% de las pacientes se presentaron con cáncer in situ, y 5.5% con estadío clínico I de la enfermedad; en la mayoría de casos, la enfermedad había sobrepasado los límites anatómicos del cuello uterino avanzando hacia los parametrios o la vagina.
"Screening" y detección de cáncer La Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer es una institución sin fines de lucro dedicada desde hace 50 años a la detección de cáncer en mujeres. De acuerdo a un informe publicado (15) sus centros detectores han atendido a 659,661 mujeres entre los años 1953 y 1999, habiéndose detectado 2,705 casos de cáncer. Los resultados de una investigación realizada por el Dr. Carlos Farías (16) revelaron que el año 1993 solamente el 14.64% (281,450) del total de 1.922.426 mujeres mayores de 20 años de Lima tuvieron examen de la citología vaginal por Papanicolaou. Farías recogió además información de la realidad de las "regiones del interior del país" encontrando que solamente 3 por ciento de 3.642.374 mujeres había tenido la prueba de Papanicolaou. Las cifras totales para el país arrojan un consolidado de 388,860 estudios de citología vaginal para un total de 5.564.800 mujeres consideradas la población en riesgo de cáncer de cuello uterino (6.98%) (tabla 16).
Entre los años 1979 y 1990 los médicos del servicio de Gastroenterología del Hospital Arzobispo Loayza practicaron 30,646 estudios de endoscopía digestiva alta encontrando 1,409 casos de cáncer gástrico (4.6%) y 52 casos de cáncer de esófago (0.17%) (17). La Unidad de Gastroenterología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) (18) hizo 103,000 de estos procedimientos entre los años 1963 y 1999, habiendo encontrado 4,852 casos (4.7%) de cáncer gástrico; interesantemente, 17% (316) de los casos quirúrgicamente resecados fueron cáncer temprano. Conclusiones El cáncer es un grave problema de salud pública, inexplicablemente soslayado en nuestro medio. Diez millones de casos nuevos se diagnostican cada año en el mundo, y la mayor proporción ocurre en países subdesarrollados. Las formas más frecuentes de cáncer son el cáncer de estómago y esófago, cáncer de pulmón, mama, colorectal y cáncer de cuello uterino; cáncer de la cavidad oral y faringe, y hepatoma, pero con amplias variaciones de frecuencia y distribución geográfica. Los cánceres más frecuentes en los países subdesarrollados son el del estómago, del pulmón, el hepatocarcinoma, de la mama y del cuello uterino, seguidos por el del esófago, colon, de la cavidad oral, vejiga y próstata. Las diez formas más frecuentes en Lima Metropolitana son el cáncer del estómago, de la mama, del cuello uterino, del pulmón y de la próstata, seguidos por el del colon y recto, el linfoma, la leucemia, y los tumores del encéfalo, tiroides y hepatocarcinoma. Y las 5 más frecuentes causas de muerte por cáncer fueron por cáncer del estómago, del pulmón, de la mama, del cuello uterino y del colon. Este patrón de distribución se asemeja al encontrado por la OMS en los países subdesarrollados, y es remarcablemente diferente de la lista de las 25 formas más frecuentes de cáncer reportada por SEER para USA, 1999 donde el cáncer de la próstata, de la mama, del pulmón, del colon y el linfoma aparecen en los primeros lugares, mientras que el cáncer del estómago, de la tiroides, el hepatocarcinoma y el del cuello uterino ocupan los últimos lugares. El Registro de Cáncer de Lima Metropolitana (RCLM) nos ha proporcionado la información relativa a la incidencia y mortalidad de las diferentes formas de cáncer para Lima, pero habrá que tener cuidado de no aplicar estas cifras a la población total del país ya que presumiblemente existen importantes variaciones geográficas. Quedan pendientes los estudios de vigilancia epidemiológica y de evaluación de los resultados finales de los servicios de cáncer; ésta información relativa al seguimiento y status vital final del caso es tarea de los registros hospitalarios de cáncer, con deficiencias y omisiones injustificables, como que sólo 72.01% de casos del RCLM tuvieron verificación histológica, y que 11.5% de casos atendidos en el Instituto "Eduardo Cáceres Graziani" no tuvieron confirmación de patología. La American Cancer Society reportó en 1994 que el porcentaje de casos con estadiaje documentado -sobre 770,100 reportes de pacientes- fue 53% en 1985 y 77% en 1990 (19); este tipo de información, así como el porcentaje de pacientes que completaron tratamiento, el seguimiento y el evento final le confieren valor a la historia clínica, sin lo cual es imposible hacer un empleo juicioso de nuestros limitados recursos. El Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Eduardo Cáceres Graziani" atiende 5,000 casos anuales de cáncer, de los cuales un aproximado de 3,500 viven en Lima y 30% viene de las provincias del interior del país. Las formas más frecuentes de cáncer de su casuística fueron cáncer del cérvix (20%), de la mama (13,4%), del estómago (6.9%), leucemia (4.5%) y del pulmón (4%). La característica común a esta población es el elevado porcentaje de casos en estadíos avanzados de la enfermedad, hecho que ya condiciona una pobre tasa de curación y una demanda de atención y servicios que copa las facilidades de la institución y limita su accionar de investigación y su rol rector en una estrategia nacional contra el cáncer. El cáncer del cuello uterino es el más frecuente en las mujeres pobres de América Central y Sudamérica. La incidencia y mortalidad de esta forma de neoplasia ha disminuido drásticamente en la segunda mitad del siglo pasado, fundamentalmente en los países con programas nacionales efectivos de despistaje. En el Perú el tema se sigue discutiendo desde hace más de 30 años, pero la ominosa realidad es que la gran mayoría de la población femenina no ha sido sometida al despistaje por citología vaginal. El cáncer gástrico ocurre en alta incidencia en el Japón, Rusia, y América Latina occidental. El año 1930 la incidencia del cáncer gástrico era 32:100,000, y causaba el 38% de las muertes por cáncer en USA; ésta ha declinado sostenidamente y en la actualidad es 1.4 para los blancos, 4.9 para los negros y 12 para los japoneses. El cáncer gástrico es la primera causa de muerte por cáncer en Lima según el RCLM y posiblemente lo sea también para todo el país. El Japón ha logrado revertir la proporción de casos de cáncer gástrico avanzado y ahora la mayoría de sus casos son diagnosticados en los estadíos tempranos gracias a una campaña de detección endoscópica de costo y estrategia no-realista para nuestro medio. Acá debemos mencionar los trabajos pioneros del servicio de gastroenterología del Hospital Loayza (17) que ha practicado 30,646 esofagogastrosco-pías entre 1979-1990, encontrando 1,409 casos de cáncer gástrico. Pero debemos tener presente que la disminución de la incidencia de cáncer gástrico en los países desarrollados es un claro mensaje de que la forma endémica de esta neoplasia es prevenible. Comentario El cáncer es la única enfermedad en que hay situaciones en las que hay poco o ningún tratamiento efectivo disponible, y en la que muchas modalidades de tratamiento están en la frontera límite de la investigación y la tecnología generando controversia en relación a sus costos y actual eficacia. Varias investigaciones conducidas por agencias especializadas de USA han revelado que aproximadamente la tercera parte de todos los servicios médicos prestados en cáncer eran innecesarios-comparándolos con estándares. Los países con limitados recursos tienen que desarrollar lineamientos razonables y avenidas de manejo clínico -los "oncology guidelines" de los países desarrollados- para estandarizar tratamientos y evitar servicios y procedimientos innecesarios y por añadidura costosos. La tarea impostergable es recolectar información sobre resultados sincerados, de modo que haya mediciones válidas y de calidad que permitan hacer las recomendaciones respectivas. Las debilidades de nuestro sistema de atención de cáncer empiezan por la falta de un sistema coordinado nacional que dirija los recursos que el país destina a la lucha contra el cáncer, hacia la solución de los problemas prioritarios. Como consecuencia de nuestro "anti-sistema" la atención del cáncer no ha sido normada en sus principios elementales, y más bien se le ha dejado librada a la iniciativa e improvisación de instituciones y servicios, con el caos resultante fácil de comprobar. También como consecuencia de esta falta de un sistema, los grandes problemas como despistaje de cáncer de cérvix, prevención de cáncer del pulmón y del estómago, y diagnóstico oportuno del cáncer de la mama, aún no han sido encarados. La recolección de información sobre resultados para tener las mediciones válidas que permitan hacer las respectivas guías y recomendaciones requieren de la existencia de historias clínicas que contengan completa la información básica para un caso de cáncer: lugar de origen y residencia, ocupación y riesgos ocupacionales, hábitos alimenticios y estilo de vida, diagnóstico histológico y estadío clínico, tratamiento recibido, seguimiento y status vital final. Lamentablemente los registros hospitalarios de cáncer o no existen en todas las instituciones que atienden cáncer, o acusan serias omisiones. Un sistema nacional de cáncer De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la formación de un Sistema Nacional de Cáncer "es una importante prioridad en salud" (20), ya que aún con recursos limitados, el manejo planificado y sistemático puede producir sustanciales beneficios médicos y sociales. Y no hay más que imaginarse que en nuestro país cada uno de los hospitales del Ministerio de Salud, y cada uno de los hospitales de la Seguridad Social y de las Fuerzas Armadas tiene sus propias facilidades, y protocolos y rutinas, para entender la desventaja con que enfrentamos el problema de salud que tiene el país con el cáncer. La duplicación del gasto, la racionalización de las inversiones, la adecuada utilización de las facilidades mejorarían con una coordinación elemental. La Organización Mundial de la Salud ha diseñado una escalera de prioridades para un Sistema Nacional de Cáncer (tabla 17). Se comprende que solamente con un Sistema Nacional de Cáncer se pueden coordinar las acciones que propone la OMS.
Provisionalmente discutiremos las situaciones que consideramos de emergencia para nuestro país: Atención del paciente con cáncer La primera medida para resolver este problema penoso es implementar un sistema de 3 niveles de atención: I.- Atención primaria: la participación del médico general en la promoción de salud anticáncer es crucial; los médicos de la atención primaria están en una posición estratégica para hacer educación del público,y prevención; el médico general es un portero de lujo para la referencia de los pacientes al servicio o al centro especializado; y es a nuestro juicio la mejor alternativa para un programa a nivel nacional de toma de muestras para Papanicolaou, recepción de resultados y comunicación con la paciente, así como la referencia de los casos positivos a los centros especializados. II.- Las Unidades de Cáncer, a funcionar en los hospitales generales, y encargarse de dar cuidado especializado a las neoplasias comunes, así como hacer la evaluación completa del caso y reportarlo al Registro Epidemiología y Resultados Finales. III.- Los Centros Especializados de Cáncer deberían ocuparse solamente de tratamientos y especiales, de problemas especiales como cáncer en niños, leucemias y linfomas, y encaminar toda su actividad a la investigación de los problemas particulares del cáncer en el Perú. Así mismo les corresponde confeccionar el Manual de Procedimientos Oncológicos por consenso de especialistas para su divulgación y práctica de rutina en todos los sitios de atención de cáncer en el país. Registro, epidemiología y resultados finales El SNC tendrá la tarea de implementar los registros hospitalarios, hacer el acopio y procesamiento de la información que deberá ser divulgada a todo profesional de la salud. Una unidad de Registro, Epidemiología y Resultados Finales deberá ser implementada con el fin de procesar la información que permita identificar focos epidémicos, así como monitorear las tendencias en variaciones y frecuencias, estadíos de la enfermedad y sobrevidas para que el sistema ponga en marcha las medidas correctivas. Despistaje y diagnóstico temprano de cáncer El objetivo final de un programa de despistaje de cáncer es detener el curso natural de progreso de la neoplasia y evitar que llegue a un estado avanzado y eventualmente a la muerte del paciente. Un programa de esta naturaleza requiere que el cáncer a despistar sea un importante problema nacional de salud; que sea fácilmente reconocible en su etapa temprana; que se disponga de la prueba adecuada, y que la relación costo-beneficio sea positiva. Es evidente que nuestro problema de cáncer del cuello uterino, llena con creces estas condiciones; pero resulta penoso tener que admitir que las muertes por cáncer de cuello uterino son "muertes por negligencia", ya que no hemos sido capaces de hacer que las mujeres del Perú tengan a su alcance una prueba que no es ni costosa ni de alta tecnología, y en cambio gastamos ingentes recursos en el tratamiento de esta misma enfermedad cuando está en su etapa avanzada. Educación El SNC deberá emprender la tarea de educar al público general e informarlo acerca de las facilidades disponibles; de hacer diseminación de información a los profesionales de la salud, y de la formación de especialistas, así como las campañas contra alcohol y tabaco en los colegios. Investigación Esta actividad costosa y que aparentemente no da beneficio, debe ser alentada en las instituciones de cáncer, pero a condición de evitar los ensayos clínicos redundantes y que no están diseñados para obtener información útil. La mayoría de los estudios que se hacen en nuestras instituciones de cáncer están auspiciadas por las compañías farmacéuticas y orientadas a temas de las cuales ellas obtienen beneficio; las investigaciones epidemiológicas de cáncer en las diferentes geografías del país; la relación de los hábitos alimenticios y el cáncer del aparato digestivo; los temas cáncer en niños, linfomas, virus y cáncer, el estudio de los estilos de vida de las clases socioeconómicas lamentablemente no gozan de la preferencia de nuestros investigadores. La relación academia-industria es obviamente positiva; todos los centros académicos de USA tiene una positiva relación con la industria que financia tanto la investigación básica como la aplicada. Pero el requisito indispensable es que esta actividad se desarrolle en un marco de reglas claras, vigilancia y buen juicio. Bibliografía 1. Simone, JV.
NCCN Oncology Practice Guidelines. ONCOLOGY 1996;vol.10, number 11(suppl). (*) Director del
Instituto Oncológico de Lima.
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