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Desarrollo de la nocicepción en el feto y el recién nacido Resumen Actualmente sabemos que un niño es capaz de sentir, recordar y referir su dolor desde etapas muy tempranas de la vida. Siendo el dolor un evento subjetivo, es más objetivo preguntarse si el neonato tiene el substrato neurológico necesario para la nocicepción o si una estimulación nociva tiene respuestas fisiológicas y sobre la conducta. Hay evidencia acumulada que las vías del dolor están formadas antes de nacer; que los neonatos y lactantes pueden recordar el dolor; que niños con dolor crónico o recurrente desarrollan más alteraciones de comportamiento, más aislamiento social y bajo rendimiento escolar. Del mismo modo los niños tienen la habilidad de autoinformar su dolor tan temprano como los tres años de edad y lo podemos medir desde el nacimiento, tanto en prematuros como en recién nacidos a término. En el presente artículo revisamos el substrato neurológico del feto y del recién nacido; las manifestaciones fisiológicas y de la conducta ocasionadas por el dolor, comprobando que existe el componente anatómico, neuroquímico y electrofisiológico para la percepción dolorosa tanto en el prematuro como en el producto a término. De igual forma existen respuestas fisiológicas a estímulos nocivos que pueden ser cuantificadas y evaluadas y que las reacciones en la conducta a corto y a largo plazo, luego de procedimientos dolorosos, vinculan este estímulo a la existencia de memoria para el dolor en el niño. Palabras clave: Dolor en pediatría, nocicepción en el feto y el recién nacido. Summary Actually we know that a child is able to feel, to remember and to refer his pain from very early stages of the life. Being the pain a subjective event, it is more objetive to wonder if the newborn has the necessary neurological substratum for the nociception and if a noxious stimulation has physiological responses and the behavior too. There is accumulated evidence that pathways of the pain are formed before being born; that the neonate and infant can remember the pain; that children with chronic or recurrent pain develop more behavior alterations, more social isolation and low average school yield. In the same way the children have the ability to inform their pain so early as the three years old and we can measure it from the birth, so much in premature as in fullterm newborn. In this article we revises the neurological substratum of the fetus and the newborn; the physiologic and the behavior manifestations caused by the pain, knowing that it exists the anatomical component, neurochemistry and electrofisiology for the painful perception so much in the premature as in the fullterm newborn. Therefore exists physiologic responses to noxious stimulus that they can be quantified and evaluated and that the reactions in the behavior to short and long term, after painful procedures, link this stimulus to existence of the pain memory in the child. Key words: Pediatrics pain, nociception in the fetus and the newborn. Introducción En los últimos años el conocimiento sobre el dolor en el ser humano ha avanzado notoriamente. En la actualidad la descripción de las vías del dolor, la posibilidad de reconocerlo y medirlo, y ofrecerle a los pacientes el tratamiento más adecuado es una realidad. Sin embargo, la mayor cantidad de estudios se han realizado en adultos, siendo la edad pediátrica menos investigada y menos documentada. Este hecho se hace más evidente conforme menos edad tiene el niño. Es por ello importante revisar cuánto sabemos del dolor en el niño; desde cuándo siente; desde cuándo puede manifestarlo; desde cuándo lo podemos evaluar y medir, y desde cuándo lo debemos y podemos tratar. La noción de que los niños son menos capaces de sentir, recordar y referir su dolor está cuestionada por muchas investigaciones (1). Por lo mencionado, es adecuado empezar esta revisión preguntándonos si el recién nacido siente dolor. Es difícil responder esta pregunta porque el dolor es básicamente un fenómeno subjetivo, por lo tanto, es más objetivo preguntar si el neonato tiene el substrato neurológico necesario para la nocicepción y si una estimulación nociva tiene respuestas fisiológicas y sobre la conducta (2). De igual forma es importante interpretar adecuadamente la terminología relacionada con el dolor en neonatos. Las definiciones convencionales de dolor y diestrés se pierden cuando son aplicadas a los recién nacidos (3). Es crucial establecer definiciones que ayuden a crear una unidad de criterio para el conocimiento y manejo de dolor en neonatos. Las siguientes definiciones tienen esa intención: Estrés.- Es el término aplicado al espectro de respuestas fisiológicas normalmente generadas por un estímulo externo preciso (por ejemplo un estímulo nocivo). Es una importante respuesta adaptada y probablemente no cause daño. No requiere de un nivel elevado de conciencia y no está asociado al sufrimiento (3). Diestrés.- Es el sufrimiento emocional resultado de los efectos excesivos del estrés (una experiencia dañina). El reconocimiento del diestrés, por parte del paciente, requiere un alto nivel de conciencia y frecuentemente está afectado por la comparación con experiencias pasadas. El reconocimiento del observador depende de la descripción verbal o de la manifestación del paciente, y en el niño o en el neonato, de la inferencia de sufrimiento que se descubre indirectamente de su comportamiento o de su conducta (3). Dolor.- Es la descripción de una forma particular de diestrés emocional que es fácilmente referida por el adulto como una experiencia nociva (3). En el caso de los recién nacidos, los lactantes y los niños pequeños esta descripción es difícil de conseguir (4). Nocicepción.- Es un término usado para describir los efectos (metabólicos, neuroconductuales, etc.) de un estímulo nocivo, independientemente de la necesidad de un alto nivel de conciencia, memoria o posibles cambios emocionales o de sufrimiento. Estas respuestas pueden ser medidas, directa o indirectamente, en estudios del dolor en el neonato (3). En términos generales el desarrollo de los substratos anatómicos y funcionales se presentan, en su mayoría, desde la etapa fetal hasta los primeros años de vida (5). Hay evidencia acumulada que la percepción dolorosa en lactantes no depende del grado de mielinización y que las vías del dolor están formadas antes de nacer (6,7). Numerosos estudios han demostrado que los neonatos y lactantes pueden recordar el dolor (8-10). Hay evidencia que sugiere que ocurren cambios en las estructuras periféricas en los lactantes prematuros sujetos a injurias repetidas (7, 11, 12). De igual forma niños con síndromes de dolor recurrente o dolor crónico han demostrado más alteraciones de comportamiento (13), más aislamiento social y bajo rendimiento escolar (1). Además los niños tienen la habilidad de autoinformar su dolor tan temprano como los 3 años de edad y lo podemos medir desde el nacimiento, tanto en prematuros como recién nacidos a término, como lo demuestran muchos estudios de investigación (4, 14- 26). Substrato neurológico del feto y del recién nacido Percepción superficial Los receptores sensoriales cutáneos inician su desarrollo en la región perioral alrededor de las 6 semanas de gestación y están bien distribuidos antes de las 20 semanas de gestación. Un recién nacido a término tiene una densidad de receptores sensoriales cutáneos comparativamente mayor que el adulto (27). Mielinización Se ha propuesto a la falta de mielinización como un índice de inmadurez del sistema nervioso neonatal y a menudo se recurre a este aspecto para sostener que los prematuros o los recién nacidos a término no son capaces de percibir el dolor (2, 28-30). Los datos neuroanatómicos obtenidos recientemente ponen de manifiesto que la mielinización ocurre entre la semana 22 y 30 en la médula espinal y el tallo cerebral; de la semana 30 a la 39 ocurre en la cápsula interna y de la semana 33 hasta el nacimiento en la corona radiada. Las vías nociceptivas centrales hasta el tálamo están mielinizadas por completo hacia las 30 semanas de gestación y las fibras talamocorticales lo están hacia la semana 37 (1, 2, 6, 7, 11, 12, 27-32). Esto significa que un recién nacido prematuro o a término posee la mielinización suficiente para la percepción del dolor (1,2,27). Dicha mielinización se completa entre los 3 y 5 años de vida (5). Inclusive en el adulto existen vías nociceptivas amielínicas provenientes de la lámina I (región más dorsal del asta posterior de la médula espinal) y que constituyen parte del tracto espino talámico, las cuales son perfectamente funcionales para la transmisión de la información dolorosa (33). Vías del dolor y maduración cortical Las interconexiones del asta posterior se inician alrededor de las 10 semanas de gestación y están completas a las 30 semanas. La arborización dendrítica se inicia alrededor de la semana 20 y la sinaptogénesis hacia la semana 23. La migración neuronal es dinámica y continua desde las zonas profundas hacia la superficie hasta la semana 25. Las vías de conducción al tálamo están completas hacia la semana 30 y del tálamo hacia la corteza cerebral hacia la semana 37 (1, 2, 6, 7, 11, 12, 27-32). Patrones electroencefalográficos Utilizando el electroencefalograma se descubre un patrón intermitente alrededor de la semana 20. A partir de la semana 23 hay un primer patrón sincrónico. Luego existe un segundo patrón a partir de la semana 29, un tercer patrón en la semana 34 y, por último, en la semana 37 un cuarto patrón (2, 27). Por otro lado, los componentes de los potenciales evocados corticales pueden ser demostrados alrededor de la semana 26 (2, 27). Neurotransmisores El requerimiento de neurotransmisores para el dolor está presente a las 20 semanas. La sustancia P está demostrada en la vía dorsal en la semana 12 y en el asta dorsal de la médula inmediatamente después. Las endorfinas están presentes en la pituitaria alrededor de las 15 semanas y los factores liberadores de la corticotropina junto con las endorfinas alrededor de las 18 semanas (2, 6, 7, 27-30). Como podemos comprobar, los principales componentes anatómicos, neuroquímicos y electrofisiológicos para la sensación del dolor están bien desarrollados al nacimiento, tanto en el prematuro como en el recién nacido a término (2, 5-7, 27, 29, 30). Otra forma de saber si el neonato percibe el dolor es averiguar si los estímulos dolorosos tienen efectos fisiológicos, hormonales o metabólicos adversos(2). Los estímulos nociceptivos en neonatos despiertos a los que se practicó circuncisión, intubación traqueal, pinchazos en el talón o aspiración endotraqueal produjeron incrementos notables de la frecuencia cardíaca, presión arterial, presión intracraneal y resistencia vascular pulmonar, al mismo tiempo que disminución de la presión parcial de oxígeno percutáneo (2, 11, 12, 26, 27, 30). Los recién nacidos, sin embargo, son frecuentemente intubados sin anestesia o analgesia y comúnmente reciben ventilación mecánica sin anestesia o sedación. La intubación endotraqueal en prematuros produce un dramático incremento en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y un incremento de la presión intracraneal que puede predisponer a los neonatos a una hemorragia intraventricular. Estas respuestas pueden ser aminoradas con anestesia y bloqueo neuromuscular (34). Goldschneider (34), en 67 prematuros, examinó las consecuencias de la ventilación mecánica en tres grupos randomizados que recibieron morfina, midazolam o placebo. Ambas drogas disminuyeron significativamente los índices de diestrés comparados con el placebo, y el grupo que recibió morfina redujo significativamente los resultados neurológicos adversos, así como las muertes o las hemorragias intraventriculares de grado III. Existe un incremento importante de cortisol en plasma 30 minutos después de la circuncisión de un recién nacido; la oleada se reduce lentamente a niveles pre operatorios cuatro horas después (35). De igual forma se pueden medir las variaciones de los corticoesteroides, catecolaminas, glucagón y en general las llamadas hormonas del estrés (2, 25, 36, 37). Las consecuencias metabólicas de la cirugía en prematuros con ductus arterioso fueron estudiadas en dos grupos: un grupo control recibió el cuidado usual y un grupo experimental recibió analgesia con fentanil. En este último grupo las concentraciones intraoperatorias de hormonas fueron considerablemente estables, presentaron menos efectos clínicos secundarios, requirieron menos ventilación asistida, desarrollaron menos bradicardia, hipotensión, acidosis o hemorragia intraventricular; y en el post- operatorio el metabolismo de los carbohidratos fue estable y el catabolismo proteico fue mínimo en comparación con el grupo control (27, 30). Los cambios marcados en el metabolismo de los neonatos operados por ductus arterioso sin analgesia (por ejemplo en los niveles de glucosa, lactato, piruvato y alanina) indican que es esencial el tratamiento del dolor en los prematuros (30). Esto ha sido confirmado en varios estudios que nos demuestran que los recién nacidos tienen dolor frente a diferentes estímulos nocivos y que puede ser aliviado empleando anestesia y/o analgesia. Usando una crema anestésica local de lidocaina-prilocaina en la punción del talón de neonatos, se reduce la hiperalgesia causada por el procedimiento (12). Otro trabajo comparativo de dos grupos de recién nacidos circuncidados, demuestra que es menos dolorosa la operación empleando el bloqueo del nervio dorsal del pene que la aplicación local de la crema anestésica. La intensidad del dolor fue medida con una escala de caras para neonatos, con el llanto y con la frecuencia cardíaca (38). Todo esto pone de manifiesto la evidente presencia de dolor y las consecuencias fisiológicas que existe en los recién nacidos, a término y prematuros, cuando son expuestos a procedimientos dolorosos o cuando padecen de alguna enfermedad que produzca dolor. Estos cambios o reacciones fisiológicas pueden ser evaluadas y medidas, lográndose un reconocimiento más objetivo del dolor.
La mayoría de los recién nacidos son capaces de reaccionar a su ambiente con cambios en la conducta. Los relacionados con el dolor se pueden clasificar como reacciones motoras simples, expresiones faciales, llanto y reacciones complejas del comportamiento (2). Un estudio evaluó la expresión facial de recién nacidos en una unidad de cuidados intensivos, grabada en una cinta de vídeo durante la venopunción de rutina, para determinar la relación entre el dolor y diversas variables que pudieran tener impacto en la expresión facial (Foto 1). Se demostró que el estado emocional, la edad gestacional, la severidad de la enfermedad, el uso de analgesia y la experiencia previa al dolor condicionaba la respuesta dolorosa del neonato (39, 40). Cuando un recién nacido tiene experiencias dolorosas presenta movimientos del cuerpo, expresiones faciales y vocalización que indican malestar (13, 24, 27, 39-41). Aunque en los primeros estudios se informaba que los neonatos reaccionaban a los pinchazos del talón con movimientos corporales difusos, las investigaciones recientes han demostrado que la reacción de defensa es organizada y con finalidad definida, tanto de la pierna afectada como de la opuesta, seguida de gestos faciales y llanto (Foto 2). Estas reacciones se han cuantificado y analizado (2, 23). Otros estudios del dolor producido por el pinchazo del talón permitieron codificar los movimientos faciales de 140 neonatos (42). Aunque algunos movimientos dependían del estado del sueño y vigilia, se relacionaron gestos particulares con el dolor en 95 a 98 % de los pacientes (9, 10, 42-45).
La memoria es un componente esencial del dolor (27, 46). La presencia de cambios específicos en la conducta del recién nacido después de la circuncisión demuestra que tiene memoria para el dolor. Durante las 24 horas siguientes al procedimiento alteran los patrones de alimentación, sueño y adaptación (47). El llanto en un neonato durante la circuncisión está relacionado a los elementos dolorosos de la operación (48). A los tres meses de edad, varones circuncidados de recién nacidos desarrollan una reacción incrementada a la primera inmunización sugiriendo cambios de conducta a largo plazo (49-52). De igual forma los que recibieron anestesia durante la operación estaban más atentos a los diversos estímulos, se encontraban mejor orientados, sus reacciones motoras eran de mejor calidad, manifestaban menos irritabilidad y su capacidad para tranquilizarse cuando se les alteraba era mayor (2). Es claro, por lo tanto, que los estímulos nocivos tienen efectos dañinos en el neonato y que pueden retenerlos en la memoria (2), causando alteraciones en la conducta a corto y a largo plazo (34).
Podemos contestar categóricamente que existen múltiples pruebas que nos permiten dar una respuesta afirmativa (Tabla 1). Estas pruebas están básicamente en tres niveles: 1. Desarrollo del substrato neurológico, del feto y del recién nacido, para la percepción dolorosa en sus componentes anatómicos, neuroquímicos y electrofisiológicos, tanto en el prematuro como en el producto a término. 2. Respuestas fisiológicas frente a estímulos que pueden ser cuantificadas y evaluadas. 3. Reacciones en la conducta o el comportamiento a corto y a largo plazo luego de procedimientos dolorosos, vinculando este estímulo a la existencia de "memoria para el dolor" en el niño. Todos estos procesos son dinámicos y sostenidos en el tiempo desde la etapa fetal hasta el nacimiento y la evolución posterior del lactante, del pre-escolar y del escolar (Tabla 2). Esperamos que la información presentada aclare algunos conceptos sobre el dolor en el niño, especialmente que descarte muchos mitos e ideas erróneas fuertemente arraigadas a través del tiempo. Para ello necesitamos incrementar la investigación nacional en la edad pediátrica (4, 5, 53-55) e incorporar en la carrera médica el estudio del dolor como parte de la formación universitaria en el ámbito de las ciencias básicas, clínica y segunda especialización.
1.
Abu-Saad, H. Pain assessment and management in children. In Campbell
J. (Eds). Pain 1996 an Update Review IASP Press, Seattle USA 1996:3-8.
(*) Médico Cirujano, Cirujano Pediatra, Maestro en Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Miembro Fundador de la Asociación Peruana para el Estudio del Dolor. Miembro Regular de la International Association for the Study of Pain. |
