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Terapia no farmacológica en enfermedades reumáticas Dr.
Boris Garro (*) y La terapia no farmacológica es la piedra angular de todo tratamiento. Aún antes de prescribir un fármaco el médico debe despertar en su paciente confianza, deseos de cumplir la terapia, una conducta positiva hacia su curación y esto es parte de la terapia no farmacológica; para lograr lo anterior el médico tiene la responsabilidad de mantener una permanente actitud terapéutica y educar al paciente en cada uno de los pasos de la intervención, a fin de lograr su participación consciente en todo el proceso, durante el diagnóstico y la terapia. La prevalencia de las enfermedades reumáticas y la discapacidad que ellas producen está en incremento, causas no estrictamente médicas juegan un rol importante en la mayor morbilidad, discapacidad y mortalidad de estos pacientes, siendo una de ellas el acceso a la salud; por ello se debe recalcar que la educación del paciente y el manejo de las consecuencias psicosociales de la enfermedad son quehaceres prioritarios. La educación del paciente es una vía para limitar la discapacidad de la enfermedad reumática y lograr una mejoría de la calidad de vida (1,2). Las enfermedades reumáticas involucran una amplia variedad de entidades diferentes, generalmente con características comunes de cronicidad, significativa morbilidad y posible discapacidad en alguna de las 3 formas básicas: física, mental y social. Se ha reportado que la artritis es una causa importante de discapacidad laboral reiterada en Norteamérica (3) y que la prevalencia de discapacidad prolongada atribuida o asociada con artritis es de 2.5% en la población general adulta (4). Así mismo, algunas proyecciones muestran que la prevalencia de artritis diagnosticada por un profesional de la salud como una condición prolongada en Canadá se incrementará de 10.7% a 15.7% para el año 2031 (5). Todos estos datos destacan la necesidad que tiene el médico que sirve a pacientes reumáticos de incorporar activamente a su arsenal terapéutico medidas no farmacológicas como la educación y todos los recursos de la medicina física y la rehabilitación, con la finalidad de evitar o disminuir la discapacidad. Educación del paciente La educación es una parte integral de los pacientes con enfermedades musculoesqueléticas y se debe hacer extensiva a la familia y entorno (laboral, escuela, etc.). La mayoría de los pacientes consideran a la educación como muy importante para el manejo de su enfermedad o condición. En adición al impacto sobre la actitud y conocimiento del paciente, hay evidencia substancial que demuestra que la educación mejora la adherencia a los regímenes terapéuticos; produciéndose cambios fisiológicos e inmunológicos en respuesta a cambios conductuales, resultando en una mejora clínicamente significativa de la salud (6). La educación es definida como una combinación de experiencias de aprendizaje planeadas, diseñadas, para ayudar a las personas que están teniendo o han experimentado enfermedad, para producir adaptaciones voluntarias de conducta que llevarán a una mejor salud. La educación promueve el entendimiento de la enfermedad, una actitud positiva a la terapia recomendada y el desarrollo de habilidades necesarias para cumplirlas y tener la suficiente fortaleza con la experiencia de la enfermedad. La educación del paciente debe ser un proceso diseñado para ayudar a los pacientes a adoptar, mantener y prevenir las recaídas de la enfermedad. Metas en la educación del paciente
Los pacientes comúnmente pasan por un período de reacción cuando son confrontados por primera vez con el diagnóstico de una enfermedad crónica potencialmente discapacitante. El primer estadío de esta reacción es la negación de la enfermedad, en consecuencia, es posible que intentar educar en este estadío fuera contraproducente y lleve a mayor depresión (7) o abandono. La aceptación de la enfermedad debe seguir al de negación, y es en este punto cuando los pacientes pueden ser incluidos en un programa educativo (2). Diagnóstico y plan educacional Inicialmente deben identificarse las conductas específicas que más contribuyan a alcanzar los resultados clínicos esperados, focalizar una o dos conductas que el paciente pueda adoptar fácil y exitosamente. Una vez especificadas estas conductas se evalúan los factores que contribuyen o dificultan su desarrollo, como las creencias del paciente acerca de su enfermedad y la eficacia de su tratamiento, todo ello juega un rol importante pues determina el cumplimiento del paciente con los regímenes médicos. Los pacientes necesitan poseer las destrezas y recursos necesarios para realizar los cambios conductuales. Las habilidades de comunicación y las habilidades para realizar el trabajo específico relacionado a su cumplimiento terapéutico, tal como ejercicio, toma de medicamentos, monitoreo y documentación correcta de su progreso, permitiendo que pongan en acción lo que ellos conocen. Los miembros de la familia, del equipo de salud (médicos, enfermeras, terapeutas físicos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales), los compañeros de trabajo en el caso de adultos o la comunidad educativa en el caso de niños y adolescentes, y aún otros pacientes, juegan un rol importante en reforzar las conductas del paciente a través de sus actitudes y valores. Siempre se debe evaluar el impacto de los factores reforzadores con ellos (6).
Esta es una iniciativa internacional que propone mejorar la salud y calidad de vida de las personas con desórdenes musculoesqueléticos a través del mundo, elevando la conciencia de la pesada carga y costo social de las condiciones musculoesqueléticas, involucrando a los pacientes a participar en su propio cuidado, promoviendo la prevención y tratamiento costo-efectivo, y la investigación sobre estas condiciones. Una actividad clave para alcanzar estas metas es elevando el estándar de manejo clínico a través de la educación (8).
La prescripción de los varios métodos de fisioterapia, y su uso aislado o en combinación, deberá seguir las líneas generales de la terapia médica. Deben conocerse las indicaciones, contraindicaciones, regímenes de dosis y los efectos terapéuticos medibles como también los efectos colaterales no deseados (Bellamy, 1997) (1).
i.
Prevenir la discapacidad. Antes de alcanzar estas metas es necesario realizar la evaluación funcional del paciente, observar la movilidad en su cama, cómo cambia de una posición supina a otra prona, hacia arriba o hacia abajo en la cama, moverse de una posición supina a una posición sentada. Cómo se levanta de la cama, de la silla o del inodoro. Observar como deambula con o sin dispositivos asistidos en superficies planas y con peldaños. Para luego evaluar, durante el examen clínico, la postura y el rango de movimiento de todas las articulaciones y la fuerza muscular, pudiendo utilizar instrumentos biomecánicos o el dinamómetro isoquinético. También es importante determinar el estado de la función respiratoria. Una vez realizada esta evaluación, el médico tendrá los datos basales que servirán para futuras comparaciones. Reposo y ejercicio El reposo se aconseja durante el acmé del cuadro inflamatorio o durante los estadíos activos de la enfermedad, sin embargo la inactividad prolongada tiene efectos desventajosos, por ello debe buscarse un equilibrio entre el reposo y la actividad que permita obtener los resultados esperados. Los ejercicios terapéuticos mantienen o incrementan el rango del movimiento (ROM) de las articulaciones, restablecen la estabi1idad articular y promueven la fortaleza y resistencia de los músculos (1). Es importante identificar el estadío de la injuria tisular y reparación antes de iniciar un programa de terapia física. Un concepto útil proveniente de la medicina deportiva (9) señala lo siguiente: - Tratamiento de la Inflamación: fase que tiene la meta de controlar la hinchazón y el dolor. Las modalidades típicas incluyen: reposo de la articulación involucrada y la aplicación del frío. - Movilización: Una vez controlada la inflamación, la meta es la restauración de la función, importante para evitar un deterioro secundario. El reposo prolongado es nefasto pues causa pérdida de la fuerza muscular y pérdida de la fuerza del tejido conectivo, de su elasticidad y flexibilidad. En esta etapa son útiles los ejercicios que mantienen el rango de movimiento articular y la terapia con ejercicios isométricos. - Fortalecimiento: La meta es incrementar la perfomance sin exacerbar la inflamación. El entrenamiento isométrico debe ser suplementado con ejercicio dinámico, con bajo peso y alta repetición. El programa necesita ser individualizado, reevaluado y ajustado frecuentemente, con incremento progresivo del peso y menor repetición. - Restauración Funcional: Se consigue mediante técnicas de terapia ocupacional, deporte y en niños mediante el juego. Esta aproximación es útil en la injuria musculoes- quelética aguda. En los desórdenes reumáticos con persistente inflamación, las medidas farmacológicas y no-farmacológicas dirigidas a disminuir la inflamación requieren ser mantenidas por tiempo prolongado. La movilización sistemática de todas las articulaciones a lo largo del rango de movimiento fisiológico (ejercicios activos o asistidos) varias veces al día, es clave para la nutrición articular, evita la contractura capsular y del tendón y la atrofia muscular y el acortamiento. Instrucciones generales a los pacientes que participan en un programa de ejercicios -
Usar el dolor como guía. El dolor o disconfort posterior al ejercicio
no debe ser mayor de una hora. Agentes físicos Se usan varias modalidades de tratamiento, que incluyen la aplicación de calor, frío, estimulación eléctrica, ondas electromagnéticas, láser, acupuntura, tracción mecánica, movilización/masaje.
Son técnicas que utilizan el calor. Sus objetivos son la mejoría del dolor, la ruptura del espasmo muscular y la recuperación del rango articular disminuido. -
Compresas calientes.
Rayos infrarojos (ir) usados en forma "local" o "general". Su aplicación exige cierta prudencia para evitar quemaduras por contacto. El aumento de temperatura es superficial (máximo 1 cm. de profundidad); tiene efecto de relajación muscular y puede utilizarse antes o durante el masaje.
Electroterapia: corriente galvánica, corrientes periódicas de bajas frecuencias (7 a 800 Hz), corrientes alternas de frecuencia media. Tienen efecto antiinfla- matorio, analgésico, electroestimulante. Es el uso terapéu- tico de la electricidad para estimular los nervios, músculos o ambos. Su aplicación puede ser transcutánea (electrodos de superficie) o percutánea (electroacupuntura). Los tipos de corriente usados incluyen corriente directa (continua o galvánica) o modulada y corriente alterna continua modulada. Sus indicaciones pueden ser divididas en dos grandes grupos:
La corriente directa galvánica inhibe los nociceptores y las fibras lentas del dolor por un flujo directo de corriente a través de la región de dolor. En contraste a la corriente modulada, el efecto de estimulación sobre las fibras nerviosas periféricas es pobre. Las principales indicaciones para aplicar corriente galvánica directa son los tratamientos de dolor radicular agudo y la inflamación de estructuras periarticulares como tendones y ligamentos. Como la electroterapia mejora el transporte de sustancias ionizadas a través de la piel (ontoforesis), puede usarse para promover la absorción de drogas tópicas, especialmente AINES. La corriente directa modulada o la corriente alterna, tienen un gran impacto sobre los nervios periféricos, aferentes y eferentes. Básicamente la estimulación eléctrica de las fibras mielinizadas de conducción rápida son capaces de inhibir el dolor. Actualmente se dispone de la estimu- lación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS), se trata de dispositivos pequeños de aplicación mínima por 30 minutos a 1 hora, no hay limitación en su uso diario. El TENS puede incrementar (en 20-25%) diferentes tipos de umbral del dolor inducido, está ampliamente probado y aceptado en el control del dolor neurogénico. No hay un sistema individual ni un modelo ideal para todas las situaciones clínicas y su elección depende de la respuesta terapéutica esperada. No debe usarse en presencia de flebitis, hemorragia, fracturas recientes ni en usuarios de marcapasos.
Estimulación rítmica por corriente directa o alterna modulada que puede incrementar el rango articular, reeducar los músculos, retardar la atrofia e incrementar la fuerza muscular.
El
ultrasonido proporciona vibraciones mecánicas de alta frecuencia
debido a las propiedades piezoeléctricas de un cristal de cuarzo.
La dosis utilizada es de 0.5 a 3 MHz. Sólo se propagan en medio
sólido o líquido. Además de los múltiples
usos del ultrasonido en reumatología (9), la aplicación
de ondas de sonido de alta frecuencia al sistema musculoesquelético
causa una respuesta de calor profundo. Esta respuesta es más profunda
que la inducida por otros agentes físicos, y se ha demostrado que
la temperatura intra-
Se deben a la vibración simultánea de un campo magnético y de un campo eléctrico. Son de alta frecuencia, ultravioletas y rayos infrarrojos. Tiene efectos antiinflamatorios, antiede- ma, antálgicos, cicatrizantes y reconstituyentes.
Es un término formado por las siglas de las palabras inglesas "light amplification by stimulatet emission of radiation" (amplificación de la luz por emisión estimulada por radiaciones). En medicina física se usa el láser Atérmico, de débil poder de emisión, que puede ser de dos categorías: -El
láser de potencia mediana (láser infrarrojo o láser
de CO2 desfocalizado), su poder de penetración varia de 1 a 3 cm. Los efectos biológicos del láser son: vibración calórica, aceleración de los procesos metabólicos, modificación de la presión hidrostática capilar por vasodilatación y aumento del umbral de percepción de las terminaciones nerviosas algógenas. Se utiliza sobre los puntos de estimulación reflejos y de acupuntura y en tendones, ligamentos articulaciones y tejidos superficiales. Masajes Es una técnica común que mejora el espasmo muscular, el dolor y la rigidez; puede incrementar el flujo sanguíneo en los músculos, incrementa el flujo linfático, la relajación muscular y disminuye la presión arterial. Tiene un efecto relajante y sedante sobre el SNC. Puede ser usado luego de la aplicación de calor o frío para aumentar los efectos de relajación y disminución del dolor.
Se usa tracción intermitente para desórdenes espinales como el espasmo muscular, la compresión radicular leve o la espondiloartritis. Los pacientes reciben tracción intermitente dos a tres veces por semana por un período de 20 minutos. Esta contraindicada en vértebra inestable, malignidad local, enfermedad de la médula espinal, osteoporosis, osteomielitis y gestación.
Acupuntura A pesar de que no hay evidencia definitiva de un estudio a gran escala, randomizado, controlado, que la acupuntura es efectiva para tratar las condiciones reumáticas, hay evidencia de moderado poder de estudios controlados que apoyan el uso de acupuntura como una terapia coadyuvante para osteoartrosis y fibromialgia (10). Dieta La relación entre dietas, ayuno, nutrición elemental, vitaminas, minerales y alimentos para enfermedades reumáticas se resume en lo siguiente: -El
ayuno tiene un corto efecto antireumático. La Gota es la enfermedad reumática en donde la dieta sí juega un papel importante.
Bibliografía 1.
Balint, G; Szbenyi, B. Non-pharmacological therapies in osteoarthritis.
Bailliere's Clinical Rheumatology 1977;11(4):795.
(*)
Médico Reumatólogo. Servicio de Reumatología Clínica
Ricardo Palma. |
