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Analgesia en enfermedades reumáticas: un recurso muchas veces olvidado Dres. Eduardo
Cabello León (*) y El dolor es tanto una experiencia sensorial como emocional, es la percepción de la nocicepción y como experiencia conciente puede ser modificada por varios factores (1). Es además una queja frecuente en la consulta médica, por ejemplo un análisis de las entrevistas médico-paciente sugiere que los pacientes y reumatólogos hablan del dolor en un 98% de las visitas (2). El incremento en la edad es un factor de riesgo para experimentar dolor crónico, algunos reportes indican cifras tan altas como que un 80% de pacientes mayores de 65 años sufren de dolor articular crónico (3). El manejo del dolor requiere un enfoque integral y multidisciplinario usando diversas medidas que incluyen farmacoterapia, terapia física y psicosocial e intervenciones. Sin embargo en la mayoría de los casos el tratamiento farmacológico representa el principal recurso terapéutico. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) tienen un rol importante en el manejo del dolor en especial nociceptivo el cual es iniciado y mantenido por mediadores químicos de la inflamación siendo de poca utilidad en el dolor neuropático que no es mantenido por mecanismos inflamatorios. Otros analgésicos son usados con menor frecuencia en la práctica a pesar de que pueden ser eficaces y excelentes alternativas, por ejemplo existen evidencias que los opiáceos, cuyo rol en el tratamiento del dolor crónico debido a enfermedad musculoesquelética puede ser para muchos sujeto de controversia, son eficaces en el manejo del dolor con una baja toxicidad (4); en la presente revisión nos ocuparemos de estos agentes. Tipos de dolor El dolor puede clasificarse usando diferentes criterios. En la tabla 1 se muestra una clasificación según su duración, fisiopatología y severidad. El dolor agudo se define como el temporalmente relacionado con el evento precipitante y aunque puede ser controversial algunos lo definen con una duración menor de 30 días (5), se pueden considerar ejemplos de dolor agudo en Reumatología los síndromes de dolor regional (tendinitis, bursitis) y algunos tipos de dolor articular como el originado por Gota. Por otro lado el dolor crónico es definido por algunos como el que excede los tres meses de duración(3), la depresión es un modificador del dolor frecuentemente asociado al dolor crónico; este tipo de dolor puede subclasificarse como dolor crónico benigno (no asociado con cáncer) o maligno (6,7). En Reumatología los ejemplos de dolor crónico son abundantes y pueden incluirse la osteoartritis (OA), la artritis reumatoide (AR), las espondiloartropatías seronegativas, la fibromialgia, la lumbalgia y la algodistrofia entre otras.
El dolor psicogénico es un diagnóstico de exclusión y se diferencia del dolor orgánico en que en este último existe una causa identificable. El dolor orgánico puede subdividirse en nociceptivo y neuropático. La diferencia fundamental entre ambos es de tipo fisiopatológico ya que en el primero existe la participación de mecanismos inflamatorios y receptores periféricos, mientras que en el dolor neuropático el mecanismo obedece a una disfunción del sistema nervioso. Ambos mecanismos pueden operar en un mismo dolor, por ejemplo en el dolor por cáncer pueden intervenir mecanismos nociceptivos y neuropáticos (3,8,9). En la tabla 2 se señalan algunas características del dolor nociceptivo en comparación con el dolor neuropático.
Opiaceos en el manejo del dolor Los opiaceos se incluyen entre los agentes de acción central (Tabla 3). Son agentes naturales, semisintéticos o sintéticos que unidos a receptores opioides ejercen efectos similares a la morfina.
Mecanismo de acción Al unirse a receptores opiodes en el sistema nervioso central y periférico estos agentes imitan los efectos de neurotrasmisores endógenos como las endorfinas y encefalinas. Actúan a nivel de tres tipos de receptores: mu (µ), kappa (6) y sigma (*), los efectos analgésicos son predominantemente mediados a través del receptor µ y las interacciones con los otros receptores contribuyen a este efecto. La diferencia entre la afinidad y especificidad por los diferentes receptores explica la variabilidad entre los efectos fisiológicos y tóxicos de los diferentes opioides (3,5) (Tabla 4). Receptores opioides también han sido identificados en nociceptores periféricos (11).
Los opioides pueden clasificarse según su potencia analgésica, su afinidad por los receptores y su duración de acción. Los agonistas puros (v.gr. morfina) se ligan con alta afinidad a los receptores y producen un efecto analgésico que se incrementa con la dosis en una relación lineal a lo largo del tiempo, un agonista parcial se une a los receptores con una baja afinidad produciendo un efecto máximo menor que un agonista puro. Los agonistas-antagonistas mixtos estimulan un subtipo pero bloquean la respuesta mediada por otro receptor, un ejemplo es la pentazocina que antagoniza débilmente el receptor µ (5). El tramadol no está químicamente relacionado con los opioides, sin embargo parte de su mecanismo de acción se debe a su unión al receptor opioide µ (3). Su afinidad a este receptor es 10 veces menor que la afinidad de la codeína y 6000 veces menor que la afinidad de la morfina; este efecto central del tramadol se debe principalmente a su metabolito mono-O- desmetil tramadol (M1). La actividad analgésica del tramadol es sólo reducida parcialmente por el antagonista opioide naloxona lo que sugiere un mecanismo de acción analgésica adicional no opioide que deriva de su acción a nivel de la recaptación de norepinefrina y serotonina inhibiendo la transmisión del dolor en la médula espinal (12). Uso clínico en Reumatología Antes de usar un opioide, algunas características del paciente y del dolor deben identificarse. Es importante determinar la severidad y duración del dolor lo cual ayuda a seleccionar el agente a usar. Los opiaceos están indicados para tratar el dolor severo ya sea agudo o crónico, nociceptivo o neuropático Los pacientes con un dolor agudo moderado a severo pueden requerir un opioide de acción corta como codeína, dihidrocodeína, hidrocodona, oxicodona, propoxifeno o tramadol. El manejo del dolor musculoesquelético agudo no traumático y no postoperatorio casi nunca requiere tratamiento con un opioide potente como morfina o hidromorfina. Los agonistas puros de acción larga representan el principal recurso para el manejo del dolor crónico, el uso de agentes de acción larga disminuye la probabilidad de síntomas de retiro, además el cumplimiento del tratamiento mejora cuando el medicamento se da a intervalos más largos. La meperidina y el propoxifeno no se recomiendan para el tratamiento a largo plazo debido a su potencial toxicidad sobre el SNC, los agonistas mixtos rara vez se recomiendan por que son capaces de desencadenar síntomas de retiro en los que son tratados con agonistas, por tener un efecto techo y producir alucinaciones y desorientación. Los efectos adversos con codeína pueden ser frecuentes a un a dosis bajas y al igual que los preparados mixtos agonistas-antagonistas tienen un efecto techo (8,13). Existen evidencias de la eficacia y seguridad del uso de opiáceos en algunas enfermedades reumáticas que originan dolor crónico (4). En un estudio randomizado, placebo controlado, doble ciego, tramadol en dosis de hasta 400 mg/d demostró ser eficaz en el manejo del dolor lumbar crónico (14). Existen varios estudios sobre la eficacia de opiáceos en el manejo del dolor por OA, mencionamos los estudios randomizados, doble ciego y placebo controlados, en todos ellos estos agentes mostraron eficacia, así tenemos estudios con codeína de liberación lenta en dosis de 50-150 mg cada 12 horas (15), oxicodona de liberación prolongada 10-20 mg cada 12 horas (16). El tramadol también ha mostrado eficacia en OA (17,18). Existen estudios en fibromialgia usando tramadol (19). En la tabla 5 se registran las dosis equivalentes y dosis de inicio de los opioides más comúnmente usados (5,13).
Efectos adversos e interacciones Los eventos adversos más prominentes son mediados por receptores gastrointestinales, la constipación es el evento gastrointestinal más frecuente; los opiáceos pueden generar náuseas y vómitos en 10 a 40% de los pacientes. Otro efecto frecuente es la sedación y el efecto colateral más peligroso es la depresión respiratoria. La miosis, mioclonías y retención urinaria también son causadas por estos agentes. Pueden precipitar broncoconstricción y reacciones urticarianas. El uso crónico lleva a la tolerancia y dependencia física. En estudios a largo plazo de dolor crónico benigno han mostrado un raro o mínimo riesgo de adicción o abuso (4). Por otro lado la dependencia física es diferente de adicción Diversos mitos relacionados con los eventos adversos pueden impedir el uso de los opiaceos (Tabla 6) (20).
Las principales interacciones medicamentosas de estos agentes se dan con los inhibidores MAO, estando contraindicado su uso concomitante; también interactúan con sedantes hipnóticos, antidepresivos tricíclicos y drogas antipsicóticas pudiendo aumentar la sedación y ocasionar efectos variables de depresión respiratoria. En conclusión, el dolor es una molestia frecuente en la práctica reumatológica y los agonistas opiaceos de los receptores µ son eficaces en el control de dolor y aunque no son agentes de primera línea frente a cualquier dolor son recursos que deben considerarse en pacientes que no responden a otras formas de tratamiento. Su uso es enteramente legal dentro de los estándares formalmente aceptados en la práctica clínica, el riesgo de adicción es muy bajo en los pacientes que no abusan de drogas y ni la dependencia ni la tolerancia son una barrera válida para impedir su uso.
Bibliografía 1.
Katz, WA. The needs of a patient in pain. Am J Med 1998;105 (B):2S-78S.
(*) Servicio de Reumatología Hospital Alberto Sabogal Sologuren. EsSalud. Callao |
