Transtornos de la conducta alimentaria en adolescentes

Dr. Eleodoro Freyre Román (*)

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son problemas conductuales resultantes de una compleja interacción de factores genéticos, biológicos, psicológicos, familiares y socioculturales (1-3). En el último Manual de Diagnósticos, el DSM-IV, de 1994 (4), se consideran 3 tipos: la Anorexia Nerviosa (AN), la Bulimia Nerviosa (BN) y un tercer grupo denominado "No Especificado". Tanto la anorexia como la bulimia tienen subtipos. Sin embargo, otras organizaciones científicas especializadas (1) incluyen un 4° tipo de TCA que es el de la Ingesta Compulsiva, causante de obesidad y más frecuente en adultos por lo que no lo incluimos en la presente revisión. La ingesta compulsiva es considerada en el DSM-IV como uno de los TCA del grupo No Especificado (4).

A excepción de la Ingesta Compulsiva, los demás TCA predominan francamente en adolescentes mujeres y en adultas jóvenes. Se trata de trastornos frecuentes y en franco incremento a nivel mundial que han llegado a constituirse en verdaderos problemas de salud pública. Según el DSM-IV, la prevalencia actual de la AN es estimada en 0.5% a 1% y la de la BN está considerada en 1% a 3% en adolescentes, pero estudios europeos revelan cifras mayores que llegan al 4-5% (1). Es más, en el año 2002 se encontró que 14% de jóvenes norteamericanos de 16 a 20 años presentaban actitudes anoréxicas o bulímicas que podrían ser premonitorias (1). En Arequipa, vemos el problema con frecuencia creciente, habiendo sido testigos de "microepidemias" en unas aulas de colegios de la localidad (3,5). Las adolescentes mujeres son afectadas mucho más que los varones en proporción de 9:1 y, entre ellas, el problema es más frecuente en las atletas o gimnastas, las de las fuerzas armadas, las vegetarianas y las que tienen pubertad adelantada (1,4,6).

Se estima que la edad promedio de inicio para la AN es de 13-15 años y de 14-17 años para la BN (1,4). Contrariamente a lo que se creía antes, ya está aclarado que no hay diferencias significativas en la prevalencia de los TCA en relación a la condición socioeconómica ni a la raza, habiéndoseles declarado como un problema "global" (7). Sí son más frecuentes en las zonas urbanas, donde se difunde lo relativo a comida y delgadez, que en las zonas rurales (4). El coeficiente intelectual de los pacientes adolescentes con TCA es normal o normal-alto (1,4).

Se trata de trastornos muy complejos y hasta desconcertantes que, aunque se ha avanzado mucho en su etiopatogenia en los últimos años, quedan aún muchas interrogantes no resueltas. Pensamos que somos los pediatras los médicos primarios que tenemos la mayor responsabilidad de detectar oportunamente estos problemas y participar activamente en su manejo y prevención.

Etiopatogenia

La etiopatogenia es multifactorial y queda aún por aclarar si algunos de los diversos factores que intervienen son causantes, predisponentes, concomitantes o consecuencia de la enfermedad.

Entre los factores mentales y psicosociales de la AN y la BN se observan frecuentemente los siguientes (1,4):

1. Personalidades limítrofes ("borderline").
2. Trastornos de personalidad por evitación.
3. Tendencia a la depresión y trastornos ansiosos.
4. Narcisismo.
5. Trastorno de la imagen corporal.
6. Conducta impulsiva y frecuente abuso de sustancias, que es más común en la bulimia.

Las siguientes manifestaciones pueden y deben ser apreciadas por el pediatra: baja autoestima tanto en la anorexia como en la bulimia; sentimiento de ineficiencia, falta de iniciativa, de rebeldía y de expresividad emocional, conducta bizarra con la preparación y almacenamiento de la comida, e inhibición social y sexual, predominantes en la AN. Irritabilidad, manipulación, impulsividad y abuso de sustancias, más frecuentes en la BN (1,4).

Los factores familiares que predominan en la anorexia son (1,4):
1. Alto porcentaje (38%) fueron urgidas a adelgazar en la niñez.
2. Madres intrusivas.
3. Padres y/o hermanos hipercríticos.

En la bulimia los factores familiares más frecuentes
son (1,4):

1. Madres desligadas.
2. Desórdenes psiquiátricos y abuso de sustancias en otros miembros.
3. Abuso sexual.

En ambos tipos de TCA son frecuentes (1,4):

1. Infancia insegura.
2. Obesidad familiar o personal previa
3.Mayor número de familiares con TCA que en la población general.

La influencia sociocultural es evidente y poderosa, habiendo una difusión comercial intensa y totalmente contradictoria de comida abundante y mal balanceada pero provocativa (comida "chatarra") y, a la vez, de un estimulo hacia la delgadez como indicador de elegancia, belleza y buena salud. Este doble mensaje, muy difundido por los medios de comunicación y en el que se invierte millones de dólares anuales, es factor de influencia importante en el incremento mundial de la AN, la BN y la ingesta compulsiva con obesidad (8-10). Además, se ha implantado el concepto de que el adelgazamiento en mujeres jóvenes es un "éxito" y se le aplaude como un triunfo sobre las tentaciones de la llamada "comida rica", triunfo digno de orgullo. De esa manera se refuerza el concepto deformado de la delgadez en las adolescentes y adultas jóvenes (8-10).

En los TCA del adolescente se encuentra una serie de cambios o alteraciones biológicas, en especial del sistema neuroendocrino que, como se dijo, algunos podrían ser predisponentes, concomitantes o secundarios. Así por ejemplo, en muchas anoréxicas se encuentra el eje HHG a niveles prepuberales o correspondientes a edades menores (4,11), la hormona de crecimiento suele encontrarse reducida (1,4), hay hiperadrenocortisismo (1), hormonas reproductivas bajas que podrían ser previas a la enfermedad por cuanto en algunos casos hay amenorrea antes que se manifieste la AN (1,4), T3 baja en muchos casos lo cual altera la conversión de riboflavina en co-factores (12). En la anorexia, también se ha encontrado niveles bajos del factor de crecimiento insulínico (IGF-1) y algunas alteraciones en la actividad de la melatonina (1). La leptina, que se eleva normalmente en la pubertad de manera similar en ambos sexos hasta el estadio 4 de Tanner y luego se incrementa en las mujeres mucho más que en los varones, contribuyendo de esa manera al acúmulo graso femenino y al dimorfismo sexual (13), está reducida en la AN y en menor proporción en la BN en relación al estadio de Tanner (13). Esto es opuesto a lo que se observa en la obesidad adolescencial (13).
Recientemente, se ha descrito cambios en el factor Ghrelin en la AN. Se trata de una hormona producida en la mucosa gástrica que, normalmente, estimula la hormona de crecimiento, aumenta el apetito y reduce la utilización de la grasa corporal (14). Se asumió, por lo tanto, que este factor estaría reducido en la AN, pero sorprendentemente se le encontró elevado debido, al parecer, a una escasa utilización tisular periférica (14).

En la BN, se ha reportado cambios en el receptor opiode cerebral m-OR similares a los que se encuentra en los drogadictos (15). Tanto en la AN como en la BN se ha descrito una reducción de la serotonina (5-HT) de manera similar a lo que ocurre en la depresión y en los trastornos obsesivo /compulsivos, habiéndose planteado que los ciclos de comilona /ayuno de la bulimia podrían tener el siguiente mecanismo:

a) la comilona eleva el triptofano que estimula la producción de 5-HT y se produce bienestar;
b) en el ayuno que sigue a la comilona, cae el triptofano y por ende la 5-HT, produciéndose irritabilidad y estado depresivo que urge a una nueva comilona;
c) la nueva comilona vuelve a elevar el triptofano y la 5-HT retornando el bienestar (16,17).

En lo que más se ha avanzado en los últimos dos años es en el elemento genético de los TCA que sentaría la base predisponente (1, 18, 19). Así por ejemplo, se ha establecido que entre los pacientes con TCA hay un número significativamente mayor de familiares que sufren o han sufrido del mismo problema y de trastornos psicopatológicos del tipo que se ven en los TCA en comparación con la población general (1). También se ha comprobado mayor frecuencia de TCA en hermanos gemelos idénticos que en los mellizos (1). En 1,500 mellizos finlandeses se registró mayor frecuencia de la llamada "conducta dietante" y "disatisfacción corporal" que en la población general, con significación estadística (20). Agranat, ha descrito recientemente un nuevo síndrome caracterizado por dismorfias, trastornos ortopédicos e ingesta compulsiva con obesidad que sugiere fuertemente un trastorno genético (21).

Se ha reportado la existencia de un gen receptor de serotonina (HTR1-B) que predispondría a las alteraciones en la 5-HT (1). Hay autores que sostienen que el o los genes involucrados estarían ubicados en el cromosoma 1 (18).

Estas evidencias de una base genética predisponente para los TCA sugiere que los factores familiares y socioculturales actuarían como desencadenantes o perpetuadores.

Esta etiopatogenia multifactorial y compleja deja aún ciertas interrogantes sobre hechos que se observa en los pacientes con TCA y de las que hemos sido testigos en algunos de nuestros casos, tales como: ¿por qué la AN tiene un subtipo bulímico y viceversa?; ¿por qué se puede cambiar de un tipo de TCA a otro con el tiempo?; ¿por qué, aunque en muchos casos se requiere de tratamientos prolongados bien llevados sin mayor éxito, algunas veces se observan curaciones espontáneas?

Criterios Diagnósticos

Por razones de espacio, expresamos los criterios diagnósticos del DSM-IV (4) resumidos y refraseados pero, por cierto, manteniendo el concepto fundamental.

Criterios Diagnósticos para la anorexia nerviosa:

1. Rechazo a mantener el peso corporal en el mínimo para la edad y sexo (85%) o índice de masa corporal inferior a 17.5 kg/m².
2. Miedo intenso a subir de peso aún estando emaciado.
3.Trastorno de la imagen corporal y negación de las consecuencias del adelgazamiento.
4. Amenorrea por un mínimo de 3 meses.

Subtipos de anorexia nerviosa:

1. Tipo restrictivo, con dieta severa.
2. Tipo ingesta compulsiva/purgativa
El segundo tipo es denominado por otras autoridades en la materia: "subtipo bulímico" de la AN y "anorexia bulímica" (1).

Criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa:

1. Episodios recurrentes de comilonas (ingesta abundante en menos de 2 horas) con sensación de pérdida de control.
2. Actitudes compensatorias que pueden ser: a) purgativas (vómitos, uso de laxantes, enemas o diuréticos); b) no purgativas (períodos de ayuno y/o ejercicio intenso para bajar o evitar subir de peso).
3. Las comilonas y actitudes compensatorias ocurren al menos 2 veces por semana y por un mínimo de 3 meses.
4. Trastorno de la imagen corporal.
5. El diagnóstico de BN no se asigna si estos episodios ocurren durante la anorexia nerviosa.

Subtipos de bulimia nerviosa:

1. Tipo purgativo.
2. Tipo no purgativo.

El DSM-IV considera los siguientes criterios para el diagnóstico de los TCA considerados como "no especificados":

1. "Todos" los criterios diagnósticos de la AN excepto amenorrea.
2. "Todos" los criterios diagnósticos de AN, incluyendo adelgazamiento significativo, pero con peso en límites normales.
3. "Todos" los criterios de BN pero con episodios infrecuentes: menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.
4. Actitudes compensatorias con cantidades moderadas de comida.
5. Masticar y escupir sin deglutir grandes cantidades de comida.
6. Ingesta compulsiva, tipo comilona, pero sin actitudes compensatorias.

Hemos puesto entre comillas la palabra "todos" en los 3 primeros tipos de este tercer grupo de TCA que el DSM-IV considera, porque el decirlo de esa manera invalida varios de los criterios diagnósticos para la AN y la BN. Es también pertinente reiterar que la "ingesta compulsiva", que el DSM-IV incluye en el grupo no especificado, es considerado por muchas autoridades como un tipo de TCA que causa obesidad (1).

Nosotros hemos observado en varios casos, actitudes relacionadas con la comida que resultaron ser premonitorias o prodrómicas de un futuro TCA, tales como:

a) episodios ocasionales de ingesta abundante y vómito;
b) preocupación exagerada u obsesiva por el peso y las formas corporales, y dietas frecuentes pero con límite;
c) expresión frecuente del deseo de adelgazar sin tener un peso excesivo y sin hacer ayunos o adoptar actitudes compensatorias (5).

De manera muy concreta, se ha definido a la anorexia como una "aversión a la comida que lleva a la emaciación" (1) y que, en el fondo, parece ser una manera de evitar los cambios adolescenciales manteniéndose en un nivel infantil protector (1). Y a la bulimia se le describe como "la incapacidad para controlar el impulso de una ingesta abundante y luego recurrir a actitudes compensatorias para evitar subir de peso" (1).

Manifestaciones clínicas

Las principales manifestaciones clínicas en la anorexia son: adelgazamiento progresivo, astenia, amenorrea, intolerancia al frío, bradicardia, hipotensión arterial, estreñimiento, lanugo y, a veces, seudoictericia por caro- tinemia. Dependiendo de la severidad, puede también producirse hipoglicemia, trastornos hidroelectrolíticos y minerales, osteopenia, arritmia, y alteraciones inmunológicas linfocitarias (4, 22, 23). En casos raros, se ha descrito encefalopatía metabólica (1). En la BN lo más común es observar: peso cambiante entre moderadamente bajo o alto, irregularidad menstrual y molestias gastroesofágicas. En los purgativos: trastornos hidroelectrolíticos, prolapso rectal por laxantes, arritmias, y si los vómitos son frecuentes: alteraciones del esmalte dentario, hipertrofia parotídea, callosidades en los nudillos de los dedos de las manos por la inducción del vómito, esofagitis y hasta ruptura esofágica. En las bulímicas que abusan de sustancias, se observan las manifestaciones propias de cada droga.

Diagnóstico diferencial

Antes de considerar una AN o una BN, es indispensable descartar otros procesos orgánicos o mentales que pudieran imitarlos, lo cual es más importante y complejo en la AN ya que hay enfermedades que causan pérdida de peso, debilitamiento, amenorrea, tales como: cáncer, TBC, SIDA, hipertiroidismo, diabetes juvenil, enfermedad de Addison, malabsorción intestinal, ileítis regional, y trastornos ginecológicos causantes de amenorrea, incluyendo embarazo juvenil (1-3).

Tanto para la AN como para la BN, también se deben tener en cuenta los cuadros psicopatológicos que pueden dar conductas dietantes como la esquizofrenia y la depresión severa, por ejemplo (1-3).

Identificación de personas en riesgo

Es importante el diagnóstico precoz de estos TCA del adolescente, porque la intervención temprana mejora el pronóstico (1). A nivel individual, algunos de los tipos "no identificados" así como conductas dietantes e indicios de una disatisfacción corporal deben poner en alerta al médico ya que pueden ser premonitorios, así como los factores predisponentes o condicionantes genéticos, psicológicos, familiares y socio-culturales ya descritos.

Tratándose de despistajes masivos o grupales, que debieran hacerse con mayor frecuencia en nuestro medio, se aplican cuestionarios de despistaje. Entre los más aceptados y empleados están: el "Scoff", concebido en Inglaterra, el Eating Disorder Inventory Test (EDI) y el Health Related Hardiness Scale (HRHS), ambos norteamericanos, y el Test de Conducta Alimentaria de Argentina (1). De éstos, el más difundido es el "Scoff" por ser simple y haber demostrado su eficacia (1). El "Scoff" incluye las siguientes 5 preguntas:

1. ¿Se siente Ud. mal cuando está moderadamente lleno?
2. ¿Pierde Ud. el control sobre el volumen que come?
3. ¿Ha bajado Ud. más de 5 kg recientemente?
4. ¿Se considera Ud. gorda a pesar que otros la ven delgada?
5. ¿Siente que la comida domina su vida?

Más de 2 respuestas positivas es de alta sospecha y amerita una evaluación personal.

Tratamiento

1. Principios generales:

Los principios básicos generales del tratamiento de la AN y la BN en adolescentes son:

a) que sea interdisciplinario y con un enfoque biopsicosocial;
b) que el grupo terapéutico sea integrado por el médico primario (pediatra), psicólogo clínico o psiquiatra según el caso, asistente social y, en muchos casos, nutricionista;
c) todos los integrantes del equipo terapéutico deben estar debidamente capacitados en los TCA;
d) hacer una detección oportuna, que es responsabilidad del médico y que éste se encargue de organizar al grupo terapéutico;
e) explicar al paciente y su familia la realidad de la enfermedad, la forma de tratamiento, la evolución que puede producirse en estos casos y el pronóstico, que ha mejorado en los últimos dos años (1, 24).

El objetivo fundamental del tratamiento de los TCA es lograr la aceptación incondicional del paciente y de la familia a someterse a lo que el equipo profesional indique para la recuperación nutricional y psicosocial. Sin esta condición no es posible lograr resultados favorables como ocurre con aquellos que van al médico contra su voluntad (1).

El criterio actual es el de manejar a la gran mayoría de estos pacientes en forma ambulatoria y sólo se hospitaliza transitoriamente a quienes tengan algún riesgo orgánico importante, como desnutrición severa, arritmias, hipotensión severa, trastorno hidroelectrolítico que requiere rehidratación parenteral, entre otros (1,4). Asimismo, se recomienda la hospitalización cuando el manejo ambulatorio bien llevado no da los resultados esperados y cuando hay cuadros psiquiátricos que requieren de vigilancia, psicoterapia intensa o fármaco- terapia (1, 4).

2. Manejo médico de la anorexia nerviosa:

El tratamiento médico de la AN se basa en la recuperación nutricional y metabólica y en la administración de medicación. La recuperación nutricional debe ser lenta iniciándola con 1,200 a 1,500 calorías/día que se va aumentando paulatinamente para lograr una ganancia inicial de peso de 0.5 kg por semana aproximadamente en las primeras semanas y, luego, ir incrementando la alimentación hasta llegar a unas 2,500 a 3,000 calorías/día. Dado que estos pacientes tienen pavor a subir de peso, un intento de recuperación ponderal más rápido lleva a la angustia del enfermo y al abandono del tratamiento (1, 5). Suele emplearse el sistema de recompensas, que aunque más es empleado en los casos hospitalizados puede también aplicarse a algunos ambulatorios. La idea es ir concediendo cosas que el paciente desea y que irá logrando si sube un mínimo de peso (2). Se administra también multivitamínicos y minerales, en especial zinc, calcio, y fosfatos, haciéndole entender claramente que esos elementos no son para producir ganancia de peso, sino que reponen los déficits indispensables para su seguridad. Se debe dejar muy claro al paciente que no se trata de que "engorde" sino de proteger órganos vitales y que su vida no esté en peligro. En el paciente hospitalizado la intubación se requiere en algunos casos y también deberá seguirse el mismo principio. El mayor error está en la administración excesiva de glucosa por el riesgo de hipofosfatemia (1, 25). Se recomienda la administración de la dehidroepiandrosterona (DHEA) para mejorar la osteopenia que los estrógenos solos no lo logran (26,27). La DHEA, además, contribuye a la recuperación de los ciclos menstruales (26). Recientemente, se ha empleado la Risperidona, un antisicótico, en los casos graves y en dosis de 0.5-1.5 mg/día (28). Además, por cierto, se tratará las complicaciones orgánicas.

3. Manejo médico de la bulimia nerviosa:

Se basa fundamentalmente en las complicaciones hidroelectrolíticas en los casos purgativos, en las gastroeso- fágicas, en las cardiovasculares, dentales y en aquéllas resultantes del abuso de sustancias (1, 4).

4. Tratamiento psicológico y psiquiátrico:

Sólo incluimos información general al respecto para que el pediatra esté familiarizado con los métodos más empleados en la actualidad. Se emplean 3 métodos:

a) Terapia cognitiva/conductual (TCC), que consiste en superar ideas irreales y negativas sobre la apariencia física y la comida;
b) Terapia interpersonal (TIP) cuyo principio es superar los problemas personales y psicosociales;
c) Terapia familiar (TF), en la cual la familia se integra al grupo terapéutico y se libera al paciente y a la familia de culpa indicando que la enfermedad "es el villano" y hay que derrotarlo (24, 29, 30).

Métodos psiquiátricos en patología mental y psicofarmacoterapia. Se aplican también la hipnosis, la luminoterapia y las llamadas "imágenes guiadas", pero no hay aún demostración científica de su verdadera validez (1).

5. Tratamiento psicofarmacológico:

a. Anorexia: En la actualidad se recomiendan la TF y la TIP según el caso. La fluoxetina no da buenos resultados en el cuadro activo, pero sí ayuda a evitar recaídas (24, 31).
b. Bulimia: En estos casos los mejores resultados se logran con la TCC y la TIP combinadas. La fluoxetina sí es eficaz en el cuadro agudo (1, 24).

Curso y pronóstico

En este aspecto se encuentra en la literatura datos muy variados. En lo que sí hay acuerdo es que la AN tiene curso más prolongado y es de peor pronóstico que la BN. La respuesta terapéutica y el curso suelen variar entre los aspectos orgánicos y los psicosociales, pudiendo recuperarse unos y persistir los otros. En la AN, empeoran el pronóstico: el inicio precoz, una evolución de más de 6 años, los trastornos psicológicos severos y la combinación con la diabetes tipo 1 (1, 4). En la BN, el pronóstico es peor cuando: el inicio es tardío y el consumo de sustancias. Curiosamente, en la AN el pronóstico es peor en el subtipo bulímico y en la BN el subtipo no purgativo (1, 4).

Los datos sobre mortalidad también son muy variados y en muchos casos no se especifica claramente la metodología terapéutica empleada (1, 4). La mortalidad en la AN es mayor, variando de 1 a 15%, con cifras de 3-4% en los estudios más serios (1, 4). Para la BN, las cifras actuales van de 0.5% a 2% (1, 4, 24). La causa de muerte más frecuente en ambos tipos son las complicaciones orgánicas graves; y, además, en la AN el suicidio y en la BN el abuso de sustancias (1, 4).

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(*) Médico Pediatra. Profesor Emérito de la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa (UNSA).