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GERIATRÍA
- SEGUNDA PARTE Se sabe que el ser humano, llámese adulto mayor, anciano, geronte, persona de la tercera edad y aún más el llamado de la cuarta edad, (octogenario, nonagenario), tiene menor capacidad de homeostasis para compensar los efectos de las noxas en virtud de los cambios estructurales y funcionales que se suscitan como consecuencia de la metamorfosis del proceso natural del envejecimiento, (adulto mayor sano)(1,2). Esta condición, sin embargo, predispone a un incremento en el riesgo a desarrollar enfermedades multiorgánicas con mayor prevalencia, severidad y características clínicas con frecuencia diferentes a las del adulto joven. Por ello, efectivamente, existen en el adulto mayor, enfermedades o dolencias prevalentes y concomitantes como son las infecciosas, afecciones psiquiátricas, (ansiedad, depresión, demencia, confusión aguda), metabólicas y endocrinas, (diabetes, hiper o hipotiroidismo, dislipidemias, osteoporosis), degenerativas, (osteoartrosis, atero y arterioesclerosis), tumorales, (cáncer de útero y mama en mujeres; de próstata, estómago y pulmón en hombres; linfomas), traumáticas (caídas, fracturas), digestivas (constipación, incontinencia) etc; etc.(3,4). Por la prevalencia de éstas y otras enfermedades en la tercera edad, es mas frecuente la necesidad de emplear en muchos casos, en un mismo paciente, una serie de medicamentos, algunos de acción curativa, otros paliativos o sintomáticos que tiene diversos efectos adversos o que interaccionan entre sí haciéndose por ello imperativo recordar y analizar aquellos que representan un riesgo mayor para el anciano. Tener en cuenta que, como consecuencia de la polifarmacia (uso de varios medicamentos a la vez en un mismo paciente) (3,5,6), cada medicamento puede lograr un efecto independiente, pero también pueden interactuar incremen- tando o disminuyendo su efecto, producir una acción imprevista, o interactuando a determinadas concentraciones facilitar un efecto tóxico (5-9). Las manifestaciones que se dan a veces en el enfermo que recibe polifarmacia pueden ser interpretadas como parte de la enfermedad en tratamiento, en tanto, por el contrario, son dependientes de reacciones o interacciones adversas producidas por la medicación ofrecida, lo que hace que el médico recomiende mas dosis o cambie a otro y otro medicamento, agravando la situación del enfermo (4), y generando un círculo vicioso iatrogénico (11,12) (Fig. 1).
Cuando en el ahínco de curar, aliviar o cuidar a un enfermo el médico genera una injuria psíquica, funcional u orgánica, esto es, una enfermedad, dolencia o disturbio, está provocando iatrogenia. Esta puede ser generada directamente en la relación médico-paciente (injuria psíquica), o por intermedio de un agente indicado en busca de un diagnóstico, o como consecuencia de una medida terapéutica instrumental o medicamentosa como en el caso que nos ocupa (injuria funcional u orgánica) (12-14). En la producción de cualquier iatrogenia existen factores de riesgo en los que participan el médico, el paciente y el agente. En el contexto de las iatrogenias medicamentosas (agente), resulta de real importancia para evitarlas, que el médico tenga conocimiento correcto de las propiedades farmacológicas del producto a prescribir, su efecto principal, efectos colaterales indeseables, interacciones, toxicidad, idiosincracia y el control de probable sobredosis o intolerancia. Debe igualmente conocerse en forma integral el estado fisiopatológico del adulto mayor (paciente) antes de someterlo a cualquier terapia medicamentosa. No es suficiente valorar la edad del paciente sino también otros diferentes factores de riesgo que van a influenciar sobre él, o los efectos de la medicación, como pueden ser el sexo, el peso corporal, la preexistencia de algún defecto funcional u orgánico adquirido o genético(15) y hasta la sugestionabilidad y confianza o no al médico. El tercer factor de riesgo en la etiología de la iatrogenia medicamentosa se relaciona directamente con el acto de prescripción en la relación médico-paciente. El médico es el responsable de la prescripción para la cual debe contar sobre todo con el conocimiento integral del paciente, definir con precisión el diagnóstico actual, considerando su pronóstico natural para así evitar o disminuir los riesgos por el uso de medicamentos, como ser un error de elección, desconocer las propiedades del fármaco elegido, sus indicaciones, contra- indicaciones, posibles reacciones adversas o interacciones con otros medicamentos usados concomitantemente para otras afecciones, señalar con precisión la dosis diaria, en la forma de dosis única o fraccionada a intervalos; si debe usarse antes, durante, después o lejos de los alimentos; cerca, junto o lejos de otro medicamento; la vía por la que debe suministrarse sea oral o parenteral; el tiempo que debe usarse y el momento en que el médico debe controlar la respuesta para evitar iatrogenias. Aunque parezca superfluo es siempre conveniente que toda prescripción sea anotada claramente para el conocimiento y cumplimiento del paciente, y evitar así errores de uso, sino también, como sucede en muchos casos en los que el paciente adulto mayor esté imposibilitado para valerse por sí mismo, sea un familiar, un amigo, o un profesional paramédico el que cumpla con proporcionarle la medicación en la forma más adecuada (Fig. 2) (1,7,12,14,16,17).
Los mecanismos por los cuales los medicamentos pueden originar en el adulto mayor diversos efectos, (fármaco- cinecia y fármacodinamia) (5,8,9,14,18) son multifactoriales, dependiendo de la vía de administración, la integridad del aparato absortivo, la capacidad circulatoria para su transporte y distribución en función de la concentración de las proteínas plasmática para ligarse o no, y llegar a los órganos para su biotransformación o metabolismo, el factor integridad funcional del hígado con su actividad enzimática microsomal, y del intestino (ciclo entero-hepático) así como del riñón para su fácil excreción. No menos importante son la sensibilidad y la capacidad que tengan los tejidos u órganos receptores, (órganos blanco) para concentrar el fármaco o las interacciones y reacciones adversas entre los medicamentos para lograr una acción efectora eficiente (Fig. 3) (18,19).
La absorción de los fármacos a nivel del tracto gastrointestinal es un fenómeno complejo. La mayor o menor absorción depende de sus características físicas y de su solubilidad en medio acuoso o lípido para que los procesos de difusión pasiva, transporte activo o pinocitosis se produzcan para llevarla a través de la pared intestinal a los capilares linfáticos o venosos (12,20). Con el incremento de la edad se suscitan cambios involutivos en el tracto gastrointestinal como reducción del número y cambios en el tipo celular de las placas de Peyer, alteración de la motilidad y actividad esfinteriana, reducción del flujo sanguíneo, que como consecuencia van a reducir el área efectiva de absorción y cambiar la velocidad y tiempo del tránsito, provocando así, condiciones de absorción diferentes. También se conoce que en el adulto mayor prevalece la gastritis atrófica y como consecuencia estados de hipo o aclorhidria que al modificar el pH del contenido gástrico influencia la capacidad de absorción y transporte parietal intestinal de muy variados medicamentos (12,20). Cuando cualquier medicamento es incorporado, ya sea por vía oral o parenteral llega al torrente circulatorio, será transportado en forma libre o ligado a las proteínas, alcanzando diferentes órganos. Al llegar al hígado, por mecanismos de oxidación o de reducción, o por diferentes procesos de conjugación como la acetilación, sulfatación, metilación, etc., se opera una verdadera biotransformación. La hipoalbumi- nemia y el incremento de las beta-globulinas frecuente de observar en personas de esta edad los hace más susceptibles a reacciones adversas cuando al ofrecerles múltiples medica-mentos va a existir una acción competitiva para alcanzar la ligadura y de ésta manera llagar a los tejidos productos no ligados cuya acción puede ser más tóxica o menos activa o facilitar la acción de otros fármacos e incrementar así las posibilidades de nuevas reacciones adversas. La reducción del agua corporal y el aumento relativo del tejido adiposo con relación a la masa corporal total influencia la distribución de los fármacos disminuyendo sus concentraciones en unos órganos y aumentando en otros de acuerdo a su solubilidad en agua o en grasa (1,12). Los cambios funcionales y estructurales que se demuestran en el hígado, como reducción de la masa total funcionante, aumento de la vacuolización, desintegración de los hepatocitos, aumento del depósito de gotas de grasa, disminución de las reservas del glucógeno hepático, disminución del flujo sanguíneo, inciden en la alteración y reducción de la actividad enzimática hepática de modo que muchos fármacos llegan al hígado sin poder metabolizarse adecuadamente para alcanzar la función para la cual fue prescrita (20). La reducción progresiva de la función renal a partir de los 20 a 90 años es avalada por una amplia bibliografía. Las depuraciones de creatinina e inulina demuestran que la función renal, o la filtración glomerular se reduce hasta en un 50% con el devenir de los años y ello significa que paralelamente se encuentra una reducción en la capacidad de excreción de aquellos fármacos que siendo solubles en agua deban ser eliminados por el riñón (20). De las condiciones de todos y cada uno de los diferentes factores que influencian la acción sobre el órgano efector, incluyendo su sensibilidad, va a depender, la respuesta adecuada, los efectos colaterales o el grado de toxicidad del medicamento o medicamentos suministrados. Como corolario de lo señalado hasta aquí, expon- dremos a continuación algunos grupos de medicamentos de uso más frecuente en el adulto mayor que deben ser prescritas con cautela por generar interacciones, reacciones adversas, colaterales o indeseables de alto riesgo para así evitar o disminuir iatrogenias. Con los antimicrobianos mantener el cuidado y vigilancia del paciente anciano que necesita de tratamiento prolongado por el alto riesgo de provocar sobreinfección particularmente a pseudomonas, proteus, estafilococo y candida. La necesidad imperiosa de regular la dosis por día y en el tiempo de los aminoglucósidos por el mayor riesgo de producir oto, neuro y nefrotoxicidad. Evitar el uso concomitante con otros bloqueadores neuromusculares por que pueden facilitar paro cardiorespiratorio. La posibilidad de producir enterocolitis estafilocócica con el uso oral de peni-cilinas o tetraciclinas (10,21,22). Con los hipnóticos y sedantes no es infrecuente que el médico se preste a complacer al paciente que se queja de insomnio prescribiendo un hipnótico. Antes es necesario precisar la causa. Los hipnóticos pueden exacerbar la intran- quilidad nocturna (cuadro paradójico) y su uso prolongado puede dar lugar a síndrome de abstinencia con síntomas más serios de insomnio, alucinaciones, ansiedad, temblores, fatiga, hipotensión ortostática, obnubilación y ataxia, confundibles con la demencia arterioesclerótica, etc. En todo caso, de ser necesario, usar hipnóticos de vida media corta, a dosis inicial menor y por tiempo limitado. Estos pueden ser benzodiazepínicos. Consecuencia y riesgo serio pueden ser las caídas (10,21,23). Con el uso de fármacos psicotrópicos, por ejemplo: antipsicóticos, sean del grupo fenotiazínico, (cloroproma- zina), benzodiazepínicos (clozapina), o butirofenonas (halo-peridol), el médico debe proceder con cautela porque los pacientes geriátricos son muy propensos a sufrir hipotensión ortostática y presentar reacciones anticolinérgicas (estreñimiento severo con impactación fecal, retención vesical sobre todo en varones prostáticos); tienen mayor tendencia a los efectos extrapiramidales distónicos y parkinsonianos, acaticia, discinecia tarda (en tratamientos prolongados); efectos cardiotóxicos produciendo taquicardia, trastornos de conducción con arritmia a veces severa. De ser necesario su uso, previo análisis del riesgo/beneficio, empezar con un tercio o la mitad de la dosis recomendada para adultos e incrementarla cada 7 a 10 días previa evaluación del paciente. Con la cloropromazina existe el riesgo de provocar un síndrome ictérico por colestasis intrahepática. Con la clozapina debe vigilarse el cuadro hematológico por posible neutropenia que puede abocar en una agranulocitosis complicada (10,21-23). Es muy importante que el médico que va a usar un antidepresivo para tratar a un anciano deprimido se cerciore primero, que el cuadro de depresión que lo asiste no sea producido por medicamentos depresógenos como puede suceder con la reserpina, metildopa, digoxina, beta bloqueadores, guanetidina, clonidina, hidralazina, antiparkin- sonianos, barbitúricos o tranquilizantes, ya que bastaría cambiar o suprimir dicha medicación antes de agregar un antidepresivo; segundo, cualquiera que sea el antidepresivo a elegir, tener el conocimiento del estado físico del paciente para correr el menor riesgo posible de provocar serios efectos adversos por su acción anticolinérgica que la mayor parte de ellos posee, evitando los efectos sobre el corazón (arritmias), el intestino (constipación), la vejiga (retención), la presión ocular (glaucoma), y el temblor, en particular con los tricíclicos; tercero, tener en cuenta los efectos por interacción con otros medicamentos como sucede en los diabéticos tratados con hipoglicemiantes orales en los que al potenciarse la acción hipoglicemiante pueden inducir hasta el coma hipoglicémico (10,21-23). Los medicamentos antiparkinsonianos hay que indicarlos con mucha cautela porque además de náuseas, vómitos, hipotensión ortostática, pueden producir exacerbación de los movimientos involuntarios tipo coreoatetósicos o espasmos de torsión que predisponen a fracturas de esfuerzo, más frecuentes a nivel del cuello del fémur, o a fracturas por caídas al no poder controlar los movimientos bruscos e involuntarios como sucede con L- Dopa y Carbodopa. Tener en cuenta que la demencia senil representa una seria limitación para el uso de este grupo de medicamentos porque pueden desencadenar cuadros de delirio alucinatorios agitantes, intranquilidad motora, acatisia y/o trastornos depresivos que pueden llevarlos hasta el suicidio (5,10,19,23). Es frecuente observar a gerontes que reciben digitálicos indicados como "profilácticos" sin que exista patología que justifique tal recomendación (prescripción inadecuada), como ser insuficiencia cardiaca congestiva o fibrilación y flutter auricular con respuesta ventricular alta; o que están recibiendo, por ejemplo simultáneamente, diuréticos o corticoesteroides que reducen el potasio, o que tienen hipercalcemia o reciben infusiones endovenosas de calcio, o que reciben beta-bloqueadores, condiciones todas que acrecientan la propensión a la intoxicación digitálica agravando muchas veces los trastornos de ritmo (5,10,12,19). Con los diuréticos de acción rápida en varones con hiperplasia prostática benigna se observa retención urinaria que exige cateterismo con la consiguiente y frecuente infección urinaria; en las mujeres el problema de incontinencia, que si están con limitaciones motoras para acudir a tiempo a evacuar la vejiga o tienen que permanecer en cama se facilita la producción de escaras fácilmente expuestas a infectarse con el riesgo de sepsis. Por su efecto hipotensor los diuréticos facilitan el ortotatismo y mareos con caídas. Por hemocon- centración en pacientes con actividad motora restringida aumentan el riesgo de flebotrombosis y su complicación el infarto pulmonar por embolia. Por el efecto hipocaliémico se facilitan los trastornos cardiovasculares como arritmias y por el efecto hiponatrémico sobre el sistema nervioso central, sobre todo en gerontes perdedores de sodio, hasta coma hipona- trémico. Se sabe que pueden facilitar y agravar estados de hiperuricemia, hiperglicemia e hiperlipidemia. Se señala que cerca del 50% de gerontes tratados con tiazidas desarrollan pancreatitis aguda hemorrágica con elevación de amilasa sérica. Cuando se asocia sales de potasio con un diurético se facilita un efecto ulcerogénico gástrico o duodenal. En el cirrótico con edemas y/o ascitis debe prescribirse diuréticos ahorradores de potasio porque la hipocaliemia induce a la retención de amonio con la consiguiente encefalopatía hepática (5,10,12,19). Con respecto a la medicación antihipertensiva, debemos recordar que la mayor parte de la población de gerontes tienen más frágiles los mecanismos de homeostásis de la presión arterial, pudiendo por ello los antihipertensivos ejercer efectos colaterales riesgosos al facilitar la hipotensión ortostática con las consiguientes caídas y fracturas. Ya nos hemos referido al efecto depresógeno que tienen varios antihipertensivos como la clonidina, metildopa, reserpina, guanetidina, hidralazina, y los beta bloqueadores en especial el propranolol. Aparte de los riesgos ya mencionados que producen los diuréticos, los beta bloqueadores deben ser usados con cautela sobre todo en el anciano con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, con insuficiencia cardiaca congestiva, en pacientes con bradicardia sinusal o con compromiso en la conducción A-V; así también, en pacientes tratados con insulina o con hipoglicemiante orales por su efecto aditivo hipoglicemiante. Hay que ser prudente y vigilar a los pacientes cuando se usan junto con un hipotensor calcio antagonista o con digitálicos por potenciarse el efecto bradicardisante o de bloqueo A-V (5,10,19,22). El control de la diabetes mellitus tipo II con los hipoglicemiantes orales es diferente en el adulto mayor por la concurrencia de varios factores que lo predispone a tener con mayor facilidad reacción hipoglicémica: la disminución de la capacidad excretora del producto o sus metabolitos activos, su deficiente biotransformación hepática, el uso de hipo-glicemiantes de acción prolongada, la concurrencia con drogas potenciadoras o por factores que aumentan la utilización de glucosa o disminuyen su absorción, son elementos a tener en cuenta en la elección, no sólo del antidiabético, sino también de otros medicamentos que potencian su acción poniendo en riesgo de hipoglicemia al diabético como puede suceder con sulfas, cloranfenicol, anticoagulantes coumarínicos, haloperidol, propoxifeno, cloropromazina, salicilatos, etionamida, alcohol, etc. Se describen daños colangiolíticos por hipersensibilidad, particularmente con la cloropropamida, produciendo un cuadro clínico de colestasis intrahepática. También el riesgo de producir hipotiroidismo sobre todo con los hipoglicemiantes del grupo de las sulfanilureas (5,10,19). Con el grupo de medicamentos analgésicos, antipi- réticos y antiinflamatorios es también muy importante conocer a cabalidad los antecedentes de sensibilidad a la medicación prescrita, así como de enfermedades previas y el estado actual del paciente, porque cualquiera que sea, debe ser ofrecido con cautela. El metamizol usado como antitérmico puede producir hipotensión arterial; en uso prolongado puede causar alteraciones en la hematopoyesis en las tres series originando hasta anemia aplásica; nefritis intersticial con oliguria o anuria. Los hipnoanalgésicos, opiacios y opioides, son de utilidad muy limitada, debiendo ser indicados sólo en casos de infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y en neoplasias terminales. Desde que su acción principal se ejerce sobre el SNC y sobre el autónomo vagal, deben proscribirse cuando por su efecto depresor de los centros respiratorios y su actividad broncoconstrictora pueden agravar la ventilación pulmonar y hasta provocar la muerte; En el paciente con hepatopatía severa pueden inducir el coma hepático. Tienen efecto constipante y por aumento del tono de esfínteres provocar impactación fecal y retención urinaria en ancianos prostáticos. La aspirina al igual que otros anti- inflamatorios no esteroideos (AINES), aparte de su acción analgésica y antitérmica tienen una acción antiinflamatoria y antiagregante plaquetaria a través de su efecto inhibidor de las prostaglandinas predisponiendo en consecuencia a la producción de una gastritis erosiva hemorrágica o de úlcera péptica gástrica o duodenal sangrante de difícil control en el anciano. Con este grupo de medicamentos hay el riesgo, más frecuente que en jóvenes, de observar problemas hemato-tológicos, dermatológicos, hepáticos y renales. Es prudente evitar su uso en el anciano hipertenso o con insuficiencia cardiaca (5,10,19,22). Los corticosteroides son bien conocidos por sus efectos secundarios, contraindicaciones y complicaciones, sin embargo, teniendo en cuenta la prevalencia en la tercera edad de la mayoría de las entidades en las que están contraindicados cabe mencionarlos para evitar con su uso incurrir en el aumento de sus riesgos. Así deberán evitarse en la tuberculosis activa, psicosis, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, insuficien- cia renal avanzada, en las infecciones sistémicas, en el paciente ulceroso activo o con antecedente de úlcera péptica, en pacientes hipertensos, en estados convulsivos excepto en los estados agudos de edema cerebral como por tumores, en tromboflebitis y en osteoporosis que de por sí preexistente en cerca del 50% de las personas sobre los 65 años (10,19,23). Los riesgos con el uso de los anticoagulantes son mucho mayores en los gerontes por las condiciones precarias de sus sistemas de homeostasis, al extremo de existir quienes consideran su uso una contraindicación absoluta. El escaso margen de seguridad terapéutica de este grupo de medicamentos se debe a la gran variabilidad de respuestas farmacológicas de un individuo a otro, en el mismo individuo de un momento a otro o a interacciones con medicamentos que aumentan o disminuyen la intensidad y duración de los efectos anticoagulantes. Entre los fármacos que pueden potenciar su actividad (especialmente de los coumarínicos) se encuentran los salicilatos, los pirazolónicos, el clofibrato, heparinoides, diazepan, antihistamínicos, corticosteroides, quinina y derivados, sulfonamidas y antibióticos de amplio espectro. Entre los fármacos que pueden disminuir la actividad anticoagulante se encuentran los diuréticos, barbitúricos, digitálicos, antitiroideos, antiácidos, la vitamina K y alimentos de alto contenido de ésta vitamina como espinacas, acelgas y otros (5,10,21). El grupo de los medicamentos
anticolinérgicos deben ser utilizados
con suma cautela en el anciano por sus notables efectos parasimpaticolíticos.
Los riesgos más significativos se ejercen sobre los sistemas digestivo,
cardiovascular, urinario, el nervioso y ocular. Por su efecto secretolítico
y paralizante de la musculatura lisa del tracto digestivo se van a producir
sequedad de boca, disminución de la secreción ácida
del estómago y de los jugos y enzimas del resto del tubo digestivo
y sobre todo pudiendo provocar ileo paralítico intestinal e impactación
fecal. En el aparato cardiovascular son taqui-cardizantes y pueden producir
hipertensión arterial e hipotensión ortostática
que en anciano con coronariopatía desencadenar angina péctoris
y hasta un infarto. Sobre el aparato urinario y con más frecuencia
en el hombre con hipertrofia prostática, se presenta retención
urinaria por paresia vesical, la necesidad de cateterizar y sus consecuencias.
Sobre el sistema nervioso existe el riesgo de hacer aparecer manifestaciones
como excitación, alucinaciones, confusión, incoordinación
motora para la marcha, verdadera psicosis aguda y en casos graves llegar
a la pérdida de conciencia y muerte por paro respiratorio. En
los ojos los anticolinérgicos producen midriasis y en pacientes
con ángulo cerrado puede aumentar la presión intraocular
y desarrollar glaucoma agudo. Evitar el uso concurrente de fármacos
simpaticomiméticos porque potencian el efecto anticolinérgico
(5,10,12,21). Bibliografía 1.
Brocklehurst, JC. Tratado de Clínica Geriátrica y Gerontológica
El envejecimiento de tejidos y células. Rowlatt C y Franks L.M.
Ed. Médica Panamaricana. 1975:13.
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