Enfermedad cerebrovascular en el adulto mayor

Dr. Jaime Eskenazi(*)

Sinonimia: Accidente cerebrovascular (ACV), desorden vascular cerebral, ataque vascular cerebral, apoplejía, infarto cerebral, isquemia cerebral, infarto blando, stroke.

Historia y nomenclatura (1)

En el año 400 AC, Hipocrates expresó el concepto de "apoplejía" para referirse a los episodios de adormecimiento y anestesia. También describió la afasia en una paciente durante la gestación.

A comienzos de 1920, Egaz Moniz en Portugal, introdujo la angiografía cerebral.

En 1951, Fisher encontró la relación entre la obs-trucción de las arterias carótidas en el cuello y la isquemia vascular cerebral. Afirmó que la trombosis en la arteria carótida interna, constituía una causa importante de Accidente cerebrovascular (ACV) y que el embolismo cerebral no explicado, podía originarse del material trombótico en la arteria carótida. También describió la patología en los infartos lacunares.

J. M. Reid y M. P. Spencer en 1972, registraron la primera imagen por ultrasonido de las arterias carótidas y su bifurcación. La tomografía axial computarizada se desarrolló en 1972 por Godfrey Hounsfield y su primera aplicación neurológica la realizó Ambrose en 1973. Las imágenes por resonancia magnética nuclear, fueron desarrolladas indepen-dientemente por Bloch y Purcell.

La aspirina se usó por primera vez en 1950 en la prevención de la AVC por el Dr. Lawrence Craven.

McDevitt y colaboradores, describieron la eficacia de la anticoagulación en 1958 en 100 pacientes con trombosis o embolismo.

Definición (2, 10, 11,14)

El ACV ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguíneo en cualquier área del cerebro como consecuencia de un proceso patológico en los vasos sanguíneos: oclusión del lumen por un trombo o émbolo, ruptura del vaso, permeabilidad alterada de la pared vascular o cambios en la calidad de la sangre (Tabla 1).

Epidemiología (3,5,8,11,14)

Aproximadamente el 70 a 80% de los ACV son de origen isquémico, 10% son debidas a hemorragia sub-aracnoidea y 10% a hemorragias intracerebrales. Representa la tercera causa de mortalidad y constituye la causa más importante de incapacidad. La incidencia y mortalidad, son mayores en el sexo masculino y se incrementan dramáti-camente con la edad. La incidencia racial varía mucho en los distintos países, pero en los E.E.U.U. es mayor en la población negra, seguida por la blanca, siendo menor en los hispanos y asiáticos. Sin embargo, cuando se analizan estadísticas mundiales, el ACV es menos frecuente en la raza negra que en la blanca.

La mortalidad anual ha disminuido desde 1940, debido fundamentalmente al agresivo manejo de la HTA (que acelera la ateroesclerosis y predispone a la hemorragia intracerebral). Otros factores que han contribuido a esta declinación son: menor incidencia de cardiopatía reumática y los progresos en el tratamiento de las enfermedades cardiacas.

Aproximadamente el 25% de los pacientes que han sufrido una ACV, fallecen durante el primer año posterior al ataque.

Factores de riesgo (3,5,8,11,14)

La prevención de la ateroesclerosis y sus compli-caciones, continúa siendo la forma más importante de manejo de la Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica. Para instaurar una profilaxis efectiva, se deben identificar a las personas pronas a contraer un ACV (Tabla 2).

La hipertensión sostenida, evidencia electrocardiográ- fica de hipertrofia ventricular izquierda, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y el consumo de cigarrillos, distinguen al 10% de la población con un 33 a 50% de exceso de riesgo de padecer un ACV. Factores de riesgo no modificables incluyen: edad, género, raza y herencia.

Hipertensión arterial

- La HTA está presente en más del 30% de la población mayor de 40 años. Constituye el factor de riesgo tratable más importante para la prevención de un infarto cerebral isquémico, hematoma intracerebral y hemorragia sub-aracnoidea. El riesgo se incrementa directamente con la elevación de la presión diastólica y/o sistólica, en ambos sexos y en todas las edades. El riesgo se incrementa hasta cuatro veces, cuando la PA sistólica es igual o mayor a 160 mm Hg y la diastólica mayor o igual a 95 mm Hg. La mayor asociación se da con la PA sistólica, la cual presenta un incremento prevalente con la edad.

Múltiples estudios han demostrado que una efectiva terapia antihipertensiva, reduce la incidencia y mortalidad por ACV en aproximadamente 40%. Este efecto es más marcado en el adulto mayor.

Enfermedad cardiaca

La Fibrilación auricular (FA) c/s enfermedad valvular, correlaciona directamente con el riesgo de sufrir un ACV y se incrementa con la edad, hipertensión, isquemia cerebral transitoria (TIA) o ACV previo. La prevalencia de FA en personas mayores de 40 años es de 2.3% y en mayores de 65 se eleva a 5.9%. Se asume que el mecanismo sería por embolia desde la aurícula izquierda. La prevención más efectiva, se realiza a través de la anticoagulación oral con warfarina. En pacientes que no pueden ser anticoagulados, la aspirina es suficiente.

La enfermedad valvular representa otra heterogénea categoría de riego. Especialmente en aquellos pacientes con válvulas prostéticas mitrales, la anticoagulación es mandatoria. También la enfermedad reumática y en menor grado la estenosis valvular mitral no reumática, constituyen factores sustanciales de riesgo.

La enfermedad coronaria incrementa el riesgo al doble. El ACV ocurre en 1-3% de todos los infartos agudos de miocardio y el porcentaje se eleva a 6% cuando el infarto es de la pared anterior. El mayor riesgo está presente durante la primera semana posterior al infarto. Por otro lado, son importantes indicadores de enfermedad coronaria: TIA, ACV y estenosis carotídea asintomática.

El riesgo se triplica cuando se demuestra, a través de un electrocardiograma, la presencia de hipertrofia ventricular izquierda.

Consumo de cigarrillos

Constituye un factor de riesgo independiente. Fumadores de 40 cigarrillos diarios, corren el doble de riesgo que aquellos que fuman menos de 10 cigarrillos diarios. El número de cigarrillos que se fuma por día, se relaciona positivamente con el riesgo de sufrir un ACV.

Diabetes

Factor de riesgo independiente para el infarto cerebral aterotrombótico. El riesgo es mayor en mujeres que en hombres. Existe evidencia de una relación directa entre los niveles de glicemia y el riesgo de ACV.
Lípidos

Existe una relación positiva entre los niveles de colesterol total y trigliceridos, y una relación negativa de los niveles de HDL, con la ateroesclerosis cerebral. Esta relación persiste en el adulto mayor.

Alcohol

El consumo de alcohol agudo y crónico, se relaciona con el ACV tromboembólica y hemorrágica en hombres. En mujeres el consumo diario de 5-14 gramos incrementa el riesgo de hemorragia sub-aracnoidea.

Viscosidad sanguínea

El flujo sanguíneo es inversamente proporcional a la viscosidad sanguínea. Niveles elevados de hematocrito y fibri-nógeno se relacionan con un mayor riesgo de desarrollar un ACV.

Hiperhomocistinemia

Recientemente implicado como un factor independien- te de riesgo para enfermedad cardiaca, ACV y ateroesclerosis. Pacientes con homocistinurea, con niveles elevados de homocisteína (debido a un defecto genético), están propensos a desarrollar prematuramente ACV o infarto agudo del miocardio. Homocisteína produce toxicidad directa al endotelio y es trombogénica.

Ataques isquémicos transitorios

El término ataque isquémico transitorio (TIA), se refiere a aquellos episodios temporales de disfunción cerebral focal no convulsiva, que se resuelven completamente dentro de las primeras 24 horas y que usualmente duran sólo de 5 a 30 minutos.

La incidencia de TIA es de 31 a 110 por 100,000. La incidencia se incrementa cada década entre los 45 y 75 años. Es el doble de veces más frecuente en hombres que en mujeres.

La mitad de los pacientes con TIA son hipertensos, 18% son diabéticos, 36% presentan cardiopatía coronaria y 17% presentan enfermedad vascular periférica, 20% han presentado un infarto cerebral previo. Los pacientes con TIA, presentan un riego 16 veces mayor que la población correspondiente de la misma edad y sexo, de sufrir un infarto cerebral. El riesgo de ACV asociada a TIA es de 5-6% por año, siendo mayor el primer mes. Aproximadamente el 36% de los infartos cerebrales ocurren dentro del primer mes posterior al TIA y 50% al final del primer año. La mayoría ocurre en la misma distribución arterial.

TIA en la distribución carotidea puede producir: ceguera monocular o ataques hemisféricos. Cuando ocurren simultáneamente se debe sospechar estenosis u oclusión carotidea. Pacientes con TIA hemisférico detentan un peor pronóstico que aquellos con eventos retinales.
Pacientes menores de 65 años con TIA presentan mayor riesgo de mortalidad que en la población general y la muerte es 3-4 veces más frecuente por enfermedad cardiaca que por ACV.

Edad avanzada

La edad constituye el factor determinante y de mayor riesgo. La incidencia de ACV se duplica cada década después del grupo etario de 35-44 años hasta el grupo de 75-84 años. La mayoría de casos se presenta después de los 65 años.

Género

Es más frecuente en hombres que en mujeres, hasta la octava década en que es más frecuente en mujeres.

Herencia

Existe una mayor incidencia en personas con historia de familiares de primer grado que han sufrido un ACV y con historia materna de muerte por ACV.

Manifestaciones clínicas (1,2, 11,14)

El inicio es generalmente súbito. En algunos casos de infartos trombóticos, puede haber una evolución fluctuante o progresiva. Se sospecha infarto embólico cuando: se alcanza el máximo déficit desde el inicio, hay múltiples infartos en más de un territorio vascular, hay evidencia de embolia sistémica en las extremidades u otros órganos. Sin embargo, es muy difícil (basado sólo en el cuadro clínico), diferenciar una etiología trombótica de una embólica.

Se debe diferenciar si el compromiso es de la circulación anterior (carotideo: 80% de los casos) o de la circulación posterior (vértebro basilar: 20% de los casos). Síntomas de compromiso carotideo incluyen: pérdida visual monocular ipsilateral, hemianopsia homónima, hemiparesia o hemihipoestesia, contralaterales, disartria o afasia. Síntomas vértebro basilares incluyen: pérdida visual binocular, vértigo, ataxia, paresia alterna, disartria, disfagia, diplopia, etc.

Diagnóstico (1,2,5, 11,14)

El fin de la evaluación es establecer el diagnóstico de un ACV, causa y manejo en las primeras horas.

Se deben solicitar estudios básicos de laboratorio: hemograma, recuento de plaquetas, velocidad de sedimenta- ción, tiempo de protrombina (INR), tiempo parcial de tromboplastina, glucosa, úrea, creatinina, perfil de lípidos, VDRL y examen completo de orina. En casos especiales se deben descartar trastornos hipercoagulables o el síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos. No existe indicación para una punción lumbar, al menos que se sospeche de infección como causa del ACV. Otras pruebas incluyen: Rx de tórax y electrocardiograma.

La tomografía axial computarizada sin contraste realizada al inicio, está indicada para descartar hemorragia y también para la discriminación de lesiones no vasculares como los tumores cerebrales que pueden debutar con signos neurológicos focales. La RMN resulta superior, sobre todo en las lesiones de la fosa posterior. Las técnicas de difusión perfusión en las fases iniciales, están siendo activamente investigadas en la diferenciación de isquemia e infarto. La difusión por RMN demuestra anormalidades en más del 95% de pacientes.

El Doppler carotideo permite evaluar el grado de estenosis u oclusión de las arterias carótidas. La angiografía está indicada en los posibles candidatos a endarterectomía o cuando se sospecha vasculitis, disección arterial u otra vasculopatía. La angiografía está siendo reemplazada en algunos casos por la angioresonancia.

Manejo del paciente con ACV agudo ( 2.5,6,7, 11,14)

Se debe mantener una adecuada oxigenación tisular. La hipoxia produce metabolismo anaerobio y pérdida de la energía almacenada, con el consecuente incremento en la extensión del daño cerebral y un peor pronóstico. Las causas más frecuentes de hipoxia incluyen: obstrucción parcial de la vía aérea, hipoventilación, neumonía aspirativa y atelectasia. Cuando esté indicado, el paciente debe ser intubado. No se ha demostrado beneficio con el suplemento de oxígeno.

La hipertensión encontrada durante la fase aguda, se explica como una respuesta fisiológica a la hipoxia tisular, con pérdida de la regulación de los mecanismos compensatorios; estrés, hipertensión crónica, hipertensión endocraneana o una vejiga llena. En la mayoría de los pacientes la presión no debe ser disminuida rápidamente porque esto podría causar mayor daño neurológico; por lo que no es recomendable el uso de drogas antihipertensivas por vía parenteral, ni de agentes sub-linguales de acción rápida.

Estudios experimentales han demostrado que la hipotermia disminuye el tamaño del infarto cerebral, pero no existen datos clínicos al respecto.

Tratamiento de las complicaciones neurológicas agudas

Las complicaciones agudas más importantes son: edema cerebral e incremento de la presión intracraneal, convulsiones y conversión hemorrágica * con o sin formación de hematoma.

La muerte durante la primera semana es debida generalmente al edema cerebral. Sólo 10 a 20% desarrollan edema que produzca deterioro clínico. El edema cerebral alcanza su pico entre los 3-5 primeros días y no resulta un problema en el primer día del ictus, excepto en personas con infartos cerebelosos grandes. La hipertensión endocraneana (HTE) puede ser debida a hidrocefalia secundaria. No se ha demostrado en estudios clínicos controlados, que el uso de Furosemida o Manitol controlen el edema cerebral, sin embargo, su uso es frecuente en el tratamiento de estas complicaciones. Los corticoides no están indicados en el manejo del edema cerebral asociado a ACV.

Las convulsiones en el período agudo se reportan en 4 a 43% de los casos, generalmente ocurren en las primeras 24 horas y son de tipo parcial con generalización secundaria. Convulsiones recurrentes se reportan en 20 a 80% de los casos. No existen datos sobre el valor profiláctico de los anticon-vulsivantes, por lo que los pacientes que no han convulsionado no deben recibir medicación antiepiléptica.

Aproximadamente 5% de los infartos isquémicos su-fren transformación hemorrágica *.

* Nota.- La conversión o transformación hemorrágica se debe a la reperfusión del tejido infartado.

Tratamiento antitrombótico y con antiagregantes plaquetarios

La heparina está indicada en un grupo selecto de pacientes con ACV cardiembólico aguda no hemorrágica y no séptica, y se asocia con una menor recurrencia de eventos vasculares. Se debe considerar, que la heparina podría incrementar el riesgo de transformación hemorrágica, inducir trombocitopenia o trombosis vascular. Los heparinoides de bajo peso molecular son más inocuos y podrían mejorar el pronóstico.

La terapia trombolítica tiene por finalidad producir la lisis del coágulo y restablecer la circulación normal, mejorando el pronóstico neurológico. Lisis temprana del coagulo y recanalización se ha reportado en 50% de los pacientes tratados con urokinasa intra-arterial. Prourokinasa (PROACT-II)(12) por vía intrarterial dentro de las primeras seis horas del ictus ha demostrado eficacia para mejorar el pronóstico.

Trombolisis endovenosa con el activador de plasminó-geno tisular (t-PA) constituye el estándar del manejo neurológico en las primeras tres horas del inicio de los síntomas, tiempo que limita su uso en muchos pacientes. La dosis es de 0.9 mg/Kg infundida en una hora, el primer 10% en bolo. La dosis máxima no debe exceder de 90 miligramos.

Numerosos antiagregantes plaquetarios: aspirina, ticlopidina, clopidogrel y la combinacion de aspirina-dipiridamol, están disponibles para la prevención secundaria. La aspirina reduce el riesgo en aproximadamente 30% y las dosis varían entre 81 y 1,300 mg/d. Los efectos secundarios son fundamentalmente gastrointestinales.

La ticlopidina ejerce su efecto impidiendo la agregación plaquetaria mediada por la adenosina difosfato. Prolonga el tiempo de sangrado más que la aspirina y resulta ser más efectiva, particularmente en mujeres en el primer año posterior al ictus. La dosis es de 250 mg bid. Efectos secundarios incluyen: neutropenia, rash y diarrea.

Clopidogrel(9) es un antagonista del receptor plaquetario de la adenosina difosfato. El estudio CAPRIE (9), sobre 19,185 pacientes con EVC previa, infarto de míocardio o enfermedad arterial periférica ateroesclerótica sintomática, demostró que Clopidogrel 75 mg/d, era 8.7% superior sobre la aspirina 325 mg/d. La tolerabilidad de esta sustancia es excelente.

Dipiridamol es un inhibidor de la fosfodiesterasa que incrementa los niveles de la adenosina monofosfato cíclica y como consecuencia de ello disminuye la adhesión plaquetaria y subsecuentemente la agregación. La eficacia de esta sustancia es cuestionable.

El 2º estudio Europeo para la prevención de la EVC investigó pacientes con EVC previa o TIA, y los trató con una combinación de aspirina 25 mg y dipiridamol 200 mg (de liberación controlada) dos veces al día versus placebo. Concluyeron que: la combinación de ambas era superior al placebo y significativamente superior a cada droga individual. El dipiridamol permitía un efecto aditivo sobre la aspirina. Efectos colaterales incluyen: molestias gastrointestinales, dolor de cabeza y vasodilatación.

La combinación de Clopidogrel y Aspirina ha sido revisada en múltiples estudios (15-19), la cual ya ha demostrado eficacia para prevenir eventos recurrentes de Angina Inestable u otros eventos coronarios (CURE) y en pacientes con Stents coronarios (4.4% de pacientes tenían historia de ACV). La combinación de terapias que inhiben la función plaquetaria por más de un mecanismo, resulta ser más eficaz que la terapia individual. Ha demostrado ser segura, con sólo un 1% de incremento en sangrados mayores y sin mayor riesgo de hemorragia cerebral o muerte. La respuesta a esta terapia combinada está siendo evaluada en el estudio MATCH que compara la eficacia de Clopidogrel plus aspirina versus Clopidogrel sólo en 7,600 pacientes. La endarterectomía carotidea ha sido recomendada para pacientes con estenosis carotidea sintomática con más del 70% de obstrucción. El cirujano que realice el procedimiento debe tener una morbilidad y mortalidad quirúrgica menor al 3%.

Neuroprotección (11,13,14)

Cuando se produce una isquemia aguda, se puede evitar que gran cantidad de tejido neuronal sea dañado irrever- siblemente, con estrategias neuroprotectivas. En estudios preliminares, Clomethiazole un agonista del GABA, no ha demostrado eficacia en un estudio realizado en 1198 pacientes. Otra sustancia: Cerebrolysin (CERE) un nuevo y potente agente que actúa sobre el metabolismo del calcio neuronal y tiene efecto neurotrófico, ha demostrado eficacia en estudios preliminares. La hipotermia ha demostrado eficacia en modelos de experimentación animal y está siendo explorada en humanos.

Hasta la fecha, ninguna sustancia ha demostrado eficacia en la neuroprotección de un evento vascular cerebral.

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(*) Médico Neurólogo del Servicio de Neurología de la Clínica Ricardo Palma. Profesor Invitado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).