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Morbimortalidad del recién nacido de muy bajo peso y enfermedad hipertensiva del embarazo severa Dr.
Miguel Oliveros Donohue(*) Resumen La Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (EHE) severa es una de las causas líderes de mortalidad materna y perinatal en el Perú. En el Hospital E. Rebagliati la incidencia de Recién Nacido de Muy Bajo Peso (RNMBP) fue de 2.04% durante el año 1999 y de EHE en madres de RNMBP de 0.72%. El 29.2% de lo RNMBP estaba por debajo de los 1250g de peso y el 56.2% por debajo de las 32 semanas de edad gestacional. La morbilidad predominante fue Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) 20.7%, hemorragia intraventricular 16.9%, hipoglicemia 16.9%, sepsis 13.2% y asfixia 9.4%. El 84.5% de los sobrevivientes nacieron por cesárea y la tercera parte necesitó resucitación y ventilación mecánica. La mortalidad fue de 25% y los fallecidos tuvieron menos peso al nacimiento y edad gestacional. La mortalidad más frecuente fue por asfixia, malformaciones múltiples y sepsis. El control prenatal de buena calidad, La pesquiza temprana de madres con EHE, la administración de corticoides 48 hs antes del parto y la monitorización contínua del parto son hitos terapéuticos importantes. Palabras clave: Morbimortalidad, recién nacido de muy bajo peso, enfermedad hipertensiva del embarazo severa.
The severe hypertension of pregnancy is a leadership cause of maternal and perinatal mortality in Peru. In the Rebagliati Hospital during 1999 the incidence of Very Low Body Weight (VLBW) infants were 2.04% and severe hypertension of pregnancy in mothers of VLBW was 0.72% in the VLBW population 29.2% were under 1250g and 56.2% under 32 weeks of gestational age. The predominant morbidity was Respiratory Distress Syndrome (RDS) 20.7%, Intraventricular Hemorrage (IVH) 16.9%, hypoglicemya 16.9%, sepsis 13.2% and asphyxia 9.4%. 84.5% of the survivors were born by C-section and one third of them needed resucitation and mechanical ventilation. The mortality was 25% and the causes were asphyxia, multiple malformations and sepsis. The high quality prenatal control, the early detection of mothers with this problem, the steroids administration 48 hours before delivery and the continuous monitarization of this are very important facts. Key
words: Morbidity and mortality, very low birth weight, severe hypertension
of pregnancy. La Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (EHE) ha sido sindicada como una entidad multisistémica que amenaza la vida de la madre y su hijo no nacido (1). El manejo de la EHE severa de presentación temprana ha motivado controversias, con grupos que abogan por el término inmediato del embarazo y otros que prefieren el manejo expectante con monitoreo continuo de madre y feto (2,3). Los unos y los otros concuerdan sin embargo que la aparición del cuadro antes de las 32 semanas, incrementa el riesgo de morbimortalidad para madre e hijo (1-5). El mejor conocimiento de la fisiopatología de la EHE y su compromiso multiorgánico ha permitido sumar a las clásicas complicaciones obstétricas de desprendimiento prematuro de placenta y eclampsia el Síndrome de HELLP, la Coagulación intravascular diseminada, el edema pulmonar, insuficiencia renal aguda y coma (6,7). La EHE severa es una de las causas líderes de mortalidad materna y perinatal en el Perú, conjuntamente con la Enfermedad Hemorrágica y las Infecciones (8,9). Los recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP) son una excelente fuente para la investigación de la EHE severa de inicio temprano (10-12), razón que nos motiva a estudiar su morbimortalidad en el Hospital E. Rebagliati Martins (HERM), con el objeto de hacer resaltar desde el punto de vista neonatológico, la importancia de incrementar su conocimiento.
Durante el año 1999 se atendieron 8,844 nacimientos en el HERM de Lima, de los cuales 144 (1.62%) fueron natimuertos. De los 8,700 nacidos vivos 178 (2.04%) fueron RNMBP, y están conformados por 103 sobrevivientes, 60 fallecidos y 15 pacientes descartados por no contar con información suficiente y confiable. Al revisar las historias clínicas de los 163 RNMBP que conforman el material de estudio, encontramos que 48 de los sobrevivientes y 16 de los fallecidos, tenían el antecedente de ser hijos de madres que habían padecido EHE. Se estudiaron el peso de nacimiento, edad gestacional, tipo de parto, Apgar al 1 y 5 minutos, sexo, epidemiología y morbimortalidad. Se estratificaron el peso de nacimiento y edad gesta- cional. Se buscaron promedios, desviación standard, t de student e intervalos de confianza. Resultados Los promedios de peso nacimiento y edad gestacional fueron significativamente mayores en los sobrevivientes, al igual que el Apgar al minuto y 5 minutos. La incidencia de retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) fue de 77% utilizando el Índice Ponderal de Rohr. Se aprecia también la elevada incidencia de cesáreas, las que involucran en su totalidad a los fallecidos, así como también las mayores exigencias de reanimación y ventilación que demandaron.
*p<0.05 Al estratificarse el peso de nacimiento y la edad gestacional apreciamos que el 29.2% de los pacientes estaba por debajo de los 1250g y el 56.2% por debajo de las 32 semanas de edad gestacional. El grupo comprendido por encima de las 32 semanas representa el 44% y los nacidos con más de 1250g el 70% de los RNMBP estudiados.
Al estudiar la morbilidad se encontraron 106 diagnósticos en los 48 sobrevivientes, lo que indica 2.2 diagnósticos por paciente, primando el Síndrome de dificultad respiratoria, la Hemorragia intraventricular, los trastornos metabólicos, sepsis y asfixia. Alrededor de la tercera parte de los pacientes con SDR presentaron membrana Hialina, y quizás algunos de los catalogados con el diagnóstico de SDR II la presentaron en forma moderada.
La mayor parte de los RN presentaron HIV de grado moderado (94%) y el 50% de los pacientes diagnosticados como sépticos fueron catalogados en base a la clínica únicamente. Las cardiopatías resultantes son aquellas vinculadas de una u otra manera con la hipoxia. La elevada incidencia de problemas metabólicos es característica de estos pacientes. La mortalidad ocurrió de preferencia en los pacientes de menor peso y edad gestacional. Las causas fueron asfixia, sepsis, membrana hialina y malformaciones congénitas.
Discusión La EHE severa es una entidad que complica el embarazo con mucha frecuencia en los países en vías de desarrollo, ocasionando morbimortalidad en madre e hijo, por lo que se recomienda el parto a las 34 semanas de gestación en los casos de presentación temprana; y si hay compromiso materno o fetal, antes (1). La EHE que se presenta antes de las 34 semanas de gestación es causa de mortalidad fetal, retardo en el crecimiento intrauteurino y prematuridad con las complicaciones subse- cuentes que con frecuencia presentan (2,4). En la población estudiada, los sobrevivientes presentaron mayor peso de nacimiento, edad gestacional y mejoe Apgar al 1’ y 5’, tal como lo mencionan estudios afines (3,5,7). El parto por cesárea fue más común en los fallecidos, por tener menor edad gestacional debido al inicio más temprano de la EHE severa y necesitar con mayor frecuencia resucitación y ventilación mecánica con cifras de significado estadístico. El 84.5% de nuestros sobrevivientes había nacido por cesárea, la tercera parte necesitó resucitación y un número similar ventilación mecánica. En la literatura se menciona que las dos terceras partes de estos pacientes requieren ventilación asistida (10) Abramovici empleó la cesárea entre el 53 y el 79% de sus pacientes, la resucitación fue necesaria entre el 13 y 29% y la ventilación mecánica entre el 20 y 83% de recién nacidos dependiendo de la severidad del cuadro materno y la edad gestacional. Szymonowicz (2) empleó la cesárea en el 91% de sus pacientes y en el 86% ventilación mecánica, pero sus pacientes tenían 920g de peso promedio y 28.9 s de edad gestacional. Este autor menciona que se maneja conservadoramente estos pacientes, la desfavorable condición intrauterina es causa de natimuertos y muchas de las muertes neonatales. La incidencia de RCIU es expresión de la insuficiencia úteroplacentaria y en nuestro estudio usando el Índice Ponderal fue de 77% (37/48). En estudios anteriores abíamos encontra- do alrededor de 50% de RCIU en hijos de madres con EHE, y el actual nos señala que se ha incrementado, aumento probable debido a que nuestro hospital se ha transformado en los últimos años en centro de referencia, concentrando población materna de alto riesgo, la que refleja muchas veces pobre nutrición antes del embarazo, peso bajo al nacimiento de la madre, historia de RN de bajo peso previo o primiparidad, los que agravarían aún más la insuficiencia útero-placentaria. Pensamos que la suma de más de uno de estos determinantes puede ser importante en la prevalencia de la nutrición inadecuada en estos recién nacidos (11). Szymonowicz (2) reporta 43%, Moore y Long (13,14) dan cifras que fluctúan entre 20-80%, todos ellos responsabilizan a la insuficiencia útero-placentaria como el mecanismo único causal. Debemos agregar que estos estudios han sido efectuados en Estados Unidos y Gran Bretaña, lugares en los cuales las condiciones socio-demográficas son mejores. La morbilidad con mayor asiduidad estuvo comprendi-da por la asfixia, el SDR, HIV e Hipoglicemia. Alrededor de una tercera parte de los casos de SDR correspondió a pacientes como membrana hialina. Se debe mencionar por ser el Hospital Rebagliati un centro de referencia es difícil cumplir con la política de nuestra institución, de administrar corticoides a estas madres antes de la cesárea.a HIV grave (III-IV) sólo ocurrió en uno de 18 pacientes, hecho que estaría a favor de lo señalado por algunos autores sobre la protección de la EHE para hemorragias intracraneales severas (15), pero esto ha sido desestimado por otros (10). En un estudio previo señalábamos al igual que Yoon que la alta incidencia de RCIU simétrico, al producir estrés crónico provocaba un estímulo de la maduración pulmonar (12,17) sin embargo esta tesis ha sido rechazada últimamente por los investigadores (10,16). La Hipoglicemia es frecuente y está relacionada con las escasas reservas de glucógeno hepático, cuadro que lo hemos reportado en estudios previos (12,17). La asfixia ocurrió en alrededor del 10% de nuestros pacientes, y en estos casos se piensa que la causa sea también la severa insuficiencia útero placentaria (2). Brazil (11) y Sibai (5) reportaron puntajes de Apgar al 1’ y 5’ significativamente más bajos que los controles y lo atribuyeron a la misma etiología. La enterocolitis necrosante y otros entidades vinculadas con la asfixia como las hemorragias intracraneanas y algunas cardiopatías congénitas fueron también causa importante de morbilidad, y fuente de complicaciones como Retinopatía de la prematuridad y alteraciones del desarrollo. En 6 pacientes se hizo el diagnóstico de raquitismo subclínico (12.5%), hecho que hablaría de deficiente mineralización óseaDe los 64 RNMBP con antecedente de madre con EHE severa 16 fallecieron, 8 de menos de 1,000g y 8 comprendidos entre 1000 y 1500g (25%)(18), cifras bastante levadas compa-radas con otros reportes que mencionan Abramovici 9.5% (6), Witlin 7.2% (7), Friedman 10% (19) y Paul 13.9% (10), este último en menores de 1000g (10). La mortalidad se debió a asfixia, cepsis, hemorragia intraventricular severa, insuficiencia respiratoria y malforma-ciones congénitas, ocurriendo la mayoría de estos cuadros en los pacientes de menor peso y edad gestacional. Pensamos
que el control prenatal de buena calidad, la pesquisa temprana de madres
con EHE, la administración de corticoides 48 horas
antes del parto y la monitorización continua para establecer
el momento adecuado del parto, son hitos importantes a tenerse en cuenta
para el nacimiento de RNMBP en mejores condiciones y con menor morbimor-
talidad. Bibliografía 1. Gómez-
Gómez M; Cruz Bolaños J. Recién
nacido hijo de madre toxémica (fetopatía toxémica)
Bol Med Hosp Infantil México 1985;42:179-86.
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