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A PROPÓSITO DE LOS TRANSTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA En la historia de las civilizaciones, según Diego Gracia, se pueden distinguir tres conceptos de salud y enfermedad: “ El primero, propio de las culturas primitivas, inter- preta la enfermedad en términos de des-gracia y la salud como gracia; en un segundo momento la salud se va a ver como orden y la enfermedad como des-orden. Finalmente, la cultura moderna entenderá la salud como dicha y la enfermedad como desdicha”. La definición de salud de la OMS como bienestar general y no sólo ausencia de enferme- dades, ubica el énfasis del concepto en la dicha que tal estado representa. En tal sentido, los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) resultan paradojales, pues la experiencia psicoterapéutica ha descrito que, por lo menos en la Anorexia Nervosa como la Bulimia y en la Ingesta Compulsiva con obesidad, los pacientes experimentan, en el momento activo de los síntomas una “sensación de bienestar” a pesar de la objetiva patología de los mismos. De ello se deriva que el problema central del tratamiento dependa fundamentalmente de la falta de conciencia de enfermedad y, por ende, de la necesaria motivación para superarla. Este rasgo clínico, la ausencia de conciencia de enfermedad, es distintivo de los cuadros psicóticos, habiendo hecho proponer a algunos psiquiatras su consideración en la dinámica de los TCA y recomendar tratamiento antipsicótico en tales casos para eliminarla. El anoréxico “se siente y se ve normal”, es decir, “ se percibe en salud” y no entiende porque hemos de oponernos a tal bienestar forzándolo a subir de peso. En tal perspectiva, el trastorno es sintónico con la personalidad y, consiguientemente, es defendido por ésta ante la “agresión terapéutica” que intenta arrebatárselo. El paso fundamental en la terapia corresponde a lograr que el paciente perciba la enfermedad como distónica y ajena al Yo, y, conse- cuentemente, susceptible al tratamiento para vencerla. Estadísticamente, los TCA vienen constitu-yéndose en problema de salud pública. Afectan a millones de seres humanos y conducen, a miles de ellos, a la muerte. En Estados Unidos, aproximá- damente el 60% de su población sufre de sobrepeso. De ellos, 34% cumple los criterios de obesidad (20% de peso corporal por encima de lo normal). En los últimos años, en la medida que se profundiza en las particularidades del trastorno, se vienen desglosando nuevos tipos clínicos. Entre ellos tenemos el Trastorno de Parranda de Comida (Binge Eating Disorder); el trastorno Dismorfofóbico (Body Dismorphic Disorder), cuadro en el cual el paciente muestra extremada preocupación por su apariencia física, las características de su cuerpo, peso y tamaño, o por cualquier signo de probable imper- fección física. A ellos se agrega un conjunto de trastornos de difícil clasificación pero vinculados por algunos parámetros clínicos similares; por ejemplo, la Anorexia Atlética, caracterizada por el ejercicio físico compulsivo; la Dismorfia Muscular, (sujetos obsesionados por un sentimiento de insuficiencia corporal y que, aún a despecho del buen desarrollo de su musculatura, permanecen convencidos de que ésta es frágil e insuficiente); la Ortorexia Nervosa (perso- nas obsesionadas por comer exclusivamente comida “de calidad superior, pura o apropiada”); el Síndrome de las Comilonas Nocturnas, en el cual el paciente muestra muy poco apetito en las mañanas, posterga el almuerzo por muchas horas e invierte su ritmo en ingesta alimentaria; el Trastorno de la Alimentación Relacionado al Sueño Nocturno, en el cual la persona, en trance sonambúlico, ingiere alimentos; el Síndrome de Rumiación, (el paciente mastica, pasa el bolo alimentario y luego lo regurgita para masticarlo nuevamente y continuar el ciclo); el Síndrome de Prader-Willi, trastorno de origen congénito asociado a retardo mental y problemas de conducta e impulso constante a comer; la Pica, (deseos intensos de comer elementos no comestibles, tales como tierra, plastelina, tiza y otras); el Síndrome del Vómito Cíclico, de particular presencia en niños, con periodos de vómitos frecuentes que pueden acompañarse de dolores migrañosos; el Síndrome de Masticar y Escupir, en el cual el sujeto prueba alimento, lo mastica y luego lo escupe, tratando de disfrutar el sabor y el agrado de la comida pero evitando ingerir sus calorías. A todo ellos hay que agregar, para comprender la extensión del problema, las formas subclínicas de los TCA y el hecho de que el 72% de mujeres alcohólicas, menores de 30 años, presenta un TCA como co-morbilidad. Sin tratamiento, aproximadamente el 20% de los sujetos afectos de TCA fallecen. En los casos tratados, alrededor del 60% se recupera disminuyendo la letalidad al 2-3%. El 20% sólo presenta parcial mejoría y el 20% restante evoluciona hacia la cronicidad con alto riesgo de fallecer o complicarse con otros trastornos, especialmente alcoholismo y drogadicción. El sufrimiento familiar que provocan estos cuadros es elevado. La conducta de búsqueda de ayuda es generalmente iniciada por la familia, especialmente la madre. Por ello, y ante la eficacia aún parcial del enfoque médico, se han generado muchas instituciones sociales de autoayuda. En Estados Unidos existe la Asociación Nacional de Anorexia Nervosa y Trastornos Asociados, organización que ha informado que en dicho país, aproximadamente 8 millones de personas sufren de anorexia nervosa, bulimia y trastornos conexos. Entre los factores biológicos destaca que la presencia de TCA en familiares de primer grado del paciente aumenta en 13 veces la probabilidad de presentar el problema en comparación con personas sin tales antecedentes. No debe descartarse, sin embargo, el mecanismo de aprendizaje vicario, pues el niño o niña, (futuros pacientes) han crecido en un ambiente en el que esas conductas han sido continua- mente expresadas y la comida ha constituido elemento relevante en la cultura familiar, tanto como calmante de ansiedad como de depresión. La mejor intervención terapéutica es la que plantea un trabajo de equipo multiprofesional con enfoque multidimensional. El manejo de la familia es fundamental; y, como ya hemos señalado, lograr que el trastorno se convierta en distónico al Yo del paciente, básico. Farmacológicamente se han emplea- do diversos grupos de drogas pero ninguno con aceptación unánime. Últimos informes ingleses advierten que siendo el uso de paroxetina efectivo en población adulta es de riesgo en pacientes menores de 18 años por la emergencia de conductas suicidas, efecto que deberá investigarse en su real significación. Finalmente, pensamos que toda enfermedad tiene en su expresión clínica una construcción socio cultural y que los TCA pudieran muy bien estar expresando el malestar de nuestra civilización en torno al significado de una necesidad tan vital como es la alimentación, que, como sabemos, psicológicamen-te se encuentra íntimamente vinculada al proceso de humanización del niño y del dar y recibir afecto. En la experiencia psicoterapéutica que hemos tenido con estos pacientes destaca que, por debajo de la capa consciente de negación de la gravedad del trastorno, los sujetos afectos acusan enormes sentimientos de soledad y de carencia afectiva. Y, aparte del tema central de su obsesión por la comida, muestran marcada inmadurez emocional y, frecuentemente, alteraciones en la vida romántica y sexual. Aún así, existe consenso técnico en aceptar que se desconoce mucho de su dinámica íntima y la etiología aún está por precisarse. La necesidad de investigación en este complejo campo resulta incuestionablemente urgente así como preguntarnos ¿por qué ataca más a la población adolescente y al género femenino? Doctor Alberto Perales
Cabrera |
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