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Intestino irritable: Cuadro clínico y diagnóstico*
Dr. César Soriano Alvarez (**) El Síndrome de Intestino Irritable (SII), es un trastorno gastrointestinal funcional que engloba una constelación de síntomas, reconocidas por el médico al tomar la historia clínica. Ya se le tenía en cuenta desde 1820; aunque no con su denominación actual. En 1928, Henry Bockus, el padre de la Gastroenterología moderna la denomina "Colitis mucosa neurogénica". Un año después Jordan y Kiefer utilizan por primera vez el término "Colon Irritable". En 1962 se recomienda se le denomine "Síndrome de Colon Irritable ", siendo DeLor en 1966; quien usa por primera vez su denominación actual. La definición de SII más reciente, salida del consenso de expertos de Roma en 1999; define al SII como un grupo de desordenes funcionales del intestino en los que dolor o disconfort abdominal están asociados a la defecación o a cambios en el hábito defecatorio, con desórdenes en la defecación. El término SII y no el de Colon irritable es el más adecuado; desde que en los estudios de los pacientes con SII la gran mayoría presentan alteraciones en la motilidad, velocidad de vaciamiento, alteraciones de hormonas intestinales que afectan el intestino delgado e inclusive el estómago. Otro aspecto muy importante que debemos insistir en el SII, es que es un diagnostico clínico de acuerdo a ciertos parámetros analizados; no es un diagnóstico de exclusión o "descarte", luego de realizar diversos procedimientos diagnósticos como radiografías, endoscopias u otros exámenes.
El diagnóstico de SII esta en relación a la presencia
persistente de síntomas caracterizados por el dolor abdominal
asociado a alteración de la defecación, y con mucha frecuencia
distensión abdominal y la presencia de síntomas extraintestinales.
Se considera SII en el caso de evaluar con los criterios de Manning, si presenta al menos de 3 de estos criterios. En
algunos estudios prefieren utilizar 4 criterios para así hacer
más estricta la evaluación de los casos. Lo que queremos reiterar, es que conocer los criterios diagnósticos de Manning y Roma II es algo vital para hacer un diagnóstico de SII "positivo", y no por descarte. La frecuencia del SII es muy variable, fluctuando entre un 3% al 25% en estudios poblacionales (Figura 1a y 1b). En el Perú tenemos estudios recientes que evidencian entre 22% a 26% de respuesta a positiva a 3 variables del cuestionario de Manning.
Los criterios diagnósticos antes mencionados han sido evaluados por Talley y Vanner que encontraron a los criterios de Manning más sensibles que los de Roma 76% vs 65%; pero menos especificos 80% vs 100%. En general podemos decir que es el doble de frecuente en mujeres que en hombres. Su frecuencia disminuye conforme la edad aumenta. Otro aspecto muy importante es que menos del 25% de los evaluados en la comunidad se acercan a un médico solicitando auxilio o consejo médico (Figura 2). La razón por la cual un pequeño grupo de los pacientes con SII acude al médico y los restantes no, no está bien comprendida. No sé ha podido probar que sea por razones sicológicas. Un proceso diarreico agudo es un motivo frecuente para que los síntomas de SII se hagan notorios y determinen la consulta médica. El miedo al cáncer es algo reiteradamente mencionado como inductor a solicitar evaluación médica.
Los criterios de Manning y Roma II como mencionamos líneas arriba, proporcionan un diagnóstico positivo del SII, y sólo esta indicado exámenes adicionales como la sigmoidoscopia, los análisis de heces, estudio sanguíneos y estudios radiográficos o endoscópicos; cuando encontramos los denominados "signos de alarma" (Tabla 3).
Fuente: Heaton & Thompson, 1999, Paterson et al, 1999
Que es lo funciona mal en el SII y por qué?. Es lo que tratamos de explicar; y debemos tener en cuenta algunos aspectos distintivos. • Muy común,
Aspectos Clínicos: Los Síntomas del SII: Reconocer los síntomas característicos del SII, de primera intención no es fácil debido a no hay una presentación única ni uniforme. Con la historia clínica debemos discernir primero que el problema es intestinal; y en segundo lugar obtener datos que nos indican que las causas son funcionales y no orgánicas. Síntomas en el SII: • Dolor, Los primeros tres están representados en los criterios de Manning y cada uno tiene un significado (Tabla 4).
El dolor en el SII varia desde una punzada o malestar hasta una sensación de agonía terrorífica. Muchos pacientes con SII pueden llegar hasta las puertas del quirófano, y más de uno las ha traspasado, con un diagnóstico de abdomen agudo que termina como "dolor abdominal no específico". El dolor usualmente se localiza en el abdomen bajo, pero eso no necesariamente ocurre todo el tiempo encontrando el dolor en cualquier lugar entre el pecho y los muslos, anterior o posterior. Lo que nos indica su origen intestinal es su relación con la defecación. Aquí típicamente el dolor calma con la defecación, pero en algunas ocasiones empeora. Igualmente el inicio del dolor esta asociado más frecuentemente a heces más seguidas y sueltas pero lo opuesto también ocurre. La asociación del dolor a síntomas digestivos altos (dispepsia) es frecuente. El dolor del SII se puede diferenciar del dolor orgánico en que tiende a presentarse en episodios breves y tiende a ser difuso. El dolor del SII varía grandemente en severidad, carácter y localización. El dolor en el SII desaparece por semanas e inclusive meses. El dolor orgánico es mas bien estereotipado. El dolor del SII rara vez es tipo cólico con ciclos de idas y venidas. Es poco usual también en el SII los dolores duren noche y día en forma continua. Preguntas que ayudan y preguntas que no ayudan en el diagnóstico del dolor en el SII. AYUDAN El dolor ¿siempre se localiza en una misma zona o puede variar
de localización?: Lo último es lo más frecuente
en SSI. NO AYUDAN ¿El dolor aparece o empeora con el alimento?. Esto
se aplica a casi cualquier dolor digestivo incluyendo el SII.
El balonamiento o distensión abdominal es algo muy común
en el SII y ocasionalmente es el problema dominante. Este balonamiento
es visible y lo típico es que viene y se va. Esta generalmente
ausente al levantarse y con el transcurrir del día se hace más
evidente. Algunas personas deben cambiarse de vestidos por ello. Preguntas que ayudan en el diagnóstico del balonamiento y distensión en el SII: ¿Está su abdomen siempre balonado?.
Síntomas defecatorios Los síntomas defecatorios en el SII son muchas veces difíciles de caracterizar. Los pacientes no los describen adecuadamente usando eufemismos y circunloquios que el médico debe descifrar. El médico puede estar tentado a pasar rápidamente esta parte del interrogatorio. Sin embargo estos síntomas pueden ser la principal molestia del paciente. Debemos: • Entender exactamente que significa para el paciente su hábito
defecatorio, Siguiendo los criterios de Manning preguntamos sobre la sensación de evacuación incompleta, pero hay síntomas defecatorios importantes que podemos omitir como son: Urgencia para defecar: Deseo imperioso de defecar, que puede inclusive vencer la continencia. "Llamadas" improductivas: Hay la sensación de ir al baño pero simplemente esto no es efectivo. No hay urgencia ni tenesmo. Seudodiarrea o seudoestreñimiento: La presencia de urgencia, sensación de evacuación incompleta, deposiciones duras pero frecuentes, etc., hacen que el paciente relate su hábito defecatorio de una forma inadecuada. Por ejemplo: Un paciente que tiene "llamadas" improductivas para ir al baño, pero cuando hace sus deposiciones estas son de características normales, puede referirnos todos los episodios “improductivos" como un aumento de la frecuencia defecatoria y considerarse como que sufre de diarrea; lo cual obviamente es erróneo. Preguntas que ayudan y preguntas que no ayudan en el diagnóstico del hábito defecatorio en el SII: AYUDAN ¿Cómo eran tus hábitos defecatorios antes que todo
esto empezara?. NO AYUDAN ¿Son sus defecaciones regulares?. Muy vago.
Pacientes con SII, pueden referir otros síntomas
no explicables usualmente del tubo digestivo alto y del tracto urinario. Síntomas digestivos altos: Síntomas urinarios:
Fatiga: probablemente el síntoma no intestinal más común
y a menudo el más molesto. Cefalea y dolor lumbar son otras molestias comunes. Con lo escrito líneas arriba, deseo que todos los médicos podamos diagnosticar pronto y confiadamente el SII. Esta es la piedra angular de un manejo adecuado. Sólo con un diagnóstico hecho con confianza podremos dar tranquilidad al paciente. En un estudio en los EE.UU. de N.A. más del 50% de los pacientes de SII acudió al médico por temor a tener una enfermedad grave, y lamentablemente la mayoría de ellos mantuvieron sus temores después de haber acudido al médico. Esto refleja un poco las dudas que pueden tener los médicos. En otra encuesta; preguntados los médicos generales por qué derivaron
a sus pacientes la mayoría respondió que fue por inseguridad
diagnóstica. Claves para el diagnóstico del SII: • Presencia de múltiples síntomas. Enfermedades coexistentes: Debido a lo común del SII, hay pacientes que pueden tener alguna dolencia junto al SII; que diferenciamos con claridad los síntomas de la enfermedad de los síntomas del SII.
Si la historia es clásica y el diagnóstico de SII es cumplido
sin dudas no es necesario realizar exámenes complementarios de "exclusión".
Bibliografía 1. Camilleri, M; Choi, M-G. Review article: irritable
bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3-15.
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