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| ARTRITIS REUMATOIDE (Tercera Parte) Rehabilitación en artritis reumatoide Dra. Jacqueline K. Príncipe
Laines (*) Introducción Tradicionalmente el tratamiento de Rehabilitación tenía lugar en los estadíos finales de la enfermedad a fin de tratar las secuelas; hoy en día se reconoce su importancia en los tres niveles de atención, y a lo largo de todo el proceso de la enfermedad, consiguiéndose así disminuir el impacto de la misma mediante intervenciones terapéuticas, brindadas en forma precoz. Los objetivos de la Rehabilitación incluyen, además de lo señalado en el párrafo anterior, el mejorar la función, minimizar la limitación de la actividad y las restricciones de la participación social a través de la identificación de los problemas médicos estructurales y funcionales, la individualización de las necesidades del paciente y el señalamiento de los componentes modificables positiva o negativamente del proceso de la enfermedad, mediante intervenciones costo efectivas. La Artritis Reumatoide es una enfermedad sistémica, con gran impacto en el sistema músculo esquelético. La inflamación de la sinovía se traduce en dolor, tumefacción y limitación funcional; y da lugar, de manera progresiva, a deficiencias mecánicas estructurales, parcialmente reductibles o irreductibles. Los pacientes con Artritis Reumatoide presentan una reducción en la movilidad articular, en la fuerza muscular, en la resistencia y en la capacidad aeróbica en comparación con personas sanas; lo que puede dar lugar a limitación en el desempeño de las actividades de la vida diaria en mayor o menor grado. La rehabilitación, como un conjunto de intervenciones terapéuticas asociada al tratamiento farmacológico y quirúrgico en pacientes con artritis reumatoide, ayuda a minimizar el impacto de la enfermedad lo cual supone un esfuerzo coordinado de reumatólogos, rehabilitadores, traumatólogos ortopedistas, terapistas físicos, terapistas ocupacionales, psicólogos y trabajadoras sociales. En ese contexto, las metas específicas obligadas son aliviar el dolor, prevenir o corregir deformidades, preservar o incrementar el rango de movimiento de las articulaciones, incrementar o mantener la fuerza muscular en niveles funcionales, incrementar la estabilidad articular y disminuir el estrés biomecánico en las articulaciones afectadas, hacer más eficiente y segura la marcha, mejorar la condición cardiovascular y conservar el rol ocupacional (1-3).
Reposo La inmovilización completa, asociada al reposo en cama durante una hospitalización, ha mostrado tener un efecto desfavorable en la evolución de la enfermedad, con un alto porcentaje de complicaciones (3). La tendencia actual, en el manejo de los pacientes con Artritis Reumatoide, es evitar el reposo prolongado por cuanto en tales condiciones se favorece la disminución de la fuerza y del volumen muscular. Un músculo puede perder 30% de su volumen en una semana y más del 5% de su fuerza por día de reposo estricto en cama (4). Iñigo Huarte y cols. encuentran que el reposo prolongado afecta negativamente la mecánica ventilatoria, lo que condicionaría un patrón restrictivo funcional con disminución significativa del volumen residual, de la capacidad residual funcional, de la capacidad vital, de la capacidad pulmonar total y un patrón respiratorio con bajo volumen de aire corriente y aumento de la frecuencia respiratoria. Estos cambios favorecerían a la aparición de atelectasias, neumonía, infección agregada e hipoxia (5). León N. y cols. describen el desacondicionamiento cardiovascular caracterizado por aumento del trabajo cardíaco, disminución de la función propiciada por el aumento de la frecuencia cardíaca, disminución del tiempo de llenado ventricular, disminución del volumen sistólico, disminución de la fracción de eyección y del gasto cardíaco (6). Para la indicación de los ejercicios, se debe tener en consideración la presencia o no de actividad inflamatoria, el tipo de deficiencia mecánica, (reductible total o parcialmente), la condición de los músculos peri articulares; la resistencia general, o tolerancia al ejercicio del paciente y las condiciones del sistema cardio respiratorio. Las prescripciones deben especificar las articulaciones a ser tratadas, los músculos que necesitan ser fortalecidos, el tipo y duración del ejercicio y las precauciones a tomarse. Se debe tener como postulado, que el ejercicio prescrito no debe causar dolor articular, aunque es posible cierto grado de disconfort como consecuencia de la ejercitación de una musculatura, previamente deprivada a causa de la enfermedad misma, el reposo y la falta de hábito. Se debe buscar que el ejercicio se dé en un contexto no estructurado, las primeras etapas se harán en un ámbito hospitalario, el consultorio o el gimnasio del Servicio de Rehabilitación bajo la supervisión de un experto y progresivamente, el paciente asumirá el control total del mismo y lo incorporará a su vida cotidiana; debe tener además un cierto carácter recreativo, para hacerlo atractivo. Movilizaciones pasivas Buscan conservar la movilidad, disminuir la limitación funcional, evitar retracciones, conservar la longitud del músculo y evitar la anquilosis en posiciones viciosas; la movilización la aplica otra persona, que idealmente debería ser un Terapista Físico, en su defecto algún otro profesional de salud entrenado. Deben limitarse cuando hay una actividad inflamatoria significativa, dado que aumentan la presión intraarticular, pueden agravar la sinovitis y se han asociado a la ruptura de la cápsula articular (1,4). Hay que tener en cuenta que el arco de movimiento se debe ir incrementando progresivamente y en un margen tal que no se produzca dolor al realizar el ejercicio. En presencia de aquél, se producirá una contracción muscular refleja como mecanismo de protección; si no se lo tiene en cuenta se estará actuando contra resistencia y se dará el fenómeno señalado líneas arriba de aumento de la presión intra articular asociado a una mayor sensación dolorosa y será el inicio de un círculo vicioso: dolor - contracción refleja - aumento de la presión intra articular - sinovitis - dolor. Movilizaciones activas Tienen lugar a lo largo de todo el proceso, son un conjunto de ejercicios realizados por el mismo paciente; controlados, corregidos o ayudados por el fisioterapeuta inicialmente, y más adelante confiados totalmente a aquél. Existen 3 variedades:
El ejercicio terapéutico, mejora la independencia funcional y la calidad de vida en los pacientes con Artritis Reumatoide. La actividad física regular también disminuye la presión arterial, reduce el riesgo cardiovascular y tiene efectos benéficos en la densidad ósea, todos importantes en pacientes con Artritis Reumatoide (7,8). El ejercicio aún siendo tan beneficioso, conlleva riesgos de daño articular a largo plazo, particularmente en pacientes con sinovitis no controlada (7). Estudios acerca del tema, recomiendan tener precaución al prescribir ejercicios en pacientes con daño articular significativo, especialmente en las articulaciones que soportan peso. Los ejercicios de alto impacto deberán ser contraindicados relativamente, deberán implementarse modalidades en las que no exista carga para la articulación. Para los fines de conservar los logros resultantes del entrenamiento, se pueden incorporar progresivamente actividades como caminar en el agua, nadar, manejar bicicleta, banda sin-fin o fortalecimiento isométrico dependiendo de las condiciones del paciente (7). Ekblom y col. (1975) encontraron que únicamente los pacientes que continuaron su entrenamiento 4 veces o más por semana mantuvieron un buen nivel en la capacidad física adquirida durante el proceso de entrenamiento (8,9). Durante las últimas dos décadas, las formas de ejercicio dinámico son consideradas más eficaces para mejorar la fuerza muscular y la capacidad aeróbica; y son recomendados mucho más, particularmente en pacientes sin actividad de la enfermedad. Van den Ende y col. resumen el resultado de 6 estudios randomizados sobre el efecto del ejercicio dinámico en pacientes con artritis reumatoide, ellos sugieren que la terapia con ejercicios dinámicos es efectiva en mejorar la capacidad aeróbica, la fuerza muscular y la movilidad articular, pero menos efectiva en mejorar la capacidad funcional evaluada por cuestionarios validados. No encontraron evidencia de efectos deletéreos en articulaciones inflamadas en relación a la actividad de la enfermedad ni en incremento del daño visible por radiología (10-12). Si se utiliza en forma apropiada, el ejercicio físico es beneficioso para pacientes con Artritis Reumatoide. Se pueden implementar una variedad de actividades físicas, construir actividades dentro de su rutina diaria y hacer que éstas formen parte de su propio estilo de vida.
Los programas de ejercicios llevados a cabo en un medio acuático y bajo supervisión de un profesional médico o un terapeuta físico combinan la eliminación de la gravedad y el efecto positivo de la flotación para dar lugar a la disminución de la compresión articular y del dolor. La terapéutica en piscina puede ser más útil en los pacientes con artritis moderada a severa, posterior a reemplazo articular y en aquellos con compromiso cardiopulmonar (4,12,13).
El calor local y el frío son comúnmente usados en pacientes con artritis reumatoide a fin de aliviar el dolor y la rigidez. El enfriamiento local produce vasoconstricción, reducción del gasto metabólico y un enlentecimiento de la conducción nerviosa. Así mismo disminuye la temperatura de la piel, de los tejidos superficiales y profundos y de la cavidad articular. Se recomienda dentro de las primeras 48 horas de la inflamación aguda, aunque no exclusivamente. El calor se prescribe para mejorar la circulación local, reducir la rigidez muscular y en consecuencia aliviar el dolor. Se debe evitar el empleo de modalidades terapéuticas que produzcan calor profundo, (Ultrasonido, onda corta, micro ondas en modalidad continua), dado que se ha reportado que aquéllas pueden incrementar la temperatura de la cavidad articular, indeseable en una artritis activa (1,4,13).
Electroterapia La aplicación de corrientes eléctricas de baja frecuencia constituyen un recurso terapéutico complementario para el control del dolor y la estimulación de la musculatura. Existe una gran variedad de agentes electroterapéuticos, uno de los más utilizados en Artritis Reumatoide es el TENS (Neuroestimulación transcutánea), que actúa estimulando a las fibras A , e inhibe la transmisión de la información nociceptiva; de gran utilidad en pacientes con dolor local o regional (14). Laserterapia La interacción de la radiación láser de baja potencia con los tejidos produce numerosos fenómenos bioquímicos y fotobiológicos. Localmente produce, entre otros, la liberación de sustancias como histamina, serotonina y bradicinina, así como el aumento de ATP intracelular y el estímulo de la síntesis de ADN, síntesis proteica y enzimática. Es efectivo en reducir el dolor y la rigidez matinal (15). Ultrasonido pulsatil Mediante sus efectos mecánicos sobre los tejidos, favorece la vasodilatación de la zona con hiperemia y aumento del flujo sanguíneo, incremento del metabolismo local, con estimulación de las funciones celulares y de la capacidad de regeneración tisular, incremento de la flexibilidad de los tejidos ricos en colágeno, con disminución de la rigidez articular y de la contractura y finalmente efecto antiálgico y espasmolítico (3,12,16). Otros tipos de corrientes como la onda corta y las microondas no son aconsejables en pacientes con Artritis Reumatoide en sus modalidades continuas, dado que el calentamiento profundo que producen en las articulaciones aumenta la actividad de la colagenasa, enzima destructora del cartílago(4). Sin embargo las modulaciones pulsátiles han demostrado efectos terapéuticos beneficiosos. La terapia ocupacional contribuye al mantenimiento de un nivel adecuado de independencia en actividades de la vida diaria, y una capacidad funcional satisfactoria. Empleando como recurso terapéutico, la actividad orientada a un fin, las férulas y los dispositivos de auto ayuda o ayudas técnicas. Las férulas son usadas frecuentemente como parte del programa de tratamiento y se diseñan de acuerdo a las características anatómicas del segmento. Existen en el mercado una gran variedad. Se emplean para proporcionar una inmovilización temporal de una articulación inflamada y dolorosa, prevenir contracturas manteniendo un alineamiento de la propia articulación, prevenir estrés repetitivo en una articulación en actividad, mejorar la función mediante el soporte y la estabilidad y el mantenimiento de una corrección quirúrgica (3,17). Estos dispositivos permiten al paciente conseguir una mayor independencia y eficiencia en el desarrollo de ciertas actividades, sobre todo en las que se refieren a las actividades de la vida diaria. Entre ellos tenemos el ampliador elemental de la cabeza de llaves, dispositivo de asistencia para lavado de ropa, barras de sujeción en el inodoro, adaptaciones en las empuñaduras de los cubiertos, adaptaciones en los mangos de los útiles de aseo, sujeciones en la bañera, etc. Por otro lado, por su simplicidad, los bastones son de especial utilidad en muchos de estos pacientes, se utilizan en el lado contrario de la articulación que se quiere desgravitar. Las muletas son más estables que el bastón, pero menos que un andador. Los andadores con ruedas delanteras proporcionan más estabilidad. La silla de ruedas suele ser un dispositivo importante para muchos pacientes, sobre todo si no poseen una independencia total o parcial para la marcha. Los pacientes con invalidez muy severa deben utilizar a veces sillas dotadas de motor eléctrico y de fácil manejo (1,4,12).
Las enfermedades musculoesqueléticas, luego de las enfermedades sistémicas circulatorias son las que con mayor frecuencia restringen las actividades, dando lugar a que el 41% de las personas sean referidas a rehabilitación profesional y son la segunda causa más frecuente de discapacidad para el trabajo. Reportes de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el 50% de las personas con Artritis Reumatoide dejan el empleo dentro de los 10 primeros años de enfermedad (18,19). La posibilidad de que el del paciente artrítico conserve su rol ocupacional está en relación con la evolución de la enfermedad, el tratamiento medicamentoso y el tratamiento de rehabilitación. Se requerirá del consejo vocacional si la actividad laboral es incompatible con la condición actual. En muchos de los casos se requerirá la reconversión laboral.
(*) Médico Rehabilitador
del Departamento de Medicina Física y Reabilitación del |
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