| ARTRITIS REUMATOIDE
(Tercera Parte)
Cirugía ortopédica de la artritis reumatoide
Dr. César Palacios
Roca (*)
La artritis reumatoide es una enfermedad de curso
crónico que
a largo plazo lleva al daño articular.
En consecuencia, uno de los objetivos primordiales en el tratamiento
de la enfermedad es el control de la sinovitis. Cuando la sinovitis
escapa al tratamiento con medicamentos que buscan inducie el control
de la actividad de la enfermedad, cuando las lesiones son ya estructurales
y la función del paciente empeora, es el momento en que el reumatólogo
acude al cirujano ortopedista para completar el tratamiento con un
adecuado plan terapéutico quirúrgico (1).
De las múltiples intervenciones quirúrgicas en los pacientes
con artritis reumatoide, las principales se pueden resumir en las siguientes:
- Tenosinovectomías
- Sinovectomías
- Artrodesis
- Artroplastía totales
Es posible utilizar otras intervenciones, como la resección ósea
de nervios periféricos, complementando a las anteriores o solas.
Las osteotomías para correcciones axiales no son una buena indicación
en este tipo de pacientes.
Tenosinovectomía
Utilizada de manera especial en la cirugía del miembro superior;
en particular de la mano y muñeca (2). Es un procedimiento eficáz
en el control de la tenosinovitis que afecta con frecuencia los tendones
extensores y flexores.
La tenosinovitis suele producir degeneración y ruptura
tendinosa. En ocasiones, la tenosinovectomía debe acompañarse
de una relocación retinacular, sinovectomía (en especial
de las articulaciones metacarpofalángicas), artrodesis o artroplastías
de acuerdo a cada caso en particular. Las múltiples lesiones así como
la complejidad de las mismas suelen afectar la rehabilitación
y el resultado final.
Sinovectomía
Es la operación tradicional cuya finalidad es la de eliminar
la membrana sinovial (lo que no es posible es su totalidad), y producir
una remisión de la actividad reumática con lo que se detiene
o retarda la destrucción articular (2-4), Los resultados de la
sinovectomía son discutibles y polémicos. Algunos estudios
demuestran que, al año de la cirugía, los beneficios de
la articulaciones sinovectimizadas son ligeramente superiores o similares
a la articulaciones no operadas y a los tres años practicamente
son iguales. A pesar de ello, es evidente que en los pacientes jóvenes
con artritis reumatoide, la sinovectomía permite ganar un poco
de tiempo hasta que se pueda realizar una artroplastía. Por otro
lado, se ha demostrado también que cuando una articulación
de un paciente responde bien a una sinovectomía, sus otras articulaciones
igualmente tendrán un buen resultado.
Practicada tradicionalmente mediante una artrotomía amplia;
la sinovectomía es en la actualidad la principal indicación
de artroscopía quirúrgica en la artritis reumatoide siendo
posible complementarla con un debridamiento articular moderado (3,5,6).
En estos pacientes, la artroscopía se realiza fundamentalmente
en la rodilla (5).
También se beneficia el hombro (5) y en menor frecuencia el tobillo,
muñeca y codo (8). Las ventajas de esta "endoscopía
articular" son las pequeñas incisiones con mínima
o ninguna agresión capsular y músculo tendinosa, permitiendo
en muchos casos un mejor y más amplio abordaje articular que en
las artrotomías; por lo que la rehabilitación y recuperación
funcional es en menor tiempo.
Artrodesis
La artrodesis es una fusión con la que se elimina la sinovial
y las superficies articulares dañadas, por lo que se detiene la
actividad reumática y la destrucción articular permitiendo
controlar satisfactoriamente el dolor y deformidad, obteniendo una articulación
sólida y fuerte a expensas de perder la movilidad. Como consecuencia
de esta fusión, se puede producir rigidez en las articulaciones
adyacentes especialmente en el miembro inferior, donde además
se produce un aumento de la energía necesaria para la deambulación.
Sin embargo especialmente en pacientes jóvenes, es posible recuperar
niveles de actividad casi normales que compensan estos inconvenientes.
Este procedimiento se practica con mayor frecuencia en muñeca,
mano, pie y tobillo (1,2) donde suelen ser más aceptables y eficaces.
La artrodesis de grandes articulaciones, en especial de cadera y rodilla,
suelen ser incapacitantes y sólo deberían practicarse en
los casos específicos en los que no es posible realizar un procedimiento
reconstructivo.
Artroplastía total
La cirugía de reemplazo articular está orientada a calmar
el dolor, devolver o mantener la movilidad articular así como
la actividad muscular. Es innegable que la cirugía de la artritis
reumatoide está intimamente ligada a los procedimientos de reconstrucción
articular.
Estas intervenciones han experimentado una vertiginosa evolución
desde que John Charnley, en la década del 60, inicia la era moderna
de las artroplastías popularizando el reemplazo articular total
de la cadera. Sus conceptos rápidamente se aplicaron, en la
década siguiente, a la rodilla y otras artuculaciones importantes;
dando como resultado que casi ningún paciente se encuentre condenado
a pasar sus días en silla de ruedas ni privado de atender sólo
su necesidades personales (7-11).
En cuatro décadas prácticamente hemos asistido
a una gran revolución, que aún no termina, en la cirugía
articular; al extremo que estamos en condiciones de ofrecerle al paciente
reumático
una amplia variedad de técnicas e implantes de acuerdo con su
problema articular. Los objetivos del remplazo articular total son. Eliminar
el dolor, proporcionar movilidad con estabilidad adecuada y corregir
deformidades. La indicación fundamental es una articulación
reumática dolorosa e incapacitante que no remite al tratamiento
conservador. La limitación funcional sin dolor, la asmetría
o la radiografía con una seria lesión articular indolora
no constituyen una buena indicación para un reemplazo articular.
En un inicio, las artroplastías, se usaron de preferencia en pacientes
mayores y de vida sedentaria. En los pacientes más jóvenes
su indicación fue limitada por la elevada posiblilidad de desgaste
y fallas tempranas debido a la mayor fortaleza muscular y actividad física
de los mismos. Sin embargo, los pacientes jóvenes con artritis
reumatoide, debido a sus múltiples lesiones articulares, tienen
la actividad física bastante limitada y los reemplazos articulares
tienen mejor evolución (7).
Gracias al desarrollo de la bioingeniería hoy en día
disponemos de modelos anatómica y biomecánicamente mejorados.
Lo mismo sucede con las nuevas aleaciones de los metales, especialmente
del titanio
y, últimamente, con la utilización del tantalum, cuyo módulo
de elasticidad es el que más se acerca al del hueso permitiendo
una mejor integración entre ambos: La introducción del
polietileno de ultra alto peso molecular, fibras cruzadas y medios especiales
de esterilización que le dan mayor resistencia al desgaste y
corrosión, las mejoras en el polimetilmetacrilato y las nuevas
cerámicas; nos permiten en la actualidad practicar rutinariamente
innumerables atroplastías totales, fundamentalmente de la cadera
y rodilla, con elevados porcentajes de supervivencia de las protésis
a largo plazo (más del 90% a los 10,15 y 20 años) (7-9).
La complicación más temida es la infección
(1% a 2%), que puede controlarse con un adecuado tratamiento, pero el
problema
más importante es la osteólisis y aflojamiento (4) que
puede llevar a falla a mediano o largo plazo. Los avances continúan
y la cirugía articulares realmente prometedora.
Bibliografía
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(*) Médico del Servicio de
Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud.
Profesor de la Universidad San Martín de Porras. Ortopedista de
la Clínica Stella Maris. |
