DERMATOLOGÍA (Segunda Parte)

Enfermedades Ampollares: Bases de Diagnóstico y Tratamiento

Dr. José G. Catacora (*)

Introducción

Se entiende como "Enfermedades Ampollares" a aquellas en las que predominan las lesiones de contenido líquido claro, sean ampollas o vesículas, que al romperse o secarse dejan erosiones o costras. En su mayoría son autoinmunes y por tanto adquiridas, y cuando son generalizadas requieren atención inmediata por lo que con frecuencia es el médico general o médico internista el que atiende primero a estos pacientes. Aunque no son frecuentes, sus posibles complicaciones e incluso riesgo de muerte motiva a tener los conocimientos necesarios para su reconocimiento y atención adecuada (1,2). Un caso típico de enfermedad ampollar generalizada se observa en la foto 1.

Foto 1

Pénfigo vulgar generalizado.

Existen enfermedades ampollares que se presentan al nacer o en la infancia y no se consideran en este capítulo. De otro lado, cabe mencionar que en muchas enfermedades que no son primariamente ampollares como la vasculitis o el liquen plano, si la severidad del trastorno inflamatorio es suficiente o existen condiciones locales predisponentes como trauma cutáneo, pueden desarrollarse ampollas o vesículas en forma secundaria, lo que podría dar lugar a confusión (3). No debe olvidarse que varios medicamentos pueden causar reacciones adversas con formación de ampollas (4).

Definiciones

Una vesícula es una lesión elevada, bien delimitada, de forma oval o circular, de superficie translúcida que permite ver un contenido líquido transparente o turbio pero no purulento, y miden menos de 5 mm en niños y menos de 10 mm en adultos. Si el contenido es purulento se le llama pústula.

La ampolla (o "bula"): Lesión de características similares a la vesícula pero de dimensiones mayores.

El contenido puede ser hemático y aunque puede sugerir una formación profunda de la ampolla, no tiene importancia desde el punto de vista diagnóstico diferencial.

Con el tiempo las lesiones pueden evolucionar y cambiar su contenido a pustular, o romperse dejando erosiones.

Una erosión es una lesión húmeda, o rezumante, "denudada", generalmente sensible, resultado de rompimiento y desprendimiento del techo de una ampolla o vesícula de las que conserva su forma. Usualmente las erosiones alternan con las lesiones ampollares, pero pueden ser las únicas lesiones presentes, en cuyo caso no debe dejar de plantearse la posibilidad de una enfermedad ampollar primaria. En el caso de cuadros de evolución prolongada, las lesiones eventualmente remiten dejando con frecuencia máculas o manchas hiper o hipopigmentadas, que no deben distraernos de las lesiones más importantes (5).

Aún si en el momento de evaluar por primera vez al paciente no se pueda hacer un diagnóstico, el adecuado registro semiológico de las lesiones cutáneas permite interpretar mejor la evolución del paciente. Además, un correcto reconocimiento lesional facilita la elección de la o las lesiones, que se escogerán para la toma de muestras para estudios de diagnóstico como exámenes directos o biopsias. Se debe prestar especial atención a la presencia o no de pápulas o placas, que son lesiones elevadas, palpables, sin contenido líquido y de diverso color, lo que puede ser de utilidad en el diagnóstico como se verá posteriormente.

En esta revisión se hará referencia básicamente a las enfermedades ampollares adquiridas.

Clasificación de las Enfermedades Ampollares Adquiridas

Según el nivel de formación de la ampolla o vesícula en la piel, las enfermedades ampollares adquiridas pueden dividirse en intraepidérmicas y subepidérmicas lo que se puede ver con mayor detalle en la tabla 1. Los pacientes con enfermedades ampollares subepidérmicas presentan ampollas intactas y tensas con mayor frecuencia que los pacientes con pénfigo, ya que en éstos últimos las ampollas son más superficiales y tienden a romperse con facilidad (6).

En general se puede decir que la importancia de la diferenciación entre una enfermedad ampollar intraepidérmica y una subepidérmica radica en el diferente pronóstico y enfoque terapéutico (2). Los pénfigos y en especial el pénfigo vulgar tienen un pronóstico más reservado y requieren tratamiento más enérgico que la mayoría de enfermedades ampollares subepidérmicas, con la posible excepción del lupus eritematoso ampollar que casi siempre indica enfermedad sistémica severa, o el penfigoide cicatricial que puede ocasionar secuelas invalidantes aún con manejo adecuado (7).

Además, con mayor frecuencia las enfermedades ampollares subepidérmicas se acompañan de lesiones papulares o en placa eritematosas, que constituyen un mejor lugar para la toma de muestra para biopsia de piel, en especial para estudio por inmunofluorescencia que es uno de los auxiliares más importantes en éstas enfermedades.

Diagnóstico Clínico

El clínico ante un paciente con enfermedad ampollar enfrenta un reto difícil, y la búsqueda dirigida durante la anamnesis y examen físico de datos clave permite generalmente una aproximación diagnóstica adecuada (8,9). Así tenemos por ejemplo:

Edad de presentación: si es de nacimiento o en la infancia sugiere epidermolisis ampollar congénita. En ancianos el penfigoide ampollar es lo más frecuente (10).

Ingesta de drogas: el diagnóstico de erupción ampollar medicamentosa generalmente es por descarte. Algunos individuos, genéticamente predispuestos, pueden desarrollar cuadros típicos de pénfigo o penfigoide al ingerir algunas drogas como antihipertensivos, bloqueadores de canales de calcio, diuréticos o penicilamina, entre los más frecuentes (4).

Síntomas: muchas enfermedades cursan con prurito, pero es más severo en las mediadas por IgA, notablemente la Dermatitis herpetiforme. En ésta última, puede incluso haber sensación de dolor tipo hincadas muy finas. Es típica su desaparición casi inmediata al administrar sulfonas tipo dapsona.

Signo de Nikolsky: Se basa en la pérdida de la cohesión entre los queratinocitos, y es característico de los pénfigos en especial del pénfigo foliáceo, pero puede verse también en quemados y en pacientes con Necrolisis Epidérmica Tóxica o síndrome de Lyell. Este signo se obtiene al aplicar presión lateral sobre piel de aspecto normal a un centímetro de distancia de una ampolla o erosión, o también jalando el techo roto de una erosión, ésta se extiende fácilmente hacia la piel sana(9).

Signo de Asboe-Hansen: también característico de los pénfigos, se obtiene aplicando presión sobre una ampolla intacta observando cómo la ampolla crece y se extiende hacia piel adyacente de aspecto completamente sano.

Presencia de umbilicación: esta es una pequeña depresión central en las vesículas o ampollas pequeñas y es muy sugestiva de etiología viral, en especial por el virus herpes simple o varicela-zoster.

Aparición de placas eritematosas o lesiones tipo habón o roncha: Pueden ser las lesiones iniciales de lesiones subepidérmicas, en especial penfigoide ampollar.

Presencia de lesiones de milio: Son lesiones papulares blanquecinas redondeadas y superficiales de aproximadamente 1 mm de diámetro que si se ubican en zonas de ampollas cicatrizadas sugiere una enfermedad ampollar subepidérmica. Aunque clásicamente descritas en las epidermolisis ampollares congénitas y adquiridas, no son exclusivas de ellas (11).

Presencia de lesiones en diana o tiro al blanco, es característica del eritema multiforme generalmente asociado al virus herpes simple y debe buscarse especialmente en palmas o plantas; puede verse también en el síndrome de Stevens-Johnson.

Disposición o agrupación de vesículas en racimos sobre una piel eritematosa: es típica de la infección herpética, pero puede verse en dermatitis herpetiforme, dermatosis ampollar por IgA lineal de niños y adultos, y también en el llamado pénfigo herpetiforme.

Disposición o agrupación en forma anular o arciforme, sugiere participación de IgA como en dermatitis herpetiforme, dermatosis ampollar por IgA lineal de niños y adultos, pero puede verse también en otras enfermedades ampollares subepidérmicas como penfigoide ampollar.

Compromiso preferente o importante de pliegues cutáneos como cuello, axilas e ingles, sugiere enfermedad ampollar subepidérmica, tipo penfigoide ampollar, enfermedad por IgA lineal del adulto, e incluso lupus eritematoso vesículo ampollar, además del llamado pénfigo familiar benigno o enfermedad Hailey-Hailey que es un enfermedad genéticamente determinada no autoinmune.

Presencia de lesiones en mucosas: no son frecuentes en pénfigo foliáceo ni en penfigoide ampollar, sí en pénfigo vulgar, pénfigo paraneoplásico y en penfigoide cicatricial, además de eritema multiforme (12, 13).

Confirmación del diagnóstico

Son muchas las pruebas empleadas para confirmar el diagnóstico pero la más importante es el estudio histológico e inmuohistoquímico de piel (9).

Las biopsias de piel deben ser en lo posible múltiples y de diversos sitios que incluyen: borde de ampolla (o vesícula íntegra si su tamaño y el instrumental y experiencia lo permiten) para observar el nivel de formación de la lesión o sea intra o subepidérmica. El borde de ampolla o vesícula puede no ser el mejor lugar para estudio de inmunofluorescencia directa (IFD). Para IFD es mejor escoger una lesión papular o urticariana, o en caso de no haber éstas, entonces la piel no lesional adyacente a las lesiones ampollares puede servir (14, 15).

Como éstos estudios pueden tomar algunos días, un forma rápida de confirmar inicialmente un pénfigo es mediante el test de Tzanck en que se observaría las células epidérmicas acantolíticas de forma redondeada, permitiendo de paso descartar una infección herpética que causa cambios citopáticos característicos (células gigantes multinucleadas).

En los cuadros 1 y 2 se observan los patrones histológicos e inmunohistoquímicos diferenciales de las enfermedades ampollares. Estos estudios son metodológicamente laboriosos y realizados en centros de referencia.

Manejo inicial del paciente con Enfermedad Ampollar

El enfoque inicial deberá considerar dos puntos esenciales, el estado general del paciente, incluyendo posible sepsis, y la extensión de las lesiones ampollares, en especial si se han roto dejando superficies abiertas. Una enfermedad localizada generalmente tiene poco riesgo, pero en caso de ser generalizada el riesgo aumenta sensiblemente al aumentarse las probabilidades de sepsis originada en piel, así como los disturbios metabólicos serios por pérdida de agua y electrolitos, con alteraciones del equilibrio ácido básico, y si hay inmovilidad prolongada riesgo de trombosis venosa profunda y pulmonar. Por ejemplo la mortalidad del pénfigo vulgar aún tratado adecuadamente puede oscilar entre el 5% y 10%.

El plan de trabajo será orientado a confirmar el diagnóstico, alejar los diagnósticos diferenciales, evaluar complicaciones posibles y enfermedades preexistentes, y preparar al paciente para eventual terapia inmunosupresora. Los casos muy severos deben ser manejados por un equipo multidisciplinario capacitado con experiencia, que incluya enfermería, nutrición, sicología, asistencia social, además de las especialidades médicas necesarias usualmente bajo la dirección del dermatólogo.

En la tabla 2 se presenta un plan de manejo sugerido si corresponde recibir a un paciente con enfermedad ampollar generalizada.

Tratamiento

El tratamiento en general dependerá del diagnóstico específico y del estado general del paciente considerando su respuesta previa a otros tratamientos. Los casos recalcitrantes por ejemplo requieren un enfoque diferente.

La piedra angular del tratamiento de las enfermedades ampollares autoinmunes son los corticosteroides y los inmunosupresores además de otras drogas. Su manejo y complicaciones van más allá del alcance de esta revisión. Un breve resumen de las opciones terapéuticas en algunas de ellas se muestra en el cuadro 3.

Conclusiones

Las enfermedades ampollares son un grupo heterogéneo de dermatosis en las que se han realizado grandes avances en el conocimiento de su patogénesis y tratamiento.

A pesar de no ser un problema frecuente, los pacientes con enfermedades ampollares en especial si son generalizadas se encuentran en riesgo de complicaciones potencialmente riesgosas, y un adecuado manejo desde el inicio puede ayudar a mejorar su pronóstico.

Bibliografía

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14. Korman, N. Bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1987;16:907.
15. Korman, N; Pemphigus, J. Am Acad Dermatol 1988;18:1219.

(*) Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) - EsSalud.
Profesor por Asignatura de Dermatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).