El recién nacido de muy bajo peso.
Proyecto Multicéntrico.

Dr. Miguel Oliveros D. (*)
Dr. Jorge Chirinos R. (**)
Dr. Roger Costta O. (***)
Dr. Manuel Ticona R. (****)
Dr. Roberto Shimabuku S. (*****)
Dr. Miguel Mestanza M. (******)
Dr. Federico Manrique C. (*******)

Resumen

Los recién nacidos (RN) de muy bajo peso (< 1500g) constituyen alrededor del 2% del total de recién nacidos vivos, y son la población neonatal más vulnerable, con elevadas tasas de morbimortalidad. Conocer la incidencia, evolución nutricional, morbilidad y mortalidad de esta población en 5 hospitales, uno localizado en Lima y los otros 4 en provincias. De ellos 3 hospitales pertenecen al Ministerio de Salud y 2 a la Seguridad Social. Se estudiaron todos los RN durante el año 1999 en los hospitales del Ministerio de Salud (MINSA) localizados en Tacna, Trujillo e Iquitos, y en los de la Seguridad Social (EsSalud) del Cusco y Lima (Rebagliati). Se elaboró un protocolo y una ficha de recolección de datos. Una vez recolectada la información se llevó ésta a una base de datos Excel (Microsoft) y luego se hizo la valoración estadística. Se estudiaron 17,723 RN, encontrándose una incidencia promedio de 1.55% de RN de muy bajo peso. Las morbilidades predominantes fueron el síndrome de dificultad respiratoria, problemas metabólicos, hemorragia intracraneana y sepsis. La evolución nutricional sólo se estudió en los Hospitales Belén y Rebagliati. La supervivencia fue de 44.7%, siendo la mortalidad muy elevada en los RN < 1000g de peso al nacer y < 28 semanas de edad gestacional. Las causas principales de muerte fueron asfixia, membrana hialina y sepsis. Se ratifica la elevada proporción de RN de muy bajo peso fallecidos. La mortalidad fue mayor en hospitales de provincia y en los pertenecientes al MINSA. se requiere establecer estrategias nacionales consensuales para un manejo adecuado de este grupo de recién nacidos.

Palabras clave: Recién nacido, muy bajo peso al nacer, morbilidad, mortalidad, prematuridad.

Summary

The very low birth weight (WLBW) newborns (< 1500g) are about 2% of the entire neonatal population, and they are the most vulnerable neonatal population, with high morbidity and mortality rates. To know the incidence, nutritional evolution, morbidity and mortality rates of this population in 5 hospitals, one from Lima and the other four in provinces. Among these 5 hospitals, 3 belong to the Ministry of Public Health and 2 belong to the Social Security. We studied all the babies who were born during 1999 at the Ministry of Public Health’s Hospitals located in Tacna, Trujillo, and Iquitos;and at the Social Security Hospitals from Cusco and Lima (Rebagliati). We elabored a protocol and a questionnaire. After to pick up the information we used a database with Excel computer program and we made the correspondent statistical study. We studied 17.723 newborns (NW) and found an average incidence of 1.55% of VLBW. The principal morbidities were respiratory distress syndrome, metabolic problems, intracraneal hemorrhages and sepsis. The nutritional evolution only was studied in Belen and Rebagliati Hospitals. The average survival was 44.7% and the NW < 1000g and < 28 weeks of gestational age had the highest mortality rate. The principal causes of death were asphyxia, hyaline membrane disease and sepsis. We ratify the high mortality rate among VLBWNW . The highest mortality rate ocurred in provinces and at the hospitals that belong to the Ministry of Public Health. It is necessary to establish nation wide srategies to give an adequate management to this very vulnerable group.

Key words: Newborn, very low birth weight, morbidity, mortality, prematurity.

Los avances médicos acaecidos en el área intensiva neonatal han permitido la supervivencia de recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP). Entre las áreas que han generado importante contribución se encuentra el adecuado manejo de la dificultad respiratoria, de los procesos infecciosos sistémicos, de la homeostasis del medio interno, del soporte nutricional y de la asfixia (depresión), los que han marchado paralelamente con el mejor conocimiento de la fisiología fetal, los avances terapéuticos y la tecnología de soporte (1).

Si bien la literatura internacional es profusa, en nuestro país la temática respectiva es escasa y mayormente como expresión de experiencia aislada de hospitales (2-5). En parte esto se debe a que la nueva tecnología es de reciente introducción, onerosa, y hasta hace poco años sólo disponible en los hospitales de la Seguridad Social. este injusto disbalance hace que en los hospitales del Ministerio de Salud (MINSA), sea más precario el manejo de este grupo tan vulnerable y la mortalidad sea mayor.

El objeto de este estudio colaborativo es conocer en números una realidad observada en nuestro medio, pero no expuesta en cifras.

Metodología

Se efectuaron reuniones con neonatólogos de 3 hospitales del MINSA localizados en Trujillo, Tacna e Iquitos y de 2 de la Seguridad Social: Rebagliati de Lima y Regional del Cusco, para efectuar un estudio recopilativo de todos los RNMBP durante el año 1999, y poder contar con información sobre epidemiología, morbilidad, nutrición, mortalidad y enfoque terapéutico.

Se elaboró un protocolo con el que se pretendía homogenizar el estudio y una ficha para recolección de información, puntualizando en el lado materno las variables socio-demográficas, obstétricas, morbilidad durante el embarazo, antropometría nutricional, hábitos nocivos y control prenatal. En el RN se solicitaba información sobre peso al nacimiento, talla, perímetro cefálico, edad gestacional, tipo de desórdenes motores, sensoriales o cognitivos que los RN con mayor edad gestacional, y de parto, Apgar al 1’ y 5’, morbilidad, evolución nutricional, complicaciones y causa de muerte.

En el procesamiento estadístico se buscaron promedios, desviación estandar, intervalo de confianza, t de student y Chi cuadrado.

Resultados

Durante el lapso mencionado nacieron en total 17,723 RN en los 5 hospitales mencionados. Se recolectaron los noenatos comprendidos entre 500 y 1500g de peso al nacimiento. La incidencia de RNMBP fue en promedio de 1.55% y el 55.3% de ellos fallecieron, sobreviviendo 44.7% (Tabla 1).

La mortalidad neonatal fluctuó entre 4 y 29.3 x 1000 RN vivos.

La morbilidad materna más frecuente en los 5 hospitales fue la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (EHE), pero la incidencia fue notoriamente mayor en los hospitales del MINSA. Es importante señalar que la falta de morbilidad ocurrida en los hospitales del MINSA fue probablemente debida a la ausencia de control prenatal y mencionar que muchas madres llegan a los hospitales de la MINSA exclusivamente para parir.

Las causas más frecuentes de morbilidad neonatal fueron de Síndrome de dificultad respiratoria (SDR), los trastornos matabólicos, la hemorragia intracraneana (HIC), la asfixia y la sepsis conformando el 89% de los diagnósticos. El 50% de los casos de SDR correspondió a membrana hialina. Los diagnósticos de hemorragia intracraneana y enterocolitis necrosante sólo se reportaron en el Hospital Rebagliati, por ser el único hospital de los incluidos en el proyecto que cuenta con ecografía transfontanelar, y en el que han sobrevivido los niños más pequeños.

El diagnóstico de sepsis en los sobrevivientes se dio en todos los hospitales. La asfixia predominó en el Hospital Rebagliati.

La evolución nutricional se estudió utilizando los Indicadores Nutricionales, que son marcadores que nos permiten seguir de cerca la nutrición de los RNMBP durante toda la estancia hospitalaria, los que han sido descritos con anterioridad en el Hospital Rebagliati (1, 4-6). Los resultados del Hospital Belén de Trujillo de 8.57 vs 9.23 para el primer indicador; de 13.06 vs 14.91 para el tiempo de recuperación del peso de nacimiento; y de 20.99 vs 21.24 para la ganancia de peso son muy similares con los del Rebagliati, aunque hay que mencionar que su muestra es pequeña, y que los sobrevivientes tenían mayor peso y edad gestacional. Se debe agregar que el único centro nacional que utilizaba Nutrición Parenteral Total en recién nacidos de muy bajo peso es el Hospital Rebagliati (1).

Las más importantes causas de muerte fueron la membrana hialina, asfixia y sepsis. El diagnóstico de inmadurez se reservó para los RN de menos de 26 semanas u 800g de peso al nacimiento. El número de diagnósticos por paciente fue de 1.67.

Discusión

En nuestro país la mortalidad perinatal ha pasado a constituir el componente más importante de la mortalidad infantil y ha demostrado que es difícil revertirla a pesar de los esfuerzos efectuados (7). El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) ha demostrado que en Latinoamérica el 78% de las muertes perinatales ocurre en los recién nacidos de bajo peso y que el 48% corresponde a la mortalidad de los recién nacidos de muy bajo peso (8).

Estas razones nos motivaron a efectuar este estudio multicéntrico en 5 hospitales, y si bien la muestra es heterogénea y no tiene representatividad estadísticamente significativa, nos muestra las considerables diferencias existentes entre los hospitales de la Seguridad Social y del Ministerio de Salud, así como también características de la salud de los RNMBP en las 3 regiones del país.

Esta población está constituida por prematuros con insuficiente maduración de órganos y sistemas, condición que explica las patologías específicas que presentan y la alta mortalidad en la estratificación por peso al nacimiento (9). El grupo que sobrevive tiene un riesgo aumentado de complicaciones médico-quirúrgicas, y posteriormente en el seguimiento ambulatorio de problemas de la conducta, del desarrollo y psicosociales (10).

La incidencia de RNMBP es superior al 1.2% señalado como promedio por el CLAP para Latinoamérica y en algunos hospitales se acerca a 2%. La supervivencia está todavía bastante alejada de los resultados publicados por hospitales de los países desarrollados sobretodo para los RN con menos de 28 semanas de gestación y 1000g de peso al nacimiento (11-15).

La morbilidad predominante en nuestro estudio en orden secuencial se debió a SDR, trastornos metabólicos, hemorragia intracraneana, asfixia y sepsis. Del 22% de pacientes con diagnóstico de SDR más de la mitad de los casos se debieron a membrana hialina. En el Hospital Rebagliati una buena parte de ellos recibió surfactante y se les puso ventilación mecánica. Los trastornos metabólicos en su mayoría hipoglicemia, también representaron un 22%, y están relacionados con la alta incidencia de retardo en el crecimiento intrauterino el que bordeaba el 50% y con la alta incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo.

La hemorragia intracraneana con 17% de expresión sólo fue diagnosticada en el Hospital Rebagliati por ecografía transfontanelar, los otros hospitales del estudio carecen del ecógrafo necesario.

La Sepsis con incidencia de 11.4% estuvo asociada con Ruptura prematura de membranas por más de 24 horas, carioamnionitis o infección urinaria. Las infecciones nosocomiales se relacionaron con estancia hospitalaria prolongada, sobre todo en el Hospital Rebagliati.

En las UCI neonatales son frecuentes los brotes epidémicos debido a gérmenes gram negativos llamados “water bugs” por proliferar en recipientes que contienen agua y algunas de las infecciones nosocomiales ocurridas en el Hospital Rebagliati se han debido a Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter.

En los últimos años se ha tratado de medir la severidad de las enfermedades en el RN y debido a la enorme variación entre hospitales se han venido confeccionando sistemas de puntuación (18-20). Entre los que han tenido mayor aceptación se encuentran el SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology), CRIB (Clinical Risk Index for Babies) y Berlín.

Las causas de mortalidad más frecuente en este trabajo en orden correlativo se debieron a membrana hialina, asfixia y sepsis. El diagnóstico de Inmadurez se reservó para los RN excesivamente prematuros con menos de 26 semanas y 800g de peso. La mortalidad como mencionamos en párrafos previos fue mayor en los hospitales del MINSA por carencia de recursos humanos y materiales (tecnología, insumos, cantidad adecuada de medios y enfermeras).

El riesgo de muerte neonatal se ha vinculado a través del tiempo con los escasos pesos al nacimiento y edad gestacional (21). Cockburn (19) en su score de CRIB también señala el alcance en predecir mortalidad neonatal agregando las variables presencia de malformaciones congénitas, Fracción máxima y mínima de Oxígeno inspirado y Máximo exceso de base, las 3 últimas medidas en las primeras 12 horas de vida.

Uno de los acápites más importantes y que nunca debe soslayarse es el referente al pronóstico. No se puede medir los beneficios en términos de “sobrevida”, si no se acompaña esta con el concepto de “calidad de vida”. Es claro que los sobrevivientes extremadamente prematuros (< 1000g) tienen mayor riesgo de padecer desórdenes motores, sensoriales o cognitivos que los RN con mayor edad gestacional, y de que sus costos en la UCI serán mayores (22).

Estos bebes deben ser manejados por un grupo de profesionales conformado por intensivistas, oftalmólogos, neurólogos, rehabilitadores y cirujanos, desde el nacimiento, y a continuación seguidos en un consultorio de Alto Riesgo con examen al inicio mensual y luego anual hasta la edad escolar (16,17).

Bibliografía

1. Chirinos, J; Oliveros, M; Ramírez, L. Nutrición parenteral total en el recién nacido de muy bajo peso. Diagnóstico 2000;39:87-93.
2. Oliveros, M; Livia, C; Makabe, D; Gordillo, L. El recién nacido de muy bajo peso. Diagnóstico 1995;34(1):34-41.
3. Candela, J. Infecciones nosocomiales en los RNMBP en la UCI del Hospital E. Rebagliati IPSS. Trabajo de investigación para optar el título de la especialidad. UNMSM 1991, Lima-Perú.
4. Campos, A; Loarte, M. Influencia de la morbilidad en las curvas de crecimiento de los RNMBP de la UCI del Hospital Rebagliati. Trabajo para optar el título de especialista, UNMSM 1994, Lima-Perú.
5. Oliveros, M; Franco, O; del Risco, R; Loayza, C; Livia, C. Crecimiento intrahospitalario del RNMBP de madre preeclámptica, Diagnóstico 1999;38(4):177-81.
6. Oliveros, M; Ramírez, M; Meléndez, G; Yacolca, C; Van Oordt, J; Zacarías, G; Saif, P. Indicadores Nutricionales y Curva de Crecimiento postnatal para RNMBP. Diagnóstico 1995;34(5):7-14.
7. MINSA, Soc Peruana de Obstetricia y Ginecología, OPS. Cervantes, R; Watanabe, T; Denegri, J. Muerte Materna y Muerte Perinatal en los Hospitales del Perú, 1988.
8. Schwarcz, R; Díaz, G; Fascina, R; Díaz Rosello, JL. Bajo peso al nacer y mortalidad en Maternidades de Latinoamérica. Pub Científ OPS 1984;461:105-17.
9. Raju, NKT. Estudio epidemiológico de lactantes de muy bajo peso y excesivo bajo peso al nacer. Clin Perinatol 1986;2:247-56.
10. Buchwald, ZW; Eagan, E. Mortality and follow up data for neonates weighting 500-800g or less at birth. Am J Dis Child 1984;138:799-782.
11. Cohen, R; Stevenson, DK; Malachowski, N; Sunshine, P. et al. Favorable results of Neonatal Intensive Care for very Low Birth Weight. Pediatrics 1982;69(5)621-25.
12. Horbar, JD; Badger, GJ; Lewit, EM. et al. Hospital and patient characteristics associated with variation in 28 day mortality rates for VLBW infants. Pediatricas 1997;99(2):149-56.
13. Hack, M; Wright, L; Shankaran, S; Tyson, JE. et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network, November 1989 to October 1995 Am J Obst Gynecol 1995;172(2):457-64.
14. Cowett, RM. Introduction. The Micropremic: The next Frontier. Report of the 99th Ross Conference on Pediatric Resear 1990:1-3.
15. Vermont-Oxford trials Network database Project. Very low birth weight outcomes for 1990. Pediatrics 1993;91:540-5.
16. Sell, E.J. Pronóstico de los lactantes de peso excesivamente bajo al nacer. Clint Perinatol Edic. en Español 1986;2;485.
17. Lorenz, J.M. Supervivencia del recién nacido de muy bajo peso en Estados Unidos durante el decenio de 1990 Clin Perinatol Edic. en Español 2000;2:269.
18. Richardson, DK; Graay, JE; Mc Cormick, MC. et al. Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP). Validation of a new physiology-based severity of ilness index. Pediatrics 1993;91:617-23.
19. International Neonatal Network. The CRIBC (Clinical Risk Index for Babies) score: A tool for assesing initial risk and comparing perfomances of neonatal intensive care units. Lancet 1993;342:193-98.
20. Mailer, RF; Rey, M; Metze, BC. et al. Comparison of mortality ris: A score for very low birth weight infants. Arch Dis Child 1997;76:F146-51.
21. Horbar, JD; Onstad, L; Wright, E. Predicting mortality risk for infants weighing 501 to 1500g at birth: A National Institute of Health Neonatal Research Network report. Crit Care Med 1993;21(1):12-18.
22. Johnson, A. Disability and Perinatal Care. Commentaries. Pediatrics 1995;85:272.
23. Pollack, MM. Neonatal severity of ilness: Catch up growth. J Intensive Care Med 1994;9:4-5.