Manejo del dolor post-operatorio en cirugía pediátrica:
Encuesta comparativa siete y catorce años después

Dr. Oscar Barraza Ayllón (*)

Resumen

El propósito del presente trabajo es comparar, siete y catorce años después, a través de una encuesta equivalente y al mismo número de cirujanos pediátricos (50), cómo enfrentan el dolor post-operatorio y cómo manejan el dolor en la circuncisión. Los resultados nos indican que más del 50 % todavía considera que el niño tolera el dolor más que el adulto y que aún no emplean una metodología que permita identificar y valorar el dolor de una manera objetiva. Actualmente utilizan de rutina la analgesia post-operatoria y la indican en forma horaria en el post-operatorio inmediato; mientras que siete años atrás esperaban que el dolor se presentara para recién iniciar el tratamiento y la indicaban condicional al dolor. Dentro de esta evolución favorable, los recién nacidos siguen siendo los menos favorecidos ya que aún el 22 % de los cirujanos pediátricos nunca le indican analgesia post-operatoria; a pesar de ello, se ha mejorado en relación al 48 % que en 1995 actuaba del mismo modo. La evolución en el manejo del dolor en la circuncisión es más evidente catorce años después. Actualmente sólo 4 % no utiliza anestesia en el recién nacido y ninguno deja de usarla en el niño; en 1988 no usaban anestesia en el recién nacido el 30 % y en el niño el 25%. De igual forma, las técnicas para el uso de anestesia local son mucho más adecuadas, predominando el empleo de anestesia general para realizar la operación. Indican analgesia post-operatoria inmediata en ambos grupos de edad, siendo el paracetamol el analgésico más empleado por los encuestados. Es alentador comprobar, en términos generales, que la actitud del cirujano pediátrico con su paciente operado se ha modificado, adaptándose a los nuevos conceptos del manejo del dolor en pediatría.

Palabras clave: Dolor post-operatorio en el niño, circuncisión, cirugía pediátrica.

Summary

The purpose of this study is to compare, seven and 14 years later, through an equivalent survey conducted on the same number (50) of pediatric surgeons, how they manage post-operative pain and how they managet circumcision pain. The results showed that more than 50% of the surgeons still consider that children tolerate pain more than adults and that they still do not have a method which would make it possible to identify and assess pain in a more objective manner. Currently, what they routinely use is post-operative analgesics, prescribing them for hourly administration during the inmediate post-operative stage. Seven years ago, they waited for the pain to be present, to star tratment, wich they prescribed depending on the pain level. Whithin this favorable evolution, newborns continue to benrfit the least, since 22% of pediatric surgeons still never prescribed post-operative analgesics.Nevertheless, this is an improvement over 1995, when 48% of pediatric surgeons acted in the same manner. The evolution of the management of circumcision pain is more evident 14 years later. Currently, only 4% do not use anesthesia on newborns and none does without it in children. In 1988, 30% did not use anesthesia on the newborn and 25% on children. Likewise, the techniques utilized to administer local anesthesia are much more adequate, with the use of general anesthesia being more prominent for the operation. In both age groups, they prescribe analgesics for the inmediate post-operative stage; and paracetanol is the analgesic drug most used by those surveyed. In general, it is encouraging to find out that the attitude of pediatric surgeons about their operated patients has changed, as they have it to the new trends of managing pain in pediatrics.

Key Words: Post-operative pain in children, circumcision, pediatric surgery.

Introducción

Hace siete años realizamos una encuesta a 50 cirujanos pediátricos para saber cómo manejaban el dolor postoperatorio en su práctica diaria. En dicho trabajo encontramos que el cirujano pediátrico consideraba que el dolor post-operatorio era menos manifiesto, más difícil de identificar y requería menor tratamiento analgésico en tanto más pequeño era el paciente (recién nacido y lactante). En contraste, consideraba que el dolor era más manifiesto, más fácil de identificar y requería de mayor tratamiento si el paciente era un niño mayor (pre-escolar y escolar). Sin embargo, en términos generales, consideraba que el niño toleraba el dolor más que el adulto y que la indicación de tratamiento analgésico post operatorio inmediato debía ser condicional a la presencia de dolor (1). Del mismo modo en el año 1988 aplicamos una encuesta a 50 cirujanos pediátricos para saber cómo manejaban la circuncisión. En ese trabajo, en lo relacionado al dolor, encontramos que una cuarta parte de los encuestados no usaba anestesia, cualquiera fuese la edad del paciente, al momento de realizar el procedimiento, y que en el recién nacido predominaba el uso de la anestesia local (preferentemente tópica) (2).

En los últimos años, en nuestro medio, se presta cada vez más atención al estudio, reconocimiento, evaluación y tratamiento del dolor en el niño. Actualmente sabemos que éste es capaz de sentir, referir y recordar su dolor a cualquier edad (3). Por lo tanto el médico, cualquiera que sea su especialidad, debe estar preparado y entrenado para aliviar el dolor a su paciente. Esto se hace más evidente en especialidades que por su campo de acción somete al paciente a procedimientos que producen dolor, como es el caso de la Cirugía Pediátrica.

El propósito del presente trabajo es comparar, siete y catorce años después, a través de una encuesta equivalente y al mismo numero de cirujanos pediátricos, cómo enfrentan el dolor post-operatorio y cómo manejan la circuncisión, que es un procedimiento doloroso que se realiza frecuentemente en condiciones muy diversas, en nuestra práctica profesional.

Material y métodos

Se confeccionó un cuestionario con 20 preguntas que se envió a 50 cirujanos pediátricos de Lima, Perú. Todos ejercían activamente la especialidad en hospitales o clínicas privadas y respondieron la encuesta anónimamente, indicando su centro de trabajo y sus años de especialista.

Las preguntas eran de opciones múltiples y se dividieron en tres grupos: manejo del dolor post-operatorio, circuncisión en el recién nacido y circuncisión en el niño. Al final se proponía al entrevistado presentar los comentarios que considerase necesarios.

Resultados

El tiempo promedio de práctica de todos los cirujanos pediátricos fue de 13.04 años.

Manejo del dolor post-operatorio

Se efectuaron cuatro preguntas sobre este tema cuyos resultados los comparamos con los obtenidos en 1995, en la Tabla 1.

1.-¿Considera que el paciente pediátrico post- operado tolera el dolor más que el adulto?
2.-¿Considera que el paciente pediátrico post-operado tiene dolor pero no lo podemos identificar adecuadamente?
3.-Asumiendo que es difícil identificar el dolor en el paciente pediátrico, ¿utilizaría de rutina analgesia post- operatoria?
4.- Asumiendo que el paciente pediátrico post-operado tiene dolor, ¿esperaría que éste se presente para recién indicar analgesia?

En la encuesta del 2002 agregamos dos preguntas para precisar aun más la forma de uso de la analgesia en el post- operatorio inmediato:

5.- ¿Cuándo indica analgesia post-operatoria inmediata en un niño lo hace en forma horaria?
SI: 76 % NO: 24 %
6. ¿Cuándo indica analgesia post-operatoria inmediata en un niño lo hace condicional al dolor?
SI: 26 % NO: 74 %
7. ¿A cuál de estos pacientes nunca le indica analgesia post-operatoria?

grafico 1

Manejo del dolor en la circuncisión

Circuncisión en el recién nacido

Efectuamos dos preguntas comparativas con la encuesta de 1988 mostrando el resultado en la Tabla 2

8. ¿Cuándo realiza la circuncisión en un Recién Nacido utiliza anestesia?
9.- Si su respuesta fue Sí, ¿utiliza anestesia general o local?

Con relación al uso de anestesia local, en el año 1988, predominaba la aplicación tópica (más de la mitad), mientras que en el año 2002 predomina la infiltración en más de las dos terceras partes (bloqueo dorsal y bloqueo en anillo).

En la encuesta del 2002 agregamos dos preguntas sobre el uso de analgesia post-operatoria con el siguiente resultado:

10.- ¿Luego de la operación indica tratamiento analgésico?
SI: 89 % NO: 11 %
11. ¿Qué analgésico indica?

grafico 2

Circuncisión en el niño

Efectuamos dos preguntas comparativas con la encuesta de 1988 mostrando el resultado en la Tabla 3.

12. ¿Cuándo realiza la circuncisión en un Niño utiliza anestesia?
13.- Si su respuesta fue Sí, ¿utiliza anestesia general o local?

Con relación a la anestesia local, en el año 1988, se usaba en más de la mitad de los casos anestésicos tópicos, mientras que en el 2002 sólo se emplea anestesia local por infiltración (bloqueo dorsal o en anillo).

En la encuesta del 2002 agregamos dos preguntas sobre el uso de analgesia post operatoria con el siguiente resultado:

14.- ¿Luego de la operación indica tratamiento analgésico?
SI: 92 % NO: 8 %
15. ¿Qué analgésico indica?

grafico 3

Discusión

En las últimas dos décadas del siglo XX es cuando se han realizado los mayores estudios sobre el dolor en el niño. La idea de que estos son menos capaces de sentir, recordar y referir su dolor está cuestionada por muchas investigaciones (4). Actualmente hay evidencia de que las vías del dolor están formadas antes de nacer y que existe el componente anatómico, neuroquímico y electrofisiológico para la percepción dolorosa tanto en el prematuro como en el producto a término (3-9). De igual forma existen respuestas fisiológicas y de conducta a estímulos nocivos que pueden ser cuantificadas y evaluadas, y que crean consecuencias adversas en el comportamiento a corto y a largo plazo luego de procedimientos dolorosos, demostrando la existencia de memoria para el dolor en el niño (10, 11). Con estos conceptos es fácil comprender que tanto el niño como el adulto se enfrentan de igual a igual al dolor y, tal vez, el niño con la desventaja de no poder demandar alivio para su dolor como lo hace el adulto. Sin embargo, en la pregunta No. 1 podemos observar que tanto en la encuesta de 1995 como en la más reciente del 2002, más de la mitad de los encuestados considera que el niño tolera el dolor más que el adulto (68 % y 54 %, respectivamente) (Tabla 1). A pesar de que hay una importante disminución a favor del niño, todavía se considera que éste está menos expuesto al daño que enfrenta, cuando el dolor producido no es tomado en cuenta.

¿Es posible darnos cuenta cuándo y cuánto le duele a un niño?. ¿Es posible considerar que el niño post operado tiene dolor y sin embargo no identificarlo adecuadamente?. Esto es lo que le planteamos a los cirujanos en la segunda pregunta, obteniendo como resultado, en ambas encuestas, que tres cuartas partes considera que al niño le duele pero que no puede identificar ese dolor (Tabla 1). Han transcurrido siete años entre ambas consultas, y aún nos falta el conocimiento y el uso de métodos que nos permita reconocer y evaluar el dolor en la edad pediátrica. Existen múltiples opciones para medir y evaluar el dolor, desde el recién nacido (prematuro y a término) hasta el escolar (12-20). Por lo tanto lo que nos falta es difusión, decisión y aplicación de protocolos que nos permitan ofrecerle a nuestros pacientes métodos sencillos, efectivos y prácticos para reconocer, evaluar y medir su dolor.

Los cirujanos pediátricos que hicimos la residencia de la especialidad hace más de 25 años, recordamos que se nos enseñó muy poco o nada sobre el dolor y su manejo en el niño operado o sometido a algún procedimiento doloroso. Era frecuente que al dejar las indicaciones post-operatorias no incluyéramos en ellas tratamiento alguno para el dolor, y eventualmente dejábamos esa indicación como "condicional al dolor". En pocas palabras, el niño post-operado quedaba totalmente desprotegido, sin tratamiento, o a la espera de que el dolor se presentara para recién iniciar una terapéutica tardía. Actualmente sabemos que el cuidado del dolor post-operatorio inmediato debe ser antes, durante y después de la cirugía para evitar la instalación del dolor central y la presencia de la memoria dolorosa (21-23); contándose en la actualidad con medicamentos y métodos de control lo suficientemente seguros (23-25), para estar convencidos de que no existe ninguna justificación para no dar tratamiento analgésico a un niño, cualquiera sea su edad, sin tener que esperar que el dolor se instale. En el año 1995, sólo el 38 % de los cirujanos encuestados utilizaba de rutina analgesia post-operatoria inmediata, mientras que el 56 % esperaba que el dolor se presentase para recién indicarla. En el año 2002, comprobamos que esta situación se ha modificado considerablemente a favor de los pacientes, ya que en la actualidad el 94 % utiliza analgesia de rutina, mientras que sólo 14 % espera la aparición del dolor para indicar su tratamiento (Tabla 1). En el 2002 agregamos dos preguntas sobre el mismo tópico consultando específicamente si indicaban analgesia post-operatoria inmediata en forma horaria o condicional al dolor. La respuesta confirma claramente que la conducta de los cirujanos pediátricos se ha modificado en los últimos siete años, demostrando su actualización en el tema, ya que 76 % lo hace en forma horaria y sólo un 26 % lo hace condicional al dolor (Preguntas 5 y 6).

Hasta hace pocos años, los niños recibían frecuentemente una analgesia inadecuada para muchos procedimientos médicos e incluso para cirugía mayor. Estas prácticas, estaban en parte justificadas, por el temor a los riesgos y a las complicaciones de los analgésicos en los niños. Además, se sostenía ampliamente que los neonatos no experimentaban dolor, y que si lo experimentaban no lo recordaban o no producía en ellos ninguna consecuencia duradera (11). Todos estos conceptos están actualmente desvirtuados y sabemos que el dolor agudo no tratado, a cualquier edad (incluyendo al recién nacido prematuro o a término), contribuye a un aumento en la excitabilidad del sistema nervioso central que prolonga el dolor y crea memoria para él (10, 11). Como consecuencia, tampoco existe justificación alguna para dejar sin tratamiento a un niño usando como pretexto su edad. En el año 1995, el 48 % de los cirujanos pediátricos nunca indicaban analgesia post-operatoria a los recién nacidos; 10 % se comportaba de igual forma con los lactantes, mientras que un 4 % y un 2 %, hacía lo mismo con los pre-escolares y escolares. En el año 2002 ningún cirujano pediátrico deja de indicar analgesia post-operatoria a los lactantes, pre-escolares y escolares; pero aún hay un importante 22 % que nunca indica analgesia a los recién nacidos (Gráfica 1). Sin lugar a dudas la situación ha mejorado de manera considerable y podemos afirmar que nuestros pacientes están mejor tratados que hace siete años atrás, sin embargo, muchos cirujanos piensan aún que los recién nacidos no sufren dolor. Es muy importante considerar que los métodos analgésicos son seguros y fáciles de aprender, para convencer a los que aún dudan de la necesidad de analgesia cuando se realizan procedimientos en recién nacidos. Todavía escuchamos decir a muchos colegas: "No te preocupes, él no lo recordará", en referencia a la realización de procedimientos dolorosos en neonatos o niños pequeños. Con nuestros actuales conocimientos podemos afirmar que sí lo recordará, y posiblemente durante mucho tiempo (11).

Hace 14 años publicamos un trabajo sobre Prepucio y Circuncisión (2) que consistió en un estudio clínico prospectivo y una encuesta a 50 cirujanos pediátricos, para averiguar cuál era la evolución natural del prepucio en el niño y cómo se manejaba la circuncisión en nuestro medio. Examinamos 648 niños desde recién nacidos hasta los 15 años de edad. Se les agrupó de acuerdo a las siguientes edades: recién nacido (300); 6 meses (65); 1 año (56); 6 años (68), 9 años (63); 12 años (52) y 15 años (25). Encontramos que sólo en el 6.33 % de los recién nacidos era posible retraer el prepucio, mientras que en el 48.33 % podía verse el meato y en el 45.33 % ni siquiera podía verse la punta del glande por ser un prepucio puntiforme que no permitía ninguna maniobra de retracción. Continuando con nuestra investigación hallamos que el prepucio podía retraerse en el 18.46 % a los 6 meses; en el 46.42 % al año; en el 92.72 % a los tres años y en el 100 % a los 15 años. Esto nos permitió concluir que si en más del 90 % de los niños, a los tres años de edad, se puede de manera natural retraer completamente el prepucio, no es necesaria ninguna operación ni maniobra antes de ese momento; y que las mal llamadas "fimosis del recién nacido" y/o "adherencias balanoprepuciales del niño" constituyen un proceso evolutivo normal que puede necesitar varios años para resolverse espontáneamente. Por lo tanto, antes de los tres años, y de manera especial en el periodo neonatal, no existe una razón médica válida para justificar la circuncisión, excepto por balanopostitis a repetición (2, 26), y luego de que todas las medidas de higiene hayan fracasado.

Sin embargo, la circuncisión se ha convertido en el modelo natural para el estudio de la analgesia neonatal (11) y del niño, por ser un procedimiento quirúrgico que se realiza comúnmente en todo el mundo. Lamentablemente, además de no contar con la indicación quirúrgica correcta, la práctica usual es realizarla con poca o ninguna anestesia o analgesia, sobre todo en el recién nacido. Para evaluar estos datos es que aplicamos la encuesta mencionada en el año 1988, y la repetimos de manera equivalente en el año 2002, para comparar el manejo del dolor en este procedimiento 14 años después.

En el año 1988, 30 % de los cirujanos pediátricos encuestados no usaban anestesia cuando realizaban la circuncisión en el recién nacido y 25 % tampoco lo hacía cuando se trataba de un niño. En el año 2002, sólo 4 % no utiliza anestesia en el recién nacido y ninguno deja de usarla cuando se trata de un niño (Tablas 2 y 3). Con relación al uso de anestesia general o local, observamos que en 1988 predominaba el uso de anestesia local en el recién nacido (64 %), mientras que en el 2002 predomina la anestesia general (58 %) en el mismo grupo de edad. En el caso de los niños, tanto en 1988 (83 %) como en el 2002 (94 %), predomina el uso de la anestesia general (Tablas 2 y 3). Además, tengamos en cuenta que en 1988 predominaba no sólo el uso de anestesia local en los recién nacidos, sino que ésta era de aplicación tópica en más de la mitad de los casos, cuando aún no se contaba con productos lo suficientemente efectivos para ese uso. En cambio en el 2002, del 42 % que usa anestesia local en el recién nacido, más de las dos terceras partes lo hace por infiltración en anillo o bloqueo del nervio dorsal del pene. Por otro lado, para algunos médicos puede parecer un exceso el uso de anestesia general para un procedimiento menor como es la circuncisión, sin embargo, pensamos que de esa manera se le ofrece al paciente seguridad, mejor control, y la tranquilidad de no tener que "luchar" contra el niño para mantenerlo tranquilo durante la operación.

Por las respuestas ofrecidas nos podemos dar cuenta que todavía se busca el mejor anestésico para la circuncisión. Es por eso que se han desarrollado múltiples estudios clínicos para evaluar la seguridad y eficacia de varios anestésicos y analgésicos, comparando grupos que recibieron tratamiento farmacológico local y sistémico, con grupos que recibieron placebo o no recibieron ningún tratamiento (11). Conocemos que el trauma quirúrgico activa la descarga de las hormonas del estrés (ej., catecolamina, glucagon, corticoesteroides, y hormona de crecimiento), que estimulan la alteración en la producción de proteínas, grasas, y carbohidratos (10). Existe un incremento importante de cortisol en plasma 30 minutos después de la circuncisión en un recién nacido; la oleada se reduce lentamente a niveles pre operatorios cuatro horas después (27); de igual forma hay respuestas conductuales, hemodinámicas y las ya mencionadas hormonales y metabólicas, asociadas al dolor no controlado (28). Si el daño es suficientemente severo o prolongado, la respuesta al estrés puede causar complicaciones como disrritmia cardiaca, insuficiencia pulmonar, función inmune dañada, o tromboembolismo que pueden llevar a complicaciones severas (10).

El uso de anestesia y analgesia local se puede lograr con aplicación tópica o con infiltración. La crema anestésica EMLA (lidocaina y prilocaina al 5%) se aplica en la piel cubriéndola con un parche oclusivo, produciendo anestesia por la migración de ambas drogas dentro de la epidermis y la dermis, 60 a 90 minutos después de la aplicación (23, 24, 28). La lidocaina (en concentración de 0.5 % a 2 %) se puede infiltrar en el nervio dorsal del pene o en anillo; frecuentemente causa dolor durante la infiltración (ardor y quemazón), que se reduce considerablemente agregando pequeñas cantidades de bicarbonato de sodio en una relación de 9:1 (23, 24, 28). Lander et al. (1997) comparó EMLA con el bloqueo del nervio dorsal del pene (BNDP) y con el bloqueo en anillo, en un grupo de 53 recién nacidos que fueron sometidos a circuncisión. El bloqueo en anillo fue más efectivo durante todo el procedimiento, mientras que el BNDP y EMLA fueron menos efectivos durante la separación del prepucio y su incisión (11). Revisando varios trabajos de Taddio vinculados a la circuncisión en el recién nacido, encontramos que el mayor alivio del dolor, con tratamiento local, se consigue con la infiltración en anillo, seguida por la infiltración en el nervio dorsal del pene y por último con la aplicación tópica de EMLA que sólo proporciona un 50% de reducción en la respuesta dolorosa durante la circuncisión (10, 29-32).

Si bien es cierto que la anestesia local logra aliviar el dolor, también es cierto que no logra tranquilizar al niño para que se mantenga quieto y cómodo durante el procedimiento. Debemos evitar el uso frecuente de métodos que inmovilizan a los niños aprovechando de nuestra mayor fuerza, sometiéndolos por varios minutos a estados de tensión, temor y ansiedad que suelen dejar marcadas huellas en la memoria dolorosa del paciente y de la familia. Es por ello que es una buena opción el uso de anestesia general, para lo cual se debe contar con un anestesiólogo y con el personal y el equipamiento necesarios para ofrecerle al paciente absoluta seguridad en el procedimiento (24).

En el año 2002 agregamos dos preguntas (No. 10 y 14) relacionadas al uso de analgésicos después de la circuncisión. Podemos apreciar que tanto para el recién nacido como para el niño se indica analgesia en un 90 % de los casos, lo que demuestra un buen índice de protección contra el dolor cualquiera sea la edad del paciente operado, tal como mandan los conceptos actuales para el manejo del dolor post-operatorio o por procedimientos dolorosos (22-25).

En el grupo de los recién nacidos el 82 % de los cirujanos pediátricos indica parecetamol y en menor proporción metamizol (9 %) e ibuprofeno (3 %); la jalea tópica de lidocaina es usada por el 6 % (Gráfica 2). El acetaminofen o paracetamol es la mejor elección para el recién nacido, pudiéndose usar por vía oral desde neonatos pre término en dosis de 20 mg/kg cada 12 horas; en bebes a término hasta los tres meses de edad en dosis de 20 mg/kg cada 8 horas y por encima de los tres meses a razón de 15 mg/kg cada 4 horas; si la vía oral no está indicada se puede emplear la vía rectal ajustando la dosis para el pre término a 15 mg/kg cada 12 horas; a término hasta los tres meses a 20 mg/kg cada 12 horas y por encima de esa edad a 20 mg/kg cada 6 horas (23). Los AINES no están indicados en menores de un año (23).

En los niños el 50 % de los encuestados indica paracetamol, una cuarta parte (26 %) usa ibuprofeno; en menor proporción metamizol (13 %); diclofenaco y ketorolaco en 4 % cada uno; mientras que sólo un 3 % usa lidocaina jalea (Gráfica 3). En este caso nuestros cirujanos pediátricos también prefieren al acetaminofen o paracetamol en este grupo de edad. Del mismo modo, el ibuprofeno ocupa un lugar preferencial con 26 % de uso, indicaciones perfectamente avaladas por la literatura (23, 24, 33).

En conclusión, el presente trabajo demuestra que más del 50 % de los encuestados todavía considera que el niño tolera el dolor más que el adulto, y que aún no se emplea una metodología que permita identificar y valorar el dolor de una manera objetiva. En contraparte, actualmente se utiliza de rutina la analgesia post-operatoria y se indica en forma horaria en el post-operatorio inmediato; mientras que siete años atrás se esperaba que el dolor se presentara para recién iniciar el tratamiento y se indicaba condicional al dolor. Dentro de esta evolución favorable, los recién nacidos siguen siendo los menos favorecidos ya que aún el 22 % de los cirujanos pediátricos nunca le indican analgesia post-operatoria; a pesar de ello, se ha mejorado con relación al 48 % que en 1995 actuaba de ese modo.

La evolución en el manejo del dolor en la circuncisión es más evidente catorce años después. Actualmente sólo 4 % no utiliza anestesia en el recién nacido y ninguno deja de usarla en el niño; en 1988 no usaban anestesia en el recién nacido el 30 % y en el niño el 25 %. De igual forma, las técnicas para el uso de anestesia local son mucho más adecuadas, predominando el empleo de anestesia general para realizar la operación. Se indica analgesia post-operatoria inmediata en ambos grupos de edad, siendo el paracetamol el analgésico más empleado por los encuestados.

Es alentador comprobar, en términos generales, que la actitud del cirujano pediátrico con su paciente operado se ha modificado, adaptándose a los nuevos conceptos del manejo del dolor en pediatría. Sin embargo, es importante insistir en la necesidad de incrementar la investigación y difusión, a nivel nacional, del manejo del dolor en el niño e incorporar en la carrera médica el estudio del dolor como parte de la formación en ciencias básicas, clínica y especialización.

Agradecimiento

Mi sincero agradecimiento a todos los cirujanos pediátricos por responder las encuestas en forma eficiente y desinteresada, proporcionando los datos principales para el presente trabajo.

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(*) Cirujano Pediatra. Ex Médico Asistente del Departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital San Bartolomé.
Ex Coordinador de Sede Hospitalaria y Ex Tutor de Residentes de Cirugía Pediátrica de la Universidad Nacional Federico Villareal.