|
|
|
 |
 |
|
|
Análisis del Costo Efectividad de dos inhibidores de la ECA
Eco. Rosina Hinojosa (*) Resumen El propósito de este estudio fue efectuar una evaluación Fármaco Económica de la terapia para la Hipertensión Arterial (HTA) con dos inhibidores de la ECA: el Cilazapril y el Captopril, considerando el costo integral de cada uno, es decir, costos pagados más ahorros generados por la reducción del número de complicaciones como consecuencia de una adecuada administración del tratamiento y mejor adherencia a uno de los dos fármacos. En el Sistema Peruano de Seguridad Social, aún no se diferencian estos costos y por ello, las decisiones de inversión consideran únicamente el efecto de los precios y su impacto a corto plazo. El resultado del estudio muestra que el costo anual del tratamiento integral con dosis única de 5 mg de Cilazapril es de S/ 8,201 mientras que el costo de tratarlo con 3 dosis de 25 mg de Captopril es de S/ 9,495 dado que la adherencia al tratamiento es distinta (86% para la monodosis vs. 50% para 3 tomas por día). El análisis costo / efectividad anualizado, muestra adicionalmente que para mantener a un paciente debidamente adherido y controlado, es necesario invertir S/.16,441 con Cilazapril ó S/.32,741 con Captopril. Este análisis fármaco económico lleva a la conclusión que el manejo de la HTA no se puede basar sólo en el precio del medicamento, puesto que con ello se perdería la perspectiva del horizonte temporal del tratamiento y se omitiría considerar el cálculo del costo de las complicaciones así como el ahorro que se puede generar con una mejor adherencia y control de la HTA. Palabras clave: Fármacoeconomía, hipertensión. Summary The purpose of this study was to evaluate the Pharmacoeconomics of two Hypertension therapies (ECA inhibitors: Cilazapril and Captopril) considering the integral cost of each (paid cost plus savings achieved due to the lack of complications with a suitable treatment and a better adherence to the drugs). In the Peruvian Social Security System, there is no distinction between these two costs and because of this, the investment decisions consider only the short term effect of the prices. The outcome of the study shows that the annual cost of the integral treatment with a single dosage of 5 mg of Cilazapril is S/ 8,201 while the cost of the 3 dose 25 mg treatment with Captopril is S/ 9,495; given the difference in adherence to the treatment (86% for monodosis vs. 50% for 3 daily doses). The annual Cost Effectiveness analysis also shows that to keep a patient properly adhered to a program and with a controlled blood pressure, its necessary to invest S/.16,441 with Cilazapril or S/.32,741 with Captopril. This Pharmacoeconomic analysis leads to us to the conclusion that Hypertension management can not be based only on the price of the medication, because we can lose perspective of the day to day treatment and we can forget to review the cost of the complications and the money we could save because of a better adherence and control of Hypertension. Key words: Pharmacoeconomics hypertension. Introducción La Hipertensión Arterial (HTA) llamada también "El Asesino Silencioso", es una enfermedad que no presenta sintomatología durante muchos años y sin embargo es una de las primeras causas de la mortalidad y el principal factor de riesgo para las enfermedades coronarias y las enfermedades cerebrovaculares (1). De acuerdo a los estudios realizados en el ámbito internacional, del 10% al 30% de la población adulta mundial sufre de este mal (1). Para el caso Peruano, la Sociedad Peruana de Cardiología ha estimado que la prevalencia de HTA en adultos es de 23.7% (2). En el Perú, no se ha dado la importancia debida al tema de la prevención de la HTA por lo que los centros asistenciales de la Seguridad Social tienen una gran masa poblacional que acude a la consulta médica cuando su nivel de hipertensión es moderada o grave o peor aún, cuando entran en un cuadro de complicaciones que los lleva al ingreso por emergencia o a la hospitalización. Estudios presentados recientemente por la Sociedad Peruana de Cardiología (2), han puesto nuevamente sobre el tapete, el tema de la prevención y control de la HTA así como del gasto que vienen efectuando las distintas instituciones para tratar esta patología y sus complicaciones. El presente trabajo busca incorporar un elemento nuevo para la toma de decisiones: el análisis fármaco económico. Los estudios de fármaco economía tienen la bondad de incorporar no sólo elementos de costos tales como el costo de las complicaciones y los ahorros que se generan por escoger los tratamientos más adecuados sino que adicionalmente incorporan elementos de efectividad como son la probabilidad de evitar la complicación del estado de salud de un paciente y la respuesta terapéutica positiva basados en una mejor adherencia. Material y Métodos El tipo de estudio es un análisis de fármaco economía o evaluación económica de medicamentos cuyo objetivo es analizar y definir los mejores tratamientos en el largo plazo. El presente trabajo hace un análisis del costo integral del tratamiento tomando como base, el costo que representa el tratamiento en un año; considerando las diferentes posibilidades que tiene el desarrollo de la dolencia y los costos en los que se incurriría en cada caso. Universo Muestral: Procedimiento para la formulación del modelo: Adherencia al tratamiento La adherencia al tratamiento se mide por el cumplimiento que tiene el paciente de tomar su medicamento en la dosis, horario y tiempo recomendado por el médico tratante (6), al respecto, diversos estudios muestran que el régimen de una toma diaria es mejor que el régimen de múltiples dosis tal como lo menciona Richter (7) en su análisis hecho en el año 2003. En el Perú, desde la década pasada, se han venido desarrollando estudios que muestran una alta tasa de incumplimiento del tratamiento farmacológico como el caso presentado en 1994 con una muestra de 316 pacientes del hospital Rebagliati (8). En dicho estudio se obtiene que el 46% de los pacientes tienen un tratamiento farmacológico irregular ó falta de adherencia; sin embargo, no se hace una correlación con el número de tomas diarias. Claxton y colaboradores (9), hicieron una revisión de las dosis indicadas y el cumplimiento del tratamiento y llegaron a ciertas probabilidades que son tomadas para este estudio; sin embargo, estas cifras fueron ajustadas debido a que cumplimiento no es igual a adherencia. La adherencia hace referencia al cumplimiento de la dosis recomendada en el tiempo recomendado (10) por ello, se asume que sólo una porción de pacientes cumplidores estarán debidamente adheridos, tal como se muestra a continuación:
Control de la Hipertensión Del último estudio realizado por la American Stroke Association (11) se sabe que de un total de 100 pacientes, 41 no conocen o no se tratan de la Hipertensión, mientras que 59 pacientes si lo hacen. Estas cifras concuerdan con las obtenidas por la Sociedad Peruana de Cardiología (2) que indica que el 45% de los pacientes conoce su enfermedad mientras que 54% no la conoce. De acuerdo al referido estudio, se toma el total de pacientes tratados; y se sabe que 34 de ellos se controlan (58%) mientras que los otros 25 no se controlan (42%). Estos resultados han sido adoptados como referentes del control de la presión en el presente trabajo. Es importante mencionar que estos datos difieren de los obtenidos en el estudio presentado por la Sociedad Peruana de Cardiología (2) (45% de los pacientes tratados, están debidamente controlados a nivel nacional), debido a que la población analizada comprende tanto a la Seguridad Social como a los centros asistenciales del MINSA lo que genera un sesgo en los resultados por la heterogeneidad de factores que inciden en los mismos (económicos, culturales y otros). Costos Anuales El costo (P x Q) está definido por el precio de los productos (P) y la cantidad anual consumida de los mismos (Q). El precio, está definido por el cobro que la Seguridad Social hace a terceros por los servicios que presta1. La cantidad está definida por el número de veces en el año que un paciente tiene que consumir un producto (consulta, medicina, exámenes u otros). En los casos en los que un consumo se realiza en plazos que exceden al año, como es el caso de los trasplantes, se ha procedido de la siguiente forma: * Se estimó el período en el que se realiza el consumo. a) Costo anual del paciente sin complicaciones: Está dado por todas las salidas de dinero que hace la Institución por concepto de medicamentos, consultas y otros, a fin de atender a un paciente que acude al consultorio externo en un período de un año para pasar sus controles regulares de HTA. b) Costo de las complicaciones: Está ponderado en base a las posibles complicaciones que podría tener un paciente como son la cardiopatía hipertensiva y la enfermedad cerebro vascular tal como se mostró en los trabajos presentados en el XVIII Congreso Peruano de Neurología (12-13) al igual que por la Insuficiencia Renal hipertensiva (14). Para conocer el peso de cada una de estas complicaciones (15), recurrimos al protocolo presentado por Sánchez, E. (16) en el que se muestra la siguiente distribución:
Análisis Fármaco Económico Se ha escogido el análisis de costo efectividad del tratamiento, porque relaciona los costos anuales totales en los que incurre la Seguridad Social para la atención de los asegurados con HTA y la efectividad de tratamiento medido como la probabilidad que un paciente esté debidamente adherido y controlado. Todos los otros escenarios (adherido pero no controlado y no adherido) se tabulan como fallas. Esta herramienta es útil para la toma de decisiones y permite visualizar los resultados totales que se dan ante determinada opción. Lo que se desea conocer es el costo en el que debe incurrir la Seguridad Social para tener a un paciente dentro de la probabilidad considerada como acierto. Posteriormente, se hace un análisis incremental que permite visualizar el costo que tiene para la Seguridad Social el traslado de un paciente adicional desde un tratamiento hacia otro considerando la efectividad en el manejo de la patología. En este caso, es importante señalar que dentro de este traslado no sólo se evalúa el efecto monetario, sino también el efecto terapéutico dado que no es correcto comparar sólo costos cuando los efectos terapéuticos son distintos. Finalmente, se bosqueja un análisis de sensibilidad mediante la formulación de escenarios que hagan más riguroso el análisis a efectos de validar si pequeñas variaciones modifican los resultados. En este caso, se han supuesto los siguientes cambios: a) Se reduce el precio de Captopril de S/ 0.023 a S/ 0.010 por pastilla. Resultados Costos Anuales Aplicando el teorema de Bayes, se forman las ecuaciones que servirán de sustento para el análisis fármaco económico tal como se muestra a continuación (donde “C” es el costo de las complicaciones): a. Tratamiento con Cilazapril
b. Tratamiento con Captopril
Aplicando el concepto de costo ponderado, se obtiene el costo de las complicaciones cuyo origen es la HTA.
Finalmente, se reemplaza el valor hallado para "C" en las ecuaciones pre determinadas y se obtienen los costos anuales de cada uno de los tratamientos.
Efectividad del tratamiento Se considera que el tratamiento es efectivo, únicamente si el paciente se ubica en el brazo que muestra que está adherido y controlado.
Ratio Costo / Efectividad El criterio de decisión es escoger aquel tratamiento que presente un menor costo/efectividad. Costo / Efectividad de Cilazapril = S/ 16,441 Análisis Incremental ó Marginal Costo del tratamiento con Cilazapril - Costo tratamiento con Captopril - S/ 1,294 = Análisis de Sensibilidad Supuesto (a + b) = - S/ 3,568 Discusión De acuerdo a la opinión de médicos de diversas especialidades, un paciente que se trata en la Seguridad Social recibe muchos medicamentos y ello dificulta que cumplan con las indicaciones terapéuticas mientras que en otros países de la región ya se habla de la prevención de las complicaciones mediante el manejo de tratamientos no sólo eficaces y seguros sino también, que permitan una mejor calidad de vida. En este sentido, la mejora de la calidad de vida está relacionada con la inexistencia de molestias en la administración de los fármacos y por eso es tan importante considerar el tema de la adherencia como un factor determinante en el éxito del tratamiento. Una ventaja del presente estudio Fármaco Económico, es que considera la adherencia al tratamiento y en base a ella, construye un modelo que permitirá definir el costo integral anual que representa un paciente con HTA para la Seguridad Social. Este modelo, sin embargo, no está exento de limitaciones. Por un lado, los precios que maneja actualmente la Seguridad Social no necesariamente reflejan el valor de mercado que tienen los procesos y por el otro, se ha encontrado un fuerte sesgo debido al gran consumo de medicamentos llamados "genéricos". Sería interesante validar la seguridad y eficacia de los productos mediante los análisis de Bioequivalencia; ello permitirá que la Seguridad Social, los pacientes y el país en general puedan estar completamente seguros que el precio que pagan corresponde a tratamientos que tendrán efectos similares. Por el lado del consumo de los productos también se han encontrado limitaciones toda vez que la frecuencia con la que asisten los pacientes a sus consultas, exámenes y otros, no necesariamente es la adecuada. Se tiene una población que acude de forma irregular por el problema en la obtención de citas o por haber pasado la etapa de crisis (lo que es común en las enfermedades crónicas). A pesar de todo lo anteriormente descrito, se trabajó el presente estudio y una de sus primeras bondades es que se formularon ecuaciones que tienen validez para la Seguridad Social toda vez que se han tomado probabilidades que se adecúan a la población estudiada. De otro lado, se calculó el costo de las complicaciones, el cual es sumamente conservador considerando las limitaciones anteriormente detalladas. Tampoco se ha considerado la existencia de pacientes que sufren de más de una patología, lo cual contribuiría al crecimiento de monto estimado para las complicaciones. No obstante lo anterior, se llega a un costo anual para el tratamiento con Cilazapril de S/.8,201 y para el tratamiento con Captopril de S/.9,495. Dichos costos representan lo que tiene que considerar la Seguridad Social como gasto anual para atender a un paciente con HTA tomando en cuenta las futuras complicaciones que tendrá por el manejo de la enfermedad. Estas cifras, sin embargo, deben ajustarse de acuerdo al parámetro de eficacia que se ha definido para este estudio (los pacientes que se encuentran debidamente adheridos y controlados). La relación entre ambas variables da el ratio costo/efectividad cuyo resultado indica el costo del tratamiento considerando la probabilidad que un paciente se adhiera y se controle. Es decir, que para tener un paciente debidamente adherido y controlado con Cilazapril se invertirá S/.16,441 mientras que si se usa Captopril se invertirá S/.32,741 (casi el doble). Ello por la diferencia en la adherencia a cada producto. De otro lado, se efectúa el análisis incremental que muestra el costo adicional que hay que pagar por el traslado de un paciente desde un tratamiento hacia el otro. En este caso, existe un ahorro doble: por un lado está el efecto del menor costo del tratamiento y por el otro, está el incremento en la efectividad (mayor probabilidad de cumplir el objetivo terapéutico) El ahorro por pasar del tratamiento con Captopril al tratamiento con Cilazapril es de S/.6,197 para cada paciente. Finalmente, se hizo un análisis de sensibilidad que permita demostrar que los resultados obtenidos son estables en el tiempo. Para ello, se hicieron dos escenarios con supuestos favorables para Captopril (se redujo el precio del medicamento, se aumentó la probabilidad de adherencia y se redujo el costo de las complicaciones). A pesar de ello, el resultado sigue siendo favorable para Cilazapril lo cual corrobora la estabilidad de los resultados. Un tema adicional que se debe mencionar es el efecto de la toma de decisiones en el presupuesto de diversas instituciones incluyendo la Seguridad Social. Si se decide tratar a los pacientes con Cilazapril no sólo se obtendrán los beneficios mencionados sino que también se obtendrá un beneficio en el presupuesto de largo plazo. Considerando una población de 126,000 pacientes con HTA se obtiene el gasto que se genera con cada uno de los tratamientos: para el caso del Cilazapril, el gasto anual es de 1,033 millones de Nuevos Soles y para el caso de Captopril es de 1,196 millones de Nuevos Soles; ello da una diferencia de 163 millones de Nuevos Soles entre los tratamientos. Si se estima que la población de hipertensos tratados crece de forma natural2 para el año 2010 se puede esperar que la brecha se incremente hasta 181 millones de Nuevos Soles. Conclusiones a) El estudio muestra que es necesario considerar el costo integral de un tratamiento (costos y ahorros) y no basarse únicamente en el corto plazo. Recomendaciones a) Realizar un estudio que permita obtener precios que se ajusten a los valores de mercado contando para ello con la participación de profesionales de la salud y profesionales especializados en costos. Bibliografía
* Licenciada en Economía. Farmacoeconomista del Departamento de Farmacoeconomía, Productos Roche Q.F.S.A. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||