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Enfoque terapéutico del cancer de piel no melanoma
Dr. Emilio Carranza Cordiviola (*) Cáncer de Piel No Melanoma (CPNM) (1) se refiere a una manera actual de agrupar el cáncer de piel excluyente del Melanoma, ya que éste último tiene particularidades que lo distancian de cáncer de piel en aspectos como agresividad, incidencia, manejo terapéutico, pronóstico, etc. y en consecuencia se le considera un tema aparte. De otro lado, el CPNM constituye un conjunto de tumores malignos cuya incidencia supera largamente a la suma de todas las otras neoplasias ocurrentes en el humano, siendo para algunos paises un serio problema de salud pública (2). Establecer el diagnóstico: Antes de decidir un tratamiento debemos tener certeza del diagnóstico y si bien la mayor parte de casos de CPNM no ofrecen dificultad en el diagnóstico clínico, pues suelen presentarse con la clásica manifestación de eritema y nodularidad, sólo la biopsia establecerá un diagnóstico definitivo en caso de duda (3) y orientará muchas veces la conducta terapéutica más adecuada a seguir, según la variante clínica del cáncer y la clasificación existente dentro de los mismos. La biopsia puede tener modalidades, así p.e. existen en sacabocado o "punch", por afeitado, o por excisión con bisturí. El afeitado se usa en en lesiones exofíticas y sobre áreas lisas, abiertas o convexas de la anatomía. En zonas como pliegues o grietas o que sospechamos profundidad se usará el sacabocado, esto dejará por lo común una cicatríz en forma de hoquedad. El bisturí es preferido cuando se requiera una muestra generosa para el patólogo. A continuación se plantea una revisión de los enfoques terapéuticos de los dos CPNM: El Carcinoma (Epitelioma) Basocelular (4) y el Carcinoma a Células Escamosas (5) (Epitelioma Espinocelular) desde el punto de vista práctico. A. Carcioma Basocelular (CBC) Esta es la más frecuente forma de cáncer de piel y consiste en neoplasia de células no queratinizantes originadas en la capa basal de la epidermis, tiende a avanzar por infiltracibn de tejidos adyacentes en un crecimiento irregular tridimensional a manera de dedos de penetración variable. Se ha determinado que si una persona desarrolla un CBC ésta tiene estadisticamente un riesgo muy significativo de desarrollo subsecuente en otros sitios (6). La metástasis se ha descrito solamente en forma anecdótica (7) por lo tanto este tumor es fundamentalmente "destructivo" por invasión de tejidos vecinos, siendo el agente causal más significativo la exposición a luz ultravioleta, por ello suele ubicarse más comúnmente en la cabeza y cuello aunque puede encontrarse en piel normalmente cubierta del sol. La forma de presentación más común es una pápula de aspecto perlado, a veces con aspecto de contenido líquido, y presencia de telagciestasias en la superficie que si estas están rotas se tornará de forma crateriforme o de rodete con una costra central (ulcus rodens), puede ser o no pigmentado y existen formas ulcerativas. Muchas veces la primera manifestación referida por el paciente es sangrado al secarse con la toalla. Los elementos a tomar en cuenta para establecer el tratamiento más apropiado son(4):
Tratamiento del Carcinoma Basocelular Establecido el diagnóstico, las opciones a seguir van a variar dependiendo de los factores arriba mencionados, además deberá considerarse otros adicionales tales como aceptación de la terapia por parte del paciente, el estado general, etc. A continuación expondremos las alternativas existentes y pautas muy generales sobre las recomendaciones para cada una de ellas. Técnicas Quirúrgicas Técnicas Quirúrgicas Destructivas Electrodesecación y Curetaje: Es un procedimiento muy usado, especialmente en consultorio; existen variantes de la técnica, como pueden, ser el tipo de curetas a usar, el número de veces (ciclos) de pase del tip del equipo de fulguración, si se realiza o no examen de margenes de curetaje, etc.. Generalmente son candidatos aquellos casos de lesiones primarias bien definidas, con patrón histológico no agresivo p.e. lesión nodular y que midan entre 2 mm. a 5 mm. de diámetro; cuanto mayor es el tamaño la recurrencia se incrementa, entonces es posible que con una adecuada selección se obtenga un promedio de curación de hasta 97% en cinco años (8). Este procedimiento no debe considerarse en los casos de recurrencia o de tumores esclerosantes o en zonas de alto riesgo como los localizados en naríz, pliegue naso labial, o alrededor de los ojos. Criocirugía: Puede ser considerada para lesiones pequeñas, solitarias, clínicamente bien definidas, y o en pacientes debilitados, con lesiones múltiples, o simplemente pacientes que no les agrada un procedimiento invasivo por razones ocultas o ilógicas, o con condiciones que excluyan otro tipo de cirugía. Por la parte asistencial puede ser práctico para médicos no equipados o que no les agrada la terapia invasora. La recuperación de la herida post-operatoria puede ser bastante tórpida y significar algún problema. Suele ser bien tolerado con anestesia local. A veces se usan medidores del grado de enfriamiento alcanzado (termocuplas) para determinar la seguridad en la destruccción de los tejidos, de manera que se obtenga un buen resultado. Puede ser asociada a curetaje (4). Este procedimiento está contraindicado en pacientes con tolerancia anormal al frío, crioglobulinemia, deficiencia de plaquetas. No debe ser usado en casos de CBC esclerosante y constituye contraindicación relativa los tumores en cuero cabelludo, ala nasal, trago, surco post-auricular, borde superior del vermilión, parte baja de las piernas, formas de CBC recurrente. Laser de CO2: no es un método muy difundido y en todo caso es usado en lesiones superficiales especialmente combinado con curetaje (9). Técnica Quirúrgica Excisional Esta es una técnica bastante efectiva para el tratamiento de CBC primario, debe tenerse en cuenta la necesidad que el tejido extirpado sea examinado histológicamente para asegurar los margenes libres de lesión tanto en superficie como en profunidad (10)., los resultados cosméticos son generalmente buenos y el uso de curetaje previo a excisión de CBC primario aumenta la seguridad o menor indice de recurrencia. Existen trabajos diversos mostrando la efectividad de este procedimiento siempre que se den márgenes en un rango de 3 a 10 mm. lo que dependerá del diámetro del tumor, así p.e en un CBC primario, pequeño y definido un margen de 3 mm puede ser suficiente (85% de seguridad) margen de 4-5 mm (95% de seguridad), en contraste para un CBC morfeiforme un margen de 5 mm da 82% de seguridad y 13 a 15 mm darán 95% de seguridad (11). En caso de tumores recurrentes los autores estan de acuerdo que los promedios de curación estan por debajo de aquellos tumores primarios por lo que en caso de proceder con este método se deberá siempre considerar un margen de 5 a 10 mm. Eventualemente puede ocurrir el hecho de tener un CBC con algún margen de sección comprometido, existen algunas evidencias que sugieren la innecesaria remoción para que cure el proceso, especialmente si se trata de un no esclerosante, sin embargo es un tema controvertido, no hay evidencias concluyentes al respecto (4). Técnica de Cirugía de Mohs Pese a que este es un método complicado y requiere un entrenamiento especial (12) tiene un alto índice de curación (96% y otros autores 99%), superior a otros procedimientos, ello se debe a que el tumor es microscopicamente delineado y estudiado por congelación hasta que esté completamente retirado en un proceso que puede durar varias horas. La Quimiocirugía de Mohs, fija el tejido in situ con cloruro de zinc al 40%, después de 3 a 4 hs. se extirpa por planos con bisturí y se estudia pieza por pieza por congelación (13), es ventajosa en tumores avanzados o de alto riesgo. Otra forma es la modificación de Mohs con Técnica en Tejido Fresco, en esta el tumor es extirpado sin prefijación, es cortado horizontalmente y examinado topográficamente. La técnica de Mohs es un procedimiento muy especializado y relativamente caro. Está indicado en las siguientes situaciones: Ubicación del tumor en lugares conocidos de alta recurrencia, con pobre definición de bordes, tumores con diámetros mayores de 2 cms., tumores con histología morfeiforme o esclerosantes, tumores en regiones en donde se necesita el máximo de preservación de tejido no comprometido tal como párpados, naríz, dedos, genitales. Técnicas No Quirúrgicas a.- Radioterapia: Es un tratamiento de elección especialmente para aquellos casos primarios muy extensos y complicados para una cirugía o no adecuados a cirugía por las condiciones del paciente. Los resultados cosméticos suelen ser buenos dejando como secuela una hipopigmenatción leve o telangiectasias, tambien puede ser usada para las recurrencias después de una intervención quirúrgica. Estudios en series extensas han mostrado un alto índice de curaciones. La Radioterapia está contraindicada en formas de CBC que involucran un posible compromiso genético como ser asociado a xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciformis, síndrome de Gorlin (síndrome de nevus basocelular), además no es recomendable en gente joven, y localizaciones en tronco o miembros que pueden estar sometidos a traumas repetidos (14). b- Terapia Tópica: El 5 Fluoruracilo (5FU) crema 5% puede ser de ayuda en casos de CBC muy superficiales y con adecuada selección de pacientes. Se requiere un cuidadoso y prolongado seguimiento post-tratamiento dado que las partes profundas de porción folicular pueden escapar al efecto y ocurrir recurrencia, igual comentario merece otros agentes tópicos como imiquimod, producto no disponible en nuestro medio. c.- Otros: Dentro de este acápite podemos mencionar el interferón intralesional (interferon alfa), mostrando respuesta variable por lo que se requiere más reportes antes de ser incluido como rutina en la práctica clínica. La terapia fotodinámica es la utilización de agentes fotosensibilizantes y los estudios muestran aparente efectividad en tumores epiteliales superficiales. No disponible en nuestro medio. Seguimiento de paciente tratado de Carcinoma Basocelular Un paciente tratado de CBC debería ser examinado clinicamente cada 6 meses por 5 años, un estudio prospectivo (8) encontró que un 36% de pacientes que desarrollan CBC desarrollaron un segundo CBC primario en los 5 años siguientes. B. Carcioma Espinocelular (CEC) El CEC es una neoplasia de células queratinizantes que puede mostrar características malignas, incluyendo anaplasia, crecimiento rápido y a diferencia del CBC, éste tiene un potencial invasor mayor y puede tener formas agresivas metastásicas. Es el segundo cáncer más frecuente después del CBC siendo los individuos con mayor sensibildad al sol, expuestos a reptidas quemaduras solares y con dificultad para broncearse los que tendrán más suceptibilidad; también está descrita la suceptibilidad en personas expuestas al arsénico, alquitrán, asbesto y los que usan Luz Ultravioleta como forma de broncearse (15). El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente elevada, rojiza, hiperqueratósica ("costrosa"), ubicada preferentmente en zonas expuestas al sol, especialmente en zonas de transición de piel a mucosas (labios) aunque puede presentarse en otras localizaciones. El CEC intraepidérmico o "in situ" es una manifestación generalemnte sobre lesiones prexistentes como queratosis actínicas (o solares) en respuesta a la agresión solar y por lo tanto en zonas expuestas, son lesiones costrosas, a veces levemente dolorosas. La Enfermedad de Bowen es otra forma de CEC "in situ" pero manifestada clínicamente como una erosión epidérmica que puede aparecer en cualquier localización. El CEC invasor es una forma de crecimiento ilimitado y rápido. A menor diferenciación de células el CEC es más agresivo, por lo que la clasificación de Broders divide en 4 grados de acuerdo al porcentaje de células indiferenciadas. Grado I menos de 25%, Grado II menos de 50%,Grado III menos de 75% y Grado IV más de 75%. La tendencia a metástasis en los linfonodos regionales es variable. Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica tienen de 10 a 30% de probabilidades de metástasis linfáticas, Ej. sobre quelitis crónicas, mientras que los de otras áreas varían de 0.05 a 16%. Un 5 a 10% de CEC pueden dar metástasis a visceras por vía vascular. Los tumores mayores de 2 cm. de diámetro duplican la probabilidad de recurencia y los de tamaño menor de de 4 mm. tienen bajo riesgo de metástasis (6,7%) comparado con un 45% para los mayores de 4 mm (8). Tratamiento del Carcinoma a Células Escamosas o Espinocelular El CEC localizado de piel es altamente curable, los métodos son más o menos los mismos que para el CBC, y al igual que éste, el método de Microcirugía de Mohs es el que da la mayor promedio de curación en 5 años tanto para tumores primarios como recurrentes. La linfadenectomía está indicada cuando estan comprometidos nódulos linfáticos de la región. Opciones terapéuticas standard (5): 1.- Electrodesecación y curetaje: Es la forma rápida de destruir el tumor, aunque puede no ser lo más adecuado, en la medida que el cirujano no puede detectar la invasión microscópica del tumor. Este método se reserva para tumores primarios muy pequeños y de preferencia en superfices planas. 2.- Criocirugía: Se usa para aquellos tumores clínicamente bien definidos, con características de superficialidad y pequeño diámetro, en pacientes con condiciones tales que descarten métodos quirúrgicos. Las contraindicaciones son las misma que para el CBC. Los tumores tratados con criocirugía exudan material necrótico y luego aparece una escara que puede persistir alrededor de 4 semanas. 3.- Excisión simple: Es recomendable con evalaución de márgenes. Este procedimiento usualmente requiere de margenes de sección en el rango de 3 a 15 mm. (11) dependiendo del diámetro del tumor. Útil en carcinomas lineales orientados paralelamente a los pliegues de expresión. Si no existen adenopatías palpables no está indicado el vaciamiento ganglionar, pero es necesario realizar control periódico ("expectación armada") según el grado de diferenciación, localización. La recurrencia no es infrecuente. 4.- Radioterapia: Es una buena opción, especialemente en tumores demasiado grandes, se elimina la necesidad de injertos y los resultados cosméticos son buenos (14). Las formas de CEC verrugosas no son indicadas. 5.- Fluoruracil tópico (5FU): Este método puede ser aplicado en las formas in situ como Enfermedad de Bowen, sin embargo hay que seguir un cuidadoso control para evitar recurrencias (16). 6.-Interferon alfa: Los reportes sobre este uso así como del ácido cis-retinóico requieren evaluación de estudios prospectivos dentro de algunos años (17). 7.- Cirugía Micrográfica de Mohs (13): Este método debería ser usado para CEC que muestran invasión perineural debido a que el tumor transita a lo largo del nervio y se puede extender varios centímetros más allá, igualmente en casos recurrentes y tumores primarios mayor a 2 cms de diámetro, o aquellos con bordes pobremente definidos. Se asociará con linfadenectomía de encontrarse ganglios comprometidos. Bibliografía
(*) Dermatólogo, Profesor Coordinador Curso Post-Grado de Cirugía Dermatológica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). |
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