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Candidiasis Sistémica en la UCI neonatal del Hospital Nacional Cayetano Heredia Drs. Eduardo Miguel Guerra Valencia (*) Resumen Objetivos: Determinar las características generales y clínicas del recién nacido que desarrolla Candidiasis Sistémica, conocer la incidencia y letalidad de la Candidiasis Sistémica en la UCI neonatal del HNCH y conocer los esquemas terapéuticos que recibió esta población. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de serie de casos. Se revisó las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidadas Intensivos neonatales del HNCH entre enero de 1977 y diciembre del 2001. Resultados: La incidencia fue de 23.1 por cada 1,000 ingresos a UCI. 78.26% eran pretérminos. Diez pacientes presentaron plaquetopenia. Los procedimientos invasivos en común fueron ventilación mecánica, Flebotomía, onfaloclisis y nutrición paraesternal. Los pacientes recibieron más de dos antibióticos y por más de siete días en promedio. Los 23 pacientes recibieron fluconazol y diez de ellos lo iniciaron empíricamente. La letalidad fue de 30.43%. Conclusiones: La población consta básicamente de pretérminos y de bajo peso al nacer. En la mayoría de casos no se pudo tipificar la especie de Candida. La ventilación mecánica, la flebotomía, la onfaloclisis y la nutrición parenteral son posibles factores de riesgo comunes a esta población. El uso de diferentes cursos de antibióticos es frecuente en esta población. Fluconazol es una alternativa como terapia antifúngica en recién nacidos. Palabras clave: Candidiasis Sistémica, UCI, neonatología. Summary Objective: To determine the general and clinical characteristics of the newborn that develops systemic candidiasis; to find out the incidence of systemic candidiasis and its mortality rate in the newborns of the Intensive Care Unit (ICU) of Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), Lima, Perú; to find out the therapeutic schemes that these patients received. Materials and methods: We revised the charts of the patients that were hospitalized in the Neonatology ICU of the HNCH between January 1997 and December 2001. We collected all information that was necessary and did the descriptive statistics. Results: The incidence was 23.1 / 1,000 admissions to the ICU. 78.26% were pre-term babies. Ten patients presented with thrombocytopenia. The invasive procedures most commonly done were mechanical ventilation, phlebotomies, onphaloclisis and total parenteral nutrition (TPN). The patients received more than two antibiotics and for more than seven days. The 23 patients were given Fluconazol, 10 of them received it in an empiric way. The mortality rate during the studied period was 30.43%. Conclusions: The studied population is basucallu composed by pre-term and low birth weight newborns. In the majority of cases we could not tipyfi the Candida. The haematologic laboratory exams were not helpful. The mechanical ventilation, phlebotomies, onphaloclisis and TPN are common risk factors for systemic candidiasis. The use of different antibiotics is common on this population. Fluconazol is an antimicotic therapy alternative in the new borns. Key words: systemic candidiasis, Intensive Care Unit, neonatology. Introducción En los últimos años se ha observado un aumento de las infecciones neonatales por hongos, la cual se relacionó con la mayor supervivencia de los recién nacidos de muy bajo peso (1,2). Al mismo tiempo se reconoce que pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de Neonatología tienen el riesgo de desarrollar sepsis por Candida sp. (3-10). Muchos hongos pueden producir infección en el recién nacido, pero la mayoría de casos son debido a Candida y principalmente C. albicans (1 ) (11-13), aunque los últimos estudios muestran que las Candidas que no son albicans están aumentando su frecuencia como causa de infecciones por hongos (12) (14-16). Aunque la presentación más frecuente de sepsis por Candida sp. es la candidemia, puede diseminarse y causar meningitis, absceso renal, esplénico o hepático, endoftalmitis, osteomielitis o dermatitis invasiva (2). Las infecciones por hongos son una seria complicación en las UCIs neonatales que pueden causar una severa morbilidad y una mortalidad reportada entre 20 y 50% (11) (17). En el recién nacido, principalmente en el pretérmino, las defensas frente a la infección están modificadas predisponiendo a una infección fúngica diseminada (18), probablemente debido a una inmuno deficiencia relativa resultado de una disminución de células T, disminución en el número de neutrófilos y función (19), inmadurez en la estructura de la piel y de las barreras cutáneas (10). Además de la prematuridad como factor de riesgo para candidiasis sistémica, especialmente en neonatos de muy bajo peso al nacer (4) (20), hay otros factores conocidos como son el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro (21-23), nutrición parenteral (13), tiempo prolongado de hospitalización en UCI neonatal, uso de corticoides y colonización fúngica preexistente (9 )(11) (13) (26) (27). En el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), no se encuentran registrados estudios sobre el tema mencionado, y siendo las infecciones fúngicas causas de alta de morbimortalidad en las UCIs neonatales, es importante conocer la epidemiología y características de los neonatos con Candidiasis Sistémica en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del HNCH. Material y métodos Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo, revisando las historias clínicas de los pacientes de la UCI neonatal del HNCH, admitidos entre enero 1997 a diciembre 2001, seleccionando a aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión. De 997 pacientes se encontraron 23 con el diagnóstico de Candidiasis. Criterios de Inclusión: Recién nacidos vivos, hospitalizados en la UCI neonatal del HNCH entre enero de 1997 y diciembre del 2001, con más de 6 días de vida y que presentaron diagnóstico de Candidiasis Sistémica. Criterios de Exclusión: Pacientes que presentaron historia clínica incompleta, transferidos de otra UCI o con más de 28 días de vida en el momento del diagnóstico. Definición de Términos:
Epidemiología Durante los cinco años de estudio, hubieron 16,390 nacidos vivos en el HNCH, de los cuales 997 (6.08%) fueron ingresados a la UCI de Neonatología. Es decir, hubo 60.8 pacientes ingresados a UCI de Neonatología por cada 1,000 nacidos vivos (Tabla 1). El grupo de estudio consistió en 23 pacientes con el diagnóstico de Candidiasis Sistémica, el 2.31% de los ingresos a UCI neonatal. Un promedio de 4 a 5 pacientes, con Candidiasis Sistémica, fue detectado anualmente; y una incidencia acumulada de 23.1 casos por cada 1,000 ingresos a UCI de Neonatología (Tabla 1).
Características de los pacientes El motivo principal de ingreso a UCI fue síndrome de distres respiratorio (SDR) en 21 (91.30%) pacientes y 2 por obstrucción intestinal. Entre los pacientes del estudio no se encontró diferencia según género, de los 23 pacientes, 12 fueron masculinos y 11 femeninos. El 78.26% eran pretérminos, con un promedio de edad gestacional de 32.78 semanas, y el 39.13% menores de 32 semanas. 12 fueron AEG y los otros 11 PEG. La edad promedio del diagnóstico fue durante la segunda semana de vida. Ninguno de los pacientes recibió corticoides. Y el signo clínico principal fue hipoactividad en 63.64% y episodios de apnea en 45.45% de ellos. El 34.78% eran nacidos de bajo peso (<2,500 gr) y el 47.83% de muy bajo peso al nacer (<1,5000 gr), con un peso promedio de 1,576.72gr. El promedio de días de hospitalización en UCI neonatal previos al diagnóstico de Candidiasis Sistémica o del inicio de Fluconazol fue de 14.87 días. El promedio de APGAR a los 5 minutos de vida fue de 7.65. Microbiología De los 23 pacientes diagnosticados de Candidiasis Sistémica, 18 presentaron hemocultivo positivo y 6 urocultivo a Candida, a 1 paciente se le aisló Candida en el hemocultivo y en el urocultivo simultáneamente, 1 paciente presentó Candida en el cultivo del líquido peritoneal y otro en la punta de catéter. En los pacientes con sólo hemocultivo positivo se encontró en 4 de ellos crecimiento de Candida en la nutrición parenteral. En 21 (91.30%) de los 23 pacientes no se pudo tipificar la especie Candida. Hubo un urocultivo con Candida albicans y 1 hemocultivo con Candida tropicalis. En 13 (56.52%) pacientes se encontraron cultivos positivos a otros gérmenes, tomados antes del diagnóstico de Candidisis o del inicio de Fluconazol, como por ejemplo, 4 hemocultivos y 3 cultivos de punta de catéter positivos a Stafilococo Coagulasa Negativo, 3 hemocultivos positivos a Pseudomona sp y 1 hemocultivo positivo a Pseudomona fluorecense, 3 cultivos a tubo endotraqueal positivos a Klebsiella y 1 hemocultivo positivo a Acinetobacter. Laboratorio El conteo total de leucocitos al momento del diagnóstico o del inicio de Fluconazol, no mostró leucocitos (>20,000) ni leucopenia (<5,000) en ninguno de los casos, siendo el promedio de 11,998.26 leucocitos. La relación I / T (neutrófilos inmaduros sobre totales) tampoco mostró anormalidad (<0.2) en ninguno de los casos, y su promedio fue de 0.05. En cambio el conteo de plaquetas reveló plaquetopenia (<50,000), siendo el promedio de 175,869,57 plaquetas. Procedimentos invasivos Dentro de los procedimientos invasivos observados antes del diagnóstico o del inicio de Fluconazol, tenemos a la ventilación mecánica a la que ingresaron 21 de los 23 pacientes (91.30%), a la flebotomía que presentaron 17 (73.91%) y a los procedimientos quirúrgicos a los que sólo fueron sometidos 3, uno por cierre de PCA, otro por ilestomía y el otro por laparatomía exploratoria más ileostomía. Ninguno de los pacientes tuvo catéter venoso central. Estos posibles factores de riesgo podrían depender del tiempo al que los pacientes estuvieron sometidos. Como a ventilación mecánica por un promedio de 7.62 días, flebotomía por un promedio de 6.41 días, onfaloclisis por un promedio de 4.65 días, Catéter arterial por un promedio de 6.70 días y nutrición parenteral por un promedio de 10.71 días. Terapia Antibiótica Todos los pacientes del estudio recibieron antibióticos de amplio espectro antes de desarrollar Candidiasis o de iniciar Fluconazol. De los 23 paciente, 8 (34.781%) recibieron 3 cursos diferentes de antibióticos, 12 (52.17%) recibieron 2 cursos diferentes de antibióticos y sólo 1 curso de antibióticos. Desde el inicio de la antibiótico terapia, los cursos de antibióticos fueron combinaciones de estos. Terapia Antifúngica Todos los pacientes recibieron terapia antifúngica a base de Fluconazol. De los 23 pacientes, 13 (56.52%) iniciaron Fluconazol con diagnóstico previo de Candidiasis y 10 (43.48%) sin diagnóstico, que fue luego confirmado. El tiempo promedio de uso de Fluconazol fue de 15.13 días. Letalidad De los pacientes ingresados a la UCI de Neonatología del HNCH en los 5 años de estudio, fallecieron 273 (27.38%). De los 23 pacientes con diagnóstico de Candidiasis Sistémica, fallecieron 7 (30.43%), lo que representa el 2.56% de todos los fallecidos en UCI y el 0.7% de todos los ingresos a UCI neonatal (Tabla 1). Estos siete fallecidos, con diagnóstico de Candidiasis Sistémica, tenían en común que 6 eran prematuros de muy bajo peso al nacer (<1,500 gr) y que no terminaron su tratamiento con Fluconazol. Discusión La Candida, y especialmente la Candida albicans, es un patógeno que se puede hallar fácilmente en la boca y la orofaringe durante los primeros días de vida. En el recién nacido prematuro y de bajo peso, los que presentan una inmunodeficiencia fisiológica, la Candida puede diseminarse y causar una complicación (28) (30). La Candidiasis Sistémica es causa frecuente de infección en prematuros de bajo peso (1) (20). La frecuencia de Candida sp ha aumentado en algunas instituciones y puede estar asociado a las nuevas terapias o a la mejora en la sobrevida de los prematuros de extremadamente bajo peso al nacer (27) (12). En nuestro trabajo el número de ingreso a UCI neonatal fue similar durante los cinco años. La incidencia de Candidiasis Sistémica encontrada en nuestro en cinco años fue de 23.1 por cada 1,000 ingresos a UCI neonatal, y se encuentra dentro de un rango de otros centros que oscilan entre 11 por cada 1,000 y 32 por cada 1,000 ingresos (12) (13) (16) (23). En el año 2001 hubo una mayor incidencia de Candida, 50 por cada 1,000 ingresos a la UCI, en comparación con los otros años. De los 23 pacientes del estudio, el 47.83% fueron de muy bajo peso al nacer y el 39.13% de extremadamente bajo peso al nacer (<1,000 gr), estas cifras son diferentes con otros estudios de 71.4% (16) y 82.86 (13) de muy bajo peso y 65.71% (13) de extremadamente bajo peso. Estas diferencias podrían deberse a las mejores posibilidades logísticas en las unidades de cuidados intensivos neonatales de los países desarrollados para la sobrevida de los prematuros de muy bajo peso al nacer. No se encontró diferencias porcentuales entre los sexos y entre la adecuación para la edad gestacional, igual que en otros estudios (13) (16). La escala de Apgar a los 5 minutos de nacido, con menos de 5 puntos, sólo la presentó un 21.74%; Saiman y colaboradores encontraron un 25.71% (13). Existen diferentes especies de Candida, y se sabe que la Candida no albicans ha aumentado su frecuencia (12) (14-16). En nuestro trabajo no se pudo tipificar la Candida en un 93.33% de los cultivos, debido a que no se dejó el cultivo el tiempo suficiente o por deficiencia logística del laboratorio. También se encontró en el cultivo de los componentes de la nutrición parenteral, de 4 pacientes, Candida sp que sugiere transmisión horizontal. Adicionalmente, en estos pacientes se encontraron otros cultivos positivos a gérmenes diferentes, por ejemplo, el Estafilococo Coagulasa Negativo, que clínicamente es difícil de diferenciar de las infecciones fúngicas en los neonatos (31), ya que la clínica de Candidiasis Sistémica es la de sepsis o asintomática (28). Todos los pacientes del estudio recibieron antibióticos por más de 7 días, y el 86.95% más de antibióticos diferentes. El uso de antibióticos es considerado ampliamente como factor de riesgo para desarrollar Candidiasis (13) (16). El uso empírico de Cefalosporinas de tercera generación esta asociado con el desarrollo de Candidemia (31). Sólo el 56.52% de los pacientes estudiados tuvieron algún cultivo positivo a otro germen y el inicio de antibióticos en todo el grupo fue desde el ingreso a esta UCI neonatal. La letalidad de la Candidiasis Sistémica en esta UCI fue de 30.43% en los cico años, y en otras series oscilan entre 17% y 63% (4) (12) (13) (20) (23) (31). Además de la prematuridad, el bajo peso al nacer, el tiempo prolongado de hospitalización y de la terapia antibiótica (11) (22), existen otros factores de riesgo que también menciona la literatura (1) (2) (11) (20) y estuvieron presentes en nuestros pacientes. Como la ventilación mecánica (13) (16) que en nuestro estudio estuvo presente en 91.30% de los pacientes, la flebotomía y la onfaloclisis (16) que estuvo presente en 73.91% y 86.96% respectivamente, y la nutrición parenteral (13)(26)(27) que presentaron 73.91% de los pacientes. No sólo la presencia de estos factores es predisponente, sino también, el tiempo de uso (13) (16), como nuestros pacientes que presentaron estos factores en un promedio mayor a 7 días antes del diagnóstico de Candidiasis o del inicio de Fluconazol como tratamiento de ella. En los pacientes del estudio, el recuento de leucocitos y la relación de neutrófilos, de nuestro pacientes, no se vieron significativamente alterados. A pesar de no tener importancia ni valor en la sospecha de infecciones fúngicas, no se debería descartar la posibilidad (11) (13) (16). En el recuento de plaquetas, 43.48% de nuestros pacientes presentaron plaquetopenia, si bien esta alteración no es específica de la infección por Candida, su presencia nos debe hacer pensar en una etiología fúngica (1). Debido a la alta mortalidad de las infecciones fúngicas y en especial por Candida, en presencia de las mencionadas condiciones y factores, debería tenerse un alto índice de sospecha para reducir el tiempo de la obtención de cultivos e iniciar una terapia empírica antifúngica. El tratamiento que se considera de elección para las infecciones por Candida es, anfotericina B (28). Un gran problema de este fármaco son los efectos adversos que presenta, como la nefrotoxicidad que es común en los recién nacidos. Algunos estudios sugieren adicionar al tratamiento flucitocina oral por tener acción sinérgica con la anfotericina B. No se recomienda el empleo de la flucitocina sola porque induce a la aparición de resistencia (28). Otros fármacos que se pueden usar pertenecen al grupo de los azoles, siendo el más difundido el Fluconazol, que se puede utilizar por vía endovenosa u oral. Demostrando ser un fármaco eficaz, seguro, bien tolerado y con mínimos efectos adversos (33), en comparación con anfotericina B. Todos nuestros pacientes recibieron Fluconazol, y el 43.48% iniciaron Fluconazol sin diagnóstico, es decir un tratamiento empírico, que luego se confirmó. El problema que presenta el Fluconazol es la variable sensibilidad que la Candida tiene hacia él y los casos reportados de resistencia que se han presentado (13) (31-33) , por lo que muchos trabajos siguen sugiriendo a la anfotericina B como tratamiento de elección. El actual trabajo presentó algunas limitaciones como la falta de logística de los laboratorios, sobretodo el de microbiología, la variedad de antibiótico terapia por la falta de recursos y el pobre sistema de registro y almacenamiento de datos que dificulta la recopilación de los mismos. Conclusiones
Bibliografía
(*) Médico Cirujano. (**) Médico Asistente del Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH). |
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