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Seroprevalencia de la infección por Trypanosoma cruzi Alberto Mendoza Ticona (*) Resumen En los últimos años ha existido una alta infestación por T. infestans en el valle de Vítor, sur del Perú; lo que ameritó un estudio de infección humana en población joven (escolares) y sus aspectos epidemiológicos. De un total de 886 escolares de 14 centros educativos de inicial a secundaria del valle de Vítor, se eligió aleatoriamente a 282. Se obtuvo una muestra de sangre venosa y datos epidemiológicos de la enfermedad de cada uno de ellos. Cada muestra se procesó mediante IFI y ELISA para detectar anticuerpos contra T. cruzi. En los escolares sero-reactivos se aplicó xenodiagnóstico. De los 282 alumnos, el 96,5% tuvo contacto visual con el T. infestans. 32 (11,3%) resultaron con serología reactiva a ambas pruebas, 13,3% en varones 9,1% en mujeres (p=0,26). 4 de 31 sero-reactivos (12,9%) presentaron xenodiagnóstico positivo. No se halló asociación estadísticamente significativa entre seropositividad y edad o sexo. Solamente se halló riesgo estadísticamente significativo de infección en aquellos que habitaban viviendas totalmente rústicas en relación a aquellos que lo hacían en viviendas construidas total o parcialmente con material noble. Concluimos que la enfermedad de Chagas continúa siendo un problema de salud muy importante en la población escolar de este valle del sur peruano. Palabras clave: Enfermedad de Chagas, seroprevalencia, escolares, niños, Arequipa, Perú. Summary In the last years a high infestation by T. infestans has existed in the valley of Vítor, south of Peru; So a study of human infection in young population (school students) and their epidemic aspects was necessary. Out of 886 students of 14 educational centers of kindergarden to Highschool of the valley of Vítor, a sample of 282 students was chosen at ramdom. A sample of blood and epidemic data of the illness of every one was obtained. Each sample was processed by IFI and ELISA for T. cruzi. In the sero-positive students xeno-diagnostic was applied. 32 (11,3%) out of 282 students, had positive results for both tests, 13,3% in males and 9,1% in females (p=0,26). 4 out of 31 sero-positives (12,9%) had positive xeno-diagnostic. there was no association statistically significant between seropositivity and age or sex. 96,5% had visual contact with the T. infestans. There was only statistically significant risk of infection in those that inhabited rustic houses in relation to those that were built with concrete. We conclude that the Chaga's disease is still a very important health problem in the school population of this valley of the south of Peru. Key words: Chaga’s disease, sero-prevalence, scool students, children, Arequipa, Perú. Introducción A lo largo de los años en el valle de Vítor, en el departamento de Arequipa, sur del Perú; se han estudiado diferentes aspectos de la enfermedad de Chagas. El primer reporte de la presencia del Triatoma infestans en el país fue hecho por Escomel (1) en 1917 en este valle. En 1944, Herrer y Ayulo (2,3), encontraron 37,8% de índice tripano triatomino (ITT) y hallaron 2 (1,8%) cobayos positivos a T. cruzi de 109 examinados por frotis y gota gruesa. En 1969, Córdova, Montesinos y Náquira (4) reportaron 75,1% de índice de infestación domiciliaria (IID), 56,7% de ITT y por xenodiagnóstico: 17,6% de infección por T. cruzi en niños de 0 a 16 años, 31% de perros, 22,9% de cobayos, 14,3% de conejos, 10% de gatos y 3,8% de cerdos. De 1972 a 1976, el Programa de Control de la Enfermedad de Chagas roció las viviendas con hexaclorociclohexano, pero los resultados de este valle no fueron incluidos en el informe publicado por Flores (5) en 1978. En 1984, Ayaqui y Córdova (6) informaron un IID de 49,7% y un IIT de 51,5%. En 1986, estos mismos autores (7), aplican xenodiagnóstico a animales sinantrópicos y hallan 36,1% de ratas y 38,8% de ratones positivos a T. cruzi. En 1987, Vásquez y col.(8), aplican xenodiagnósticos a 376 escolares hallando 10 positivos (2,6%); asimismo, hallaron 4,9% y 9% de positividad en 102 escolares, con tres y dos pruebas serológicas hemoaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI) y reacción de fijación del complemento (RFC), respectivamente. En 1998, Bocángel y col.(9), reportan 14,8% de seroprevalencia de T. cruzi en 349 personas de este valle (de 10 a 80 años de edad) y determinaron sus alteraciones electrocardiográficas. Este mismo año, una organización no gubernamental realiza captura de T. infestans en los diversos anexos de este valle; uno de nosotros tuvo la oportunidad de revisar estos triatominos y obtuvo un ITT de 19% (Córdova y Huanca, comunicación personal 1998). En los últimos años se ha realizado intentos, para controlar esta enfermedad. El Ministerio de Salud, las autoridades municipales, los laboratorios farmacéuticos y los propios pobladores han aplicado diversos insecticidas, en forma parcial, no periódica y sin la educación adecuada de la comunidad. Lamentablemente no se cuenta con información exacta sobre el número y momento de las fumigaciones e insecticidas usados. El resultado ha sido la interrupción transitoria de la transmisión vectorial en algunos lugares y la reinfestación de las viviendas, manteniendo índices significativos de triatominos infectados. Al final de los noventas, se reportó un incremento de triatominos en el valle, lo que motivó que en mayo del año 2000, el Programa de Malaria y otras Enfermedades Metaxénicas del Ministerio de Salud, aplicara deltametrina en polvo mojable a casi la totalidad de las viviendas. No hay datos actuales de infección humana en población joven que ayude a monitorizar la eficacia del control aplicado. Por lo expuesto consideramos importante determinar el nivel de infección por T. cruzi en escolares del valle de Vítor y evaluar algunos aspectos epidemiológicos de la enfermedad de Chagas. Material y métodos Área de estudio El estudio fue llevado a cabo entre agosto del 2000 y marzo del 2001, en el valle de Vítor, situado a 67 Km. al nor-oeste de la ciudad de Arequipa (Figura 1).
Comprende una zona eminentemente rural; es un típico valle de la cuenca del Pacífico, entre los 960 y 1210 m.s.n.m. Posee factores favorables para la presencia del T. infestans: clima templado árido, viviendas predominantemente a base de carrizo y barro; y habitantes de estrato económico bajo. La población se dedica principalmente a la agricultura y se agrupa en poblados, caseríos y fundos dispersos a lo largo del valle. Carece de servicios de agua potable, desagüe y la electricidad está limitada para los poblados más grandes: Barrio Nuevo, Pueblo Viejo y Sotillo, que se encuentran junto a la carretera Panamericana Sur. Población estudiada De 14 centros de estudio de nivel inicial, primario y secundario del valle de Vítor, se seleccionaron en forma aleatoria irrestricta 282 escolares de un total de 886 que figuraban en las listas de alumnos matriculados en el año 2000, proporcionadas por las autoridades educativas. Esta muestra se calculó en base a una prevalencia esperada de 10% (con margen de error de 3%) y un nivel de confianza de 95% (n = 268). Recolección de datos De cada escolar se obtuvo datos sobre lugar de nacimiento, tiempo de residencia, existencia del vector en el dormitorio, antecedente de picadura por el insecto, transfusiones sanguíneas, material de la vivienda y crianza de animales domésticos. Se les mostró una placa de vidrio con los diferentes estadios del Triatoma infestans para su identificación, conocido popularmrnte com “chirimacha” en el sur del Perú. En los niños de inicial y de los primeros años de primaria contamos con la ayuda de un pariente mayor, para la toma de datos. Debido a que la intervención se hizo en los centros educativos, no se consideró en el protocolo la serología de las madres de estos niños. Pruebas de laboratorio Se recolectó una muestra de 5 ml de sangre venosa de cada escolar seleccionado. El suero fue separado y almacenado a -20°, hasta su evaluación en los laboratorios de Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa. Se aplicó las técnicas de ELISA (Chagatek Organon Técnica-Argentina) e inmunofluorescencia indirecta e IFI. Como criterios de reactividad se siguió los parámetros del fabricante para el ELISA (densidad óptica de la muestra mayor a densidad óptica promedio de 3 controles negativos más 0,1) y un título mayor o igual 1/32 de IFI. La verificación de resultados fue realizado en el Instituto Nacional de Salud, en la ciudad de Lima y en el Laboratorio de Parasitología de la Universidad Nacional de La Asunción en Paraguay. Posteriormente, a los escolares con serología reactiva se aplicó xenodiagnóstico utilizando dos cajas con 10 ninfas III de T. infestans cada una, las mismas que fueron revisadas dos veces hasta los 60 días después de su aplicación. Se siguieron las técnicas descritas en el Manual de Técnicas de Laboratorio para el Diagnóstico de la Tripanosomiasis americana del Instituto Nacional de Salud del Perú (10). Procesamiento de datos y análisis Los datos fueron almacenados y procesados en el Programa Epi Info 6,04. La significancia de las diferencias entre proporciones fue determinada usando la prueba de chi cuadrado. Valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos. La asociación entre sero-reactividad y edad o sexo fue evaluada por la prueba de chi cuadrado para tendencias. Otras asociaciones de sero-reactividad y factores epidemiológicos presentes fueron evaluados por análisis univariable (no ajustado) por chi cuadrado, prueba exacta de Fisher (cuando los valores esperados eran menores de 5) y estimación del odds ratio con un intervalo de confianza de 95% (11). Resultados De un total de 282 escolares entre 3 y 18 años, 150 (53,2%) fueron varones. La edad promedio fue 11, 81 ± 3,7 para varones y 10,6 ± 3,8 para mujeres, población homogénea en cuanto a la edad y sexo (t=0,97, p=0.33). La seroprevalencia de infección por T. cruzi fue 11,3% (Intervalo de confianza 95%: 7,6 - 14,9%). Aunque la seroprevalencia de infección total fue mayor para el sexo masculino (13,3%) que el femenino (9,1%), esta diferencia no fue estadísticamente significativa (X2= 1,26 p=0,26) (Tabla 1). No se evidenció un claro incremento de la seroprevalencia con la edad (prueba de tendencia ajustada al sexo, X2= 0,462 p>0,05). De los 32 escolares sero-reactivos, se examinó por xenodiagnóstico a 31, de ellos 4 (12,9%) fueron positivos, 2 de cada género, con edades de 8, 11, 13 y 14 años.
En la Tabla 2 se presentan los resultados de los escolares sero-reactivos según el lugar de domicilio. Sólo en Yuramayo Huachipa y Pie de La Cuesta no hubo ningún escolar sero-reactivo. La figura 2 muestra la distribución de estas localidades.
De los factores evaluados, sólo el tipo de vivienda mostró una asociación estadísticamente significativa con la sero-reactividad positividad en escolares (OR: 2, 94 (1,1 - 8,28), demostrándose el mayor riesgo a la infección por T. cruzi en los escolares que habitan viviendas de material rústico (principalmente carrizo y barro) en relación a aquellos con viviendas de material noble, en forma parcial o total, (principalmente ladrillo y cemento). El mayor número de niños reactivos nacieron en el valle de Vítor, a medida que se incrementaba el tiempo de residencia, se incrementó el porcentaje de reactividad, pero esto no mostró una asociación significativa. Sólo 10 niños de los 282 examinados no refirió contacto visual con el vector, la mayoría de estos niños no radicaban mucho tiempo en el valle. 19 de los 32 niños reactivos refirieron presencia de triatominos en su dormitorio, sólo 12 de ellos antecedente de picadura, ninguno transfusiones sanguíneas y 31 crianza de animales (Tabla 3).
Discusión En países vecinos la enfermedad de Chagas está siendo controlada. En 1997, Uruguay alcanza la interrupción de la transmisión vectorial y transfusional de T. cruzi en todo su territorio. En 1999, Chile también logra el mismo objetivo. En el año 2000, Brasil y Argentina han logrado esta interrupción en algunos de sus regiones endémicas (12). Paraguay y Bolivia, debido a su integración en el Plan Conal Sur para la erradicación de Triatoma infestans y la interrupción transfusional de la Trypanosomiasis americana, han avanzado en sus programas de control. En el Perú la enfermedad de Chagas no es considerada como un problema importante de salud pública, y no se asignan recursos suficientes al Programa de Control. El 11,3% de seroprevalencia hallado, es mayor al 9% de escolares infectados reportado en este mismo valle por Vásquez y col. (8) en 1987 y está dentro del rango de valores reportados en escolares de otros países en décadas pasadas antes de aplicar programas de control. Actualmente sus reportes son en su mayoría menores de 5% e incluso nulo en regiones de Uruguay, Brasil, Chile, Argentina y Paraguay (12-17). Sin embargo, en algunas regiones, como el norte de Argentina (18) se reporta hasta un 32 % de seroprevalencia en menores de 16 años, y en regiones de Bolivia (12) hasta un 50% . La seroprevalencia encontrada por nosotros es menor al 17,1% de infección reportada por Córdova y col.(4) en 1969, en este mismo valle, en personas entre 0 meses y 16 años, mediante el xenodiagnóstico. A medida que la enfermedad se torna crónica esta prueba es menos sensible, por lo que creemos que la prevalencia debió ser mayor. La reducción obtenida, en más de 30 años, ha podido deberse a intentos desorganizados de control del vector en este valle, como el rociado total del valle en 1976 con hexaclorociclohexano y a otras intervenciones por entidades privadas y autoridades municipales, en ocasiones con fines electorales, sumado al mejoramiento de la viviendas y de su condición socio económica. Sin embargo, en los últimos años la escasa intervención para el control, ha permitido el incremento en la curva de seroprevalencia de T. cruzi en escolares, lo que se puede apreciar si comparamos el 11,3% con el 9% reportado por Vásquez en 1987 (8). La seroprevalencia más alta fue en el grupo de escolares de 15 a 18 años. Sin embargo no se encontró una relación directa entre la seroprevalencia y la edad o tiempo de residencia en la zona, lo que difiere de reportes brasileros que muestran mayor prevalencia a mayor edad o mayor tiempo de residencia en la zona (15). Este fenómeno es llamado "efecto control" y se presenta en localidades donde se ha afectado la transmisión por el insecto, predominado la transmisión vertical o transfusional. La ausencia del efecto control en el valle de Vítor muestra el insuficiente control vectorial que se haya venido dando el los últimos años, por lo que esta forma de transmisión continúa siendo la más importante en esta región probablemente en estos primeros años de edad. La prevalencia de 4,8 % en escolares de 3 a 5 años (1 de 21), indicaría que es una zona con baja endemia comparado con otros países. Sin embargo, estos datos no representan la realidad del valle en este grupo de edad,por lo que debe realizarse un estudio dirigido a menores de 5 años. Los resultados también confirman que no hay diferencia en cuanto al sexo para la infección por T. cruzi en población joven. La positividad del xenodiagnóstico fue baja (12,9%). Se esperaba una cifra mayor, si se tiene en cuenta que se aplicó en escolares sero-reactivos; Este valor es inferior a los obtenidos cuando el xenodiagnóstico se aplicó a escolares sin antecedente serológico y de zonas con larga data de triatomismo domiciliario y sin acciones de control; así Córdova y col. (4) en 1969, hallan 17% de infección en este valle; Náquira (19) en 1959, 11,8% en el valle de Siguas; Náquira y col.(20) en 1961, 34,7% en Matalaque, departamento de Moquegua. Nuestra cifra difiere aún más de reportes del grupo chileno (21), quienes logran hasta un 66,6% de positividad en menores de 10 años sero-reactivos; si bien no son poblaciones totalmente comparables, la diferencia es muy marcada. La baja positividad del xenodiagnóstico se asociaría a una infección de larga data en nuestros escolares, lo que apoya infección en los primeros años de vida o a una menor capacidad de parasitemia de la cepa de T. cruzi presente en este valle, o a una respuesta inmunológica más efectiva en nuestra población. Sólo tres de los diez anexos del distrito no mostraron escolares con infección. Uno de ellos, Yuramayo es una irrigación anexa al valle, donde se ha reportado presencia de T. infestans, pero no T. cruzi. En Huachipa ocurre algo semejante, no así en Pie de la Cuesta donde sí hay información de la presencia de T. cruzi. (Córdova & Huanca 1998; com. personal). Los anexos con pocos escolares estudiados son pequeños y los más alejados de la carretera Panamericana; su población es principalmente gente adulta y no existen centros educativos. De los 282 escolares evaluados, 272 (96,5%) han tenido contacto visual con el T. infestans, al que identificaron correctamente, lo que demuestra la alta infestación existente en la zona. Dada la dificultad para controlar el sesgo de información en escolares menores y en sus familiares, los resultados obtenidos de estos datos captados en forma directa sin constatación, deben ser vistos como una visión referencial del problema. Una de los aspectos más interesantes ha sido comprobar que solamente la vivienda de material rústico versus la de construcción con material noble (ladrillo y cemento) en forma completa o parcial, mostró asociación significativa con seropositividad a T. cruzi en escolares, dado que una casa de caña y barro favorece la presencia del vector y por consiguiente la transmisión del T. cruzi. En mayo del 2000, el Ministerio de Salud del Perú, llevó a cabo la aplicación de deltametrina a la casi totalidad de las viviendas del valle, por lo que esta investigación, realizada a los pocos meses, aportará para evaluar la eficacia del control implantado. Agradecimientos Al personal del Centro de Salud de Vítor MINSA, de la Red Pedregal - La Joya de Es-Salud, directores, profesores y autoridades municipales de Vítor por su colaboración en la ejecución de este trabajo. Al Instituto Nacional de Salud, Sección Parasitología y a la Universidad Nacional de La Asunción en Paraguay a nombre de la Dra. Graciela Russomando, por su apoyo en el control de resultados serológicos. Finalmente, a los doctores Ricardo Gürtler de la Universidad de Buenos Aires, Sergio Sosa-Estani del Instituto Fatala Chabén en Argentina, y al Dr. César Náquira del Instituto Nacional de Salud, por sus sugerencias y revisión del texto. Bibliografía
1 Esta investigación contó con el auspicio económico de la Fundación Instituto Hipólito Unanue - ALAFARPE, Lima - Perú. |
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