Alberto Ramírez Ramos (1)

Desde antaño se postuló y aceptó el importante rol de la secreción ácida gástrica en la patogenia de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal, en la enfermedad de reflujo gastroesofágico, síndrome de Zollinger Edison y por ende la necesidad de neutralizar o inhibir la producción del ácido clorhídrico para el tratamiento de estas dolencias.

En la terapia de estas enfermedades, durante mucho tiempo se dio gran importancia al régimen alimentario, prohibiéndose la ingesta de alimentos y bebidas que estimularan la secreción gástrica, y desde el punto de vista terapéutico, se prescribía la administración de alcalinos que neutralizaran al ácido clorhídrico. Lamentablemente esta neutralización duraba poco, por lo que la administración de leche y alcalinos debía ser horaria. Esto trajo como consecuencia la aparición del denominado Síndrome de leche y alcalinos, principalmente cuando se administraban alcalinos absorbibles.

Por esta época también se concibió que estando la secreción gástrica regulada en parte por el nervio vago, la administración de anticolinérgicos, era otra alternativa terapéutica. Sin embargo los efectos secundarios de estas drogas, a nivel ocular, prostático, sobre la secreción salival y motilidad gastrointestinal, limitaban su aplicación.

Hace aproximadamente 40 años se puso a disposición del cuerpo médico los bloqueadores de los receptores H2: Cimetidina, Ranitidina, etc. con los que se logró una muy satisfactoria disminución de la secreción gástrica - ácida, pero con una limitada duración y sin llegar a la aclorhidria. Cabe mencionar que al observarse en grupos de pacientes, que recibían Cimetidina, efectos negativos sobre la libido y el psiquismo, ésta fue sustituida por la Ranitidina y otros sucedáneos.

El advenimiento de los Inhibidores de la Bomba de Protones, con la síntesis del Omeprazol y posteriormente del Pantoprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol, etc., ha significado sin duda uno de los grandes logros en la terapéutica gastroenterológica. La potencia de la supresión sostenida de la secreción gástrica en comparación con los bloqueadores de los receptores H2 ha permitido anular uno de los factores importantes (la secreción gástrica de ácido clorhídrico) para el tratamiento de la úlcera gastroduodenal. De otro lado, la asociación de los Inhibidores de la Bomba de Protones, con diversos antibióticos, para lograr la erradicación del Helicobacter pylori (otra cocausa en la patogenia de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal) ha logrado minimizar significativamente las recurrencias de esta dolencia. Consecuencia de estos logros ha sido la liberalidad dietética, por lo que, como escribió el eminente gastroenterólogo inglés Avery Jones, al momento actual, no habiéndose demostrado que ningún régimen alimentario favorezca o retrase la cicatrización de la úlcera, si el ulceroso es francés se le permite vino, si es brasileño, café y si es hindú, curry.

Con la administración de los Inhibidores de la Bomba de Protones, en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, los resultados obtenidos han sido verdaderamente espectaculares.

Merece la pena también mencionar la aplicación de los Inhibidores de la Bomba de Protones, en el tratamiento de enfermedades menos frecuentes como el Sindrome de Zollinger Ellisom.

En el curso de los años se ha ido ampliando su campo de aplicación: prevención de úlceras de estrés, prescripción a pacientes que reciben ácido acetil salicílico o antiinflamatorios no esteroideos, aduciendo un efecto gastroprotector. Así mismo, es frecuente observar su prescripción en el tratamiento de pacientes dispépticos.

Con todas estas aplicaciones, en el curso del tiempo se han venido observando efectos secundarios o deletéreos por su administración por tiempo prolongado y en muchos casos prescritos en forma indiscriminada, lo que ha motivado que el Colegio Americano de Gastroenterología ofrezca una edición especial dedicada a presentar los estudios publicados en relación a los riesgos del uso crónico de estas drogas.

La autoría de esta edición es compartida por un grupo de destacados especialistas, los doctores Karl Insogna, endocrinólogo experto en el metabolismo del calcio quien se ocupa del “Efecto de los Inhibidores de la Bomba de Protones en el metabolismo mineral”, Kenneth Mc Coll, versado en desórdenes ácido pépticos: “Efecto de los Inhibidores de la Bomba de Protones sobre las vitaminas y hierro”. Sandra Dial epidemióloga: “Inhibidores de la Bomba de Protones e infecciones entéricas”, Nimich Vakil, revisa la “Inhibición ácida e infecciones fuera del tracto gastrointestinal” y Loren Laine: “Inhibidores de Bomba de Protones y fracturas óseas”.

Por considerar de gran importancia vamos a presentar un resumen de cada uno de estos artículos:

Efecto de los Inhibidores de la Bomba de Protones sobre el metabolismo mineral

Karl L. Insogna
Am J Gastroenterol 2009;104:S2-S4.
Este artículo cuenta con 12 citas bibliográficas.

En dos estudios recientes se ha reportado un incremento de casos de fractura de cadera en pacientes que han recibido Inhibidores de la Bomba de Protones, por tiempo prolongado, planteándose la explicación de que estas drogas afectarían la absorción intestinal del calcio. Con el tiempo esto llevaría a un balance de calcio negativo dando por resultado cifras altas de pérdida ósea y mayor riesgo y fragilidad para las fracturas. Hay que tener en cuenta este mecanismo en mujeres post menopáusica que son vulnerables al efecto deletéreo de la homeóstasis del calcio.

Se postula que la acidez gástrica y la discreta acidez en el duodeno proximal se requieren para liberar el calcio de los alimentos ingeridos, haciéndolo disponible para su absorción. Sin un medio ácido en el estómago y en la parte proximal del intestino delgado, el calcio puede ser retenido en la matriz de los alimentos impidiendo su absorción. La falta de absorción de calcio llevaría a respuestas fisiológicas compensatorias incluyendo hiperparatiroidismo secundario. En un intento para corregir el déficit de absorción de calcio, la hormona paratiroidea activa una variedad de mecanismos compensatorios, uno de los cuales es incrementar la velocidad de reabsorción de los osteoclastos. En el tiempo esto llevaría a una reducción de la masa ósea.

Lamentablemente no hay evaluaciones a largo plazo en relación al efecto de la absorción de calcio, en pacientes que reciben Inhibidores de la Bomba de Protones. Todos lo estudios disponibles son observaciones a corto plazo.

Efecto de los Inhibidores de la Bomba de Protones sobre las vitaminas y el hierro

Kenneth E.L. McColl
Am J Gastroenterol 2009; 104: S-5-S9;
doi: 10.1038/ajg.2009.45
Este artículo cuenta con 55 citas bibliográficas.

Inhibidores de la Bomba de Protones y vitamina C

Los seres humanos no son capaces de sintetizar la vitamina C, la que solo se obtiene de la ingesta dietaria y es principalmente secretada por el antro gástrico.
La terapia con Inhibidores de la Bomba de Protones disminuye la concentración intragástrica de vitamina C, particularmente en la forma antioxidante, biológicamente activa de ácido ascórbico. Esto es principalmente debido a la relativa estabilidad de la vitamina a pH alto. Como consecuencia de la disminución de la concentración de ácido ascórbico y pH elevado hay una acumulación de nitritos salivares dentro del lumen del estómago. Este efecto de los Inhibidores de la Bomba de Protones, sobre la vitamina C y nitritos es más marcado en las personas infectadas por el Helicobacter pylori. Hay alguna evidencia que la terapia con Inhibidores de Bomba de Protones también disminuye las concentraciones circulantes de vitamina C, lo que puede ser debido a la degradación intragástrica reduciendo la biodisponibilidad de vitamina C.

Inhibidores de la Bomba de Protones y vitamina B12

Los Inhibidores de la Bomba de Protones también disminuyen la absorción de vitamina B12 probablemente por inhibir la proteolisis intragástrica y así su liberación de alimentos requeridos para la unión de proteínas R y factor intrínseco gástrico. Bajo estas circunstancias, el tratamiento puede disminuir los niveles de vitamina B12.

La vitamina B12 está presente en los alimentos unidos a las proteínas. Esta vitamina debe ser liberada de las proteínas y unida a las proteínas R y factor intrínseco para ser absorbida en el íleo terminal. El ácido gástrico facilita el proceso proteo lítico liberando las proteínas de los alimentos ingeridos. Hay, por consiguiente razones teóricas porque la inhibición de la secreción gástrica por los Inhibidores de la Bomba de Protones y el incremento del ph intragástrico reduce la biodisponibilidad de la vitamina B12.

Inhibidores de la Bomba de Protones y absorción de hierro

El hierro es absorbido de la dieta sea en la forma de Hem o no Hem y el ácido clorhídrico gástrico juega un rol en el proceso de absorción del último. El ácido gástrico facilita la disociación de las sales de hierro de los alimentos y también reduce el hierro férrico en la forma ferrosa, más soluble y permite la formación de complejos con ascorbato, azúcares y aminas, que posteriormente facilitan su absorción en el duodeno.

La terapia con Inhibidores de la Bomba de Protones reduce la absorción de hierro y este efecto se ha empleado en el manejo de la hemocromatosis. Puede también retardar la respuesta clínica al suplemento de hierro.

Pese a estas consideraciones teóricas hay relativamente pocos datos para demostrar que la terapia con inhibidores produce deficiencia de hierro. Hay un reporte de pacientes que no respondían al tratamiento con hierro, pero si respondieron cuando se suspendieron los Inhibidores de la Bomba de Protones. En un estudio reciente, realizado en pacientes con hemocromatosis, para observar los efectos de los Inhibidores de Bomba de Protones, se demuestra que los inhibidores reducen la absorción de hierro no Hem, de una comida de prueba, en aproximadamente 50%.

Inhibidores de la Bomba de Protones e infecciones entéricas

M. Sandra Dial
Am J Gastroenterol 2009; 104: S10-S16;
doi: 10.1038/ajg2009.46
Este artículo tiene 94 referencias bibliográficas.

Siempre ha existido preocupación del rol que puede tener la administración de Inhibidores de la Bomba de Protones en las infecciones entéricas.

Se ha reportado que la diarrea es uno de los efectos secundarios más comúnmente observados con la administración de los Inhibidores de la Bomba de Protones. En dos estudios de farmacovigilancia de Lanzoprazol, realizados en los países nórdicos, se reporta 3.7% y 4.1 de diarrea. En dos estudios británicos, también se comunica que la diarrea es uno de los efectos secundarios más comúnmente observados. En otro estudio más pequeño, de 807 pacientes, observados durante un año, se reporta una incidencia de 9.3% de diarreas en pacientes que reciben Omeprazol. En una de estas evaluaciones se comunica que la causa de diarrea fue infecciosa: originada por Campylobacter, Salmonella y Giardia lamblia. Al momento actual, la asociación de diarrea infecciosa producida por Inhibidores de la Bomba de Protones es controversial. Desde este punto de vista, merece tenerse en cuenta que existen publicaciones demostrando que la hipoclorhidria gástrica esta considerada como factor de riesgo en la diarrea del viajero, en las infecciones por Salmonella, Campylobacter, Echerechia coli enteropatógena y Giardia lamblia.

Inhibición del ácido gástrico en infecciones fuera del tracto gastrointestinal

Nimish Vakil
Am J Gastroenterol 2009; 104:S17-S20; doi:10.1038/ajg.2009.47
Este artículo cuenta con 21 citas bibliográficas.

Los agentes que inhiben la secreción del ácido gástrico pueden alterar la flora del estómago. Estudios epidemiológicos insinúan una asociación entre el uso de estos agentes y el desarrollo de neumonía. Estudios microbiológicos sugieren que esta causal asociación puede ser biológicamente plausible debido a la colonización gástrica que ocurre en pacientes que reciben estos agentes supresores de la secreción ácido gástrica. En pacientes con ventilación mecánica la colonización de la orofaringe y estómago puede predisponer a las neumonías por gram negativos. Pese a las asociaciones entre el empleo de los inhibidores de la secreción gástrica y la neumonía que se han mostrado en algunos estudios, los datos de observación en algunas comunidades no son concluyentes. En la práctica clínica la prudencia nos debe dictar que la necesidad de inhibir la secreción gástrica con antagonistas de los receptores H2 de histamina o Inhibidores de la Bomba de Protones debe ser cuidadosamente considerada en pacientes que están en riesgo de neumonías (ancianos, con enfermedades crónicas, que reciben drogas inmunosupresoras o corticoides y pacientes con infecciones pulmonares recurrentes que requieren frecuente uso de antibióticos).

Inhibidores de la Bomba de Protones y fracturas óseas

Loren Laine
Am J Gastroenterol 2009; 104:S21-S26;
doi: 10.1038/ajg.2009.48
Este artículo tiene 21 referencias bibliográficas.

El objetivo de este estudio ha sido analizar críticamente la relación entre el uso de Inhibidores de la Bomba de Protones y las fracturas óseas. Se ha realizado una búsqueda por Medline para identificar artículos relevantes. Se seleccionaron tres estudios, caso control, de fracturas e inhibidores de bomba de protones. Dos estudios caso control muestran una pequeña pero significativa asociación entre los Inhibidores de la Bomba de Protones y las fracturas, y un tercero muestra una significativa asociación solo después de 7 años de uso continuo de Inhibidores de Bomba. Como con todos los medicamentos, los Inhibidores de Bomba deben de ser empleados en sus indicaciones apropiadas (enfermedad de reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, terapia para Helicobacter pylori y dispepsia) y no deben ser prescritos en dosis altas por periodos más prolongados de los necesarios.

La información disponible actualmente, en relación a Inhibidores de la Bomba de Protones y fracturas, no implica la recomendación de discontinuar la terapia en pacientes que los reciben por indicaciones pertinentes y en dosis apropiadas.

1 Profesor Emérito - Universidad Peruana Cayetano Heredia (U.P.C.H.).