Luis Cuéllar Ponce de León (1)

Introducción

Nosocomial proviene del griego nosokomein que significa nosocomio, o lo que es lo mismo hospital, y que a su vez deriva de las palabras griegas nosos, enfermedad, y komein, cuidar, es decir, “donde se cuidan enfermos”.

El origen de las infecciones nosocomiales se remonta hacia el año 325 de nuestra era, cuando los hospitales fueron creados como expresión de caridad cristiana para los enfermos.

Las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias (actualmente denominadas infecciones asociadas al cuidado de la salud) son aquellas que no están presentes o incubándose al momento del ingreso de los pacientes al hospital. Actualmente son consideradas un importante problema de salud pública, tanto desde el punto de vista económico como del humano.

Los efectos de las infecciones nosocomiales se caracterizan por:

a) incremento de la morbilidad;
b) incremento de la mortalidad;
c) incremento de los costos;
d) incremento de la estadía hospitalaria;
e) incremento en pérdidas laborales;
f) daño psicológico.

Con los avances en el cuidado de la salud de los pacientes, las infecciones nosocomiales afectan a más personas (muchas de ellas inmunocomprometidas) y son producidas por nuevos microorganismos u microorganismos comunes que han desarrollado multi/panresistencia a los antimicrobianos.

Epidemiología

Las infecciones nosocomiales en los Estados Unidos de América (EUA) ocurren en el 5-10% de los pacientes hospitalizados. Se estima 40 millones de admisiones hospitalarias por año en los EUA, y 2-4 millones de infecciones nosocomiales, distribuídas de la siguiente manera: 35% infecciones del tracto urinario, 25% infecciones de sitio quirúrgico, 10% neumonías nosocomiales, 10% infecciones del torrente sanguíneo, y 10% otras infecciones ⁽¹⁾.

El impacto que ocasionan las infecciones nosocomiales en la comunidad es considerable. Por ejemplo, en los EUA producen 8 millones de exceso de días hospitalarios, aproximadamente 88 mil muertes anuales (un tercio de estas muertes prevenibles), $ 4.5 billones de dólares americanos en costos adicionales. El 70% de las infecciones son producidas por microorganismos multiresistentes ⁽¹⁾.

En los EUA, anualmente los gastos hospitalarios nacionales alcanzan la cifra de $ 400 millones de dólares americanos y el costo total en Control de Infecciones $ 80 mil dólares americanos. Gracias a un Programa Nacional de Control de Infecciones, los EUA ahorran $ 2’400,000 dólares americanos anualmente ^{(2, 3)}.

Las tasas más altas de infecciones nosocomiales ocurren en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La incidencia es el 10-15% de las admisiones. La neumonía asociada al ventilador es la infección más frecuente (10-15%), siguiéndoles la infección del torrente sanguíneo, la infección del tacto urinario asociada mayormente a catéter urinario y la infección de sitio quirúrgico. Los costos en UCI son 3 veces mayor que la infección adquirida en la comunidad (extrahospitalaria). La mortalidad atribuible varía de 0-35%. La prevalencia de uso de antimicrobianos es mayor que en las salas de Medicina u otras especialidades. Finalmente se reportan mayor número de superinfecciones y de resistencia antimicrobiana ⁽⁴⁾.

El National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System evaluó durante el periodo 1986-2003, las UCIs en los EUA, buscando infecciones nosocomiales por bacilos Gram negativos aerobios; se obtuvieron más de 410 mil aislamientos. Las infecciones por bacilos Gram negativos tuvieron un incremento importante tanto en las infecciones del torrente sanguíneo como en las infecciones de sitio quirúrgico, muchas de ellas por cepas multiresistentes ⁽⁵⁾.

El uso prolongado de antibióticos es el principal factor en la emergencia de la resistencia antimicrobiana y las UCIs donde se hace gran uso de los antimicrobianos son las principales generadoras de cepas bacterianas y micóticas multiresistentes/panresistentes ^(6-9).

La Experiencia de la UCI del INEN, período 2002-2006, se enmarca dentro de la participación en un estudio multicéntrico internacional de vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales, control y reducción de la tasa, la resistencia bacteriana, la mortalidad, los días y los costos extras. Es una UCI médico-quirúrgica, con un total de 7 camas (02 para aislamientos), con un promedio de 338 egresos por año. La infección más frecuente es la neumonía asociada al ventilador (70.1%) (Tabla 1). En lo que respecta a los días extra de internamiento y al porcentaje de muertes por infección nosocomial, la infección del torrente sanguíneo alcanza las cifras más altas, lo que correlaciona con su severidad (Tablas 2 y 3).

Fuente: Comité de Control de infecciones intrahospitalarias del INEN.

Fuente: Comité de Control de infecciones intrahospitalarias del INEN.

Fuente: Comité de Control de infecciones intrahospitalarias del INEN.

Cadena de transmisión de las infecciones

Las infecciones nosocomiales tienen un origen multi-factorial que viene dado por los tres componentes que forman la cadena de transmisión de las infecciones: los agentes infecciosos, el huésped y el medio ambiente, interactuando entre ellos. Para el primer elemento de la cadena, los agentes infecciosos, hay que tener en cuenta su origen (bacterias, virus, hongos y/o parásitos), sus atributos para producir enfermedad (virulencia, toxigenicidad), la estabilidad de su estructura antigénica, así como su capacidad de resistencia múltiple a los agentes antimicrobianos.

El segundo elemento de la cadena lo constituye el huésped, en quien desempeña una función importante los mecanismos de defensa (huésped inmunocompetente vs. inmunocomprometido) así como los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos a los cuales son sometidos. Por último, el tercer elemento, el medio ambiente tanto animado como inanimado, que está constituido por el propio entorno hospitalario, los equipos e instrumental para el diagnóstico y tratamiento, los materiales de curación y los desinfectantes, etc. y sobre todo el personal asistencial ⁽⁴⁾ (Figura 1).

Figura 1. Cadena de Transmisión de Infecciones.

Clasificación de las infecciones nosocomiales

Las infecciones nosocomiales podemos clasificarlas según su frecuencia de la siguiente manera:

1. Infecciones del tracto urinario: las más frecuentes, aunque en los últimos años se ha notado un descenso, la mayoría asociada a uso inadecuado de catéter urinario.
2. Neumonía nosocomial: la segunda en frecuencia, pero la primera como causa de mortalidad; un gran número asociado a ventilación mecánica.
3. Infecciones del sitio quirúrgico: anteriormente deno- minadas infecciones de herida operatoria, con frecuencia en incremento. Se clasifican en tres categorías: incisión superficial (piel y tejido celular subcutáneo), incisión profunda (fascia, músculo y hueso) y cavidades/órganos.
4. Infecciones del torrente sanguíneo: asociadas o no a catéteres intravasculares (venosos o arteriales).
5. Infecciones obstétricas: Endometritis puerperal.
6. Infecciones en áreas de pacientes inmunocomprometidos (neonatos, transplantados, oncológicos).
7. Infecciones gastrointestinales.
8. Tuberculosis nosocomiales, incluyendo multidrogoresistentes.
9. Infecciones por sangre y derivados (VHB, VHC,VIH).
10. Infecciones por virus respiratorios.
11. Infecciones por accidentes laborales.

Microbiología de las infecciones nosocomiales

Los agentes infecciosos más frecuentemente asociados a las infecciones nosocomiales son las bacterias y los hongos ⁽¹⁾. Los virus y parásitos se presentan esporádicamente.

Las infecciones bacterianas se caracterizan por ser las más frecuentes, diversas y multiresistentes. Los bacilos Gram negativos aerobios constituyen la principal causa de infección (Gráfico 1), los cocos grampositivos le siguen en frecuencia (Gráfico 2). Entre los hongos, las levaduras tipo cándida albicans y no albicans son las que lideran (Grafico 3), hongos filamentosos ocurren especialmente en huéspedes seleccionados (diabéticos, oncológicos, transplantados).

Gráfico 1. Bacilos Gram negativos aerobios. INEN 2002-2007.

Gráfico 2. Cocos Gram positivos. INEN 2002-2007.

Gráfico 3. Candidemias. INEN 2002-2007.

Conclusión

Las infecciones nosocomiales son un problema de salud pública al cual las autoridades gubernamentales y la comunidad en general deben darle la atención necesaria ya que tienen un gran efecto negativo.

Bibliografía

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2. Ingelhart JK. The American health care system expenditures. N Engl J Med 1999;340:70-76.
3. Haley RW, Culver DH, White JW. et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121: 182-205.
4. Nodarse R. Visión actualizada de las infecciones intrahospitalarias. Rev Cubana Med Milit 2002;3(3):201-208.
5. Aarts MAW, Brun-Buisson C, Cook DJ. et al. Antibiotic management of suspected nosocomial ICU-acquired infection: Does prolonged empiric therapy improve outcome? Intensive Care Med 2007;33:1369-1378.
6. Gaynes R, Edwards JR. and the Nacional Nosocomial Infections Surveillance System. Overview of Nosocomial Infections Caused by Gram-negative Bacilli. Clin Infect Dis 2005; 41:848-854.
7. Blot S, Vanderwoude K, De Bacquer D, Colardyn F. Nosocomial Bacteremia Caused by Antibiotic-Resistant Gram-Negative Bacteria in Critically Ill Patients: Clinical Outcome and Length of Hospitalization. Clin Infect Dis 2002;34:1600-1606.
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10. Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG. Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit Care Med 2006;34 (3):857-863.

1 Médico especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Maestría en Epidemiología Clínica. Profesor de Medicina de la Universidad Nacional Federico Villareal (UNFV). E-mail: lcuellar@inen.sld.pe