Alberto Perales Cabrera (1)

Introducción

El progreso económico de las sociedades y los logros en salud biomédica han elevado el promedio de expectativa de vida, permitido un mejor control de diversas enfermedades con disminución de sus prevalencias y modificado la carga global de enfermedad ⁽¹⁾. Paradójicamente, en psiquiatría y salud mental, se han incrementado las tasas de variados trastornos: depresivos, orgánico-cerebrales, alcoholismo, abuso de drogas así como de conductas vinculadas a la violencia: familiar, contra la mujer, abuso de niños y ancianos, suicidio y muertes por accidentes. En el Estudio Nacional de Carga de Enfermedad realizado por el Ministerio de Salud (MINSA, 2006) se informó que la depresión ocupa el primer lugar en el Perú en esta variable ⁽²⁾. Más aún, se sabe que factores emocionales y conductuales participan en la multicausalidad de problemas de salud en el 42.1 % de los casos, por lejos, la variable de mayor frecuencia en patología humana. La importancia de tal asociación pudiera ser aún mayor si las estadísticas de salud, en vez de priorizar los ejes de morbilidad y mortalidad, incluyeran los de discapacidad y disfuncionalidad con la consecuente merma productiva ⁽³⁾. Por otro lado, llama la atención que la morbilidad y mortalidad por enfermedades físicas en población ezquizofrénica (2,330 por 100,000 hbts) asociada a factores de riesgo de obesidad, abuso de tabaco, alcohol y drogas, duplique la proporción que por tales variables se registran en población general; destacando, además, su reducida tasa de acceso a la atención de salud y un mayor número de eventos adversos, médicos y quirúrgicos, durante su hospitalización ⁽⁴⁾.

Respecto a los avances de nuestra especialidad, siguiendo parcialmente a Pardes ⁽⁵⁾, consideramos que se vienen produciento en diversos niveles:

• Los cambios conceptuales.
• El aporte de las ciencias básicas en la explicación de los mecanismos neurobioquímicos que subyacen los trastornos psiquiátricos.
• El avance de la biología molecular que permite comprender mejor como funciona la neurona y el sistema nervioso.
• La mejor comprensión de cómo interaccionan entre sí las variables biológica, psicológica, conductual y social.
• Los logros en psicoinmunología y neurociencia cognitiva.
• El avance tecnológico en nuevos equipos diagnósticos y terapéuticos.
• La introducción de medicamentos más específicos y con menores efectos colaterales.
• Los avances logrados en psicoterapia.
• La imagenología cerebral (Tomografía computarizada, Resonancia magnética, Mapeo de la actividad eléctrica cerebral, Neurospect (single photon emission computarized tomography) y PET (positron emission tomography).

El presente trabajo resume la opinión del autor sobre tales avances en las últimas décadas aunque la limitación de espacio obliga a concretarnos tan solo a algunos de ellos.

1. Avances conceptuales

1.1. El distingo entre psiquiatría y salud mental.
Error común a nivel nacional e internacional ha sido confundir la psiquiatría con la salud mental. La primera es una especialidad médica. Su objeto de estudio es el trastorno mental y su importancia se evalúa por los estudios epidemiológicos pertinentes. La prevalencia de vida de trastornos mentales en el Perú (leves o severos) afecta, grosso modo, a 1 de cada 3 peruanos ^(6-9). Ciertamente, no toda persona que sufre un trastorno psiquiátrico necesita atención especializada pero el problema es que aún aquellas con trastornos severos llegan muy tarde al especialista o no consultan.

La salud mental, por el contrario, es ínsita al concepto general de salud, constituyendo las variables mental y social de la conocida definición de la OMS: “Completo estado de bienestar físico, mental y social y no solo ausencia de enfermedades o lesión”. En tal virtud, conviene no definirla contrastándola con la salud física, pues insistiendo en la dicotomía mente-cuerpo se atenta contra la integralidad del concepto salud. Todo individuo con salud, por definición, goza también de salud mental. Los problemas en esta área son mucho más importantes que los psiquiátricos pues son de naturaleza global y comprometen los intereses nacionales. Al respecto, entre 1988 y 1993, señalamos que, en nuestro país, los más trascendentes eran: 1º El subdesarrollo y la pobreza, 2º) La corrupción generalizada, y, 3º) La violencia en todas sus formas ^{(10, 11)}.

En cuanto a la pobreza, distinguimos dos tipos, con y sin cultura de pobreza. En la génesis de la primera se evidencia una actitud mental perdedora, con pobre ambición de desarrollo personal y sin objetivos de logro. Los individuos afectos suelen ser pobres crónicos. Respecto a la segunda, la historia peruana reciente ha demostrado que muchos peruanos, desplazados del interior a las grandes ciudades, en las peores condiciones de vida, han salido de la pobreza merced a una actitud mental de lucha contra la adversidad, suelen ser pobres transitorios. Sobre el tema, un estudio internacional reciente, con seguimiento durante una década de 485 adolescentes y sus respectivas familias, demostró que la pobreza se transmite intergeneracionalmente ⁽¹²⁾.

La importancia de este distingo conceptual no es de menor cuantía pues se traduce en serias consecuencias de decisión política y asignación de recursos. No olvidemos que mientras los problemas psiquiátricos afectan a un sector de la población los de salud mental afectan a toda la población y merman el desarrollo y la productividad de la nación. Asignar presupuestos a la salud mental como si se tratase solo de problemas psiquiátricos es no tener idea de qué se trata e ir contra el progreso del país ⁽¹³⁾.

1.2. Las nuevas Clasificaciones Internacionales de los Trastornos Mentales (CIE-10, OMS/1982) ⁽¹⁴⁾ y (DSM-IV-TR, 2000) ⁽¹⁵⁾. Como instrumentos permiten mejor comunicación, entendimiento y colaboración entre los psiquiatras e investigadores de diferentes culturas así como entre estos y otros profesionales de la salud. Su fundamento ateórico, sus descripciones sindromáticas (nacidas de la investigación) y sus criterios diagnósticos, han enriquecido el campo clínico, docente y de investigación en psiquiatría. Actualmente, la Asociación Psiquiátrica Americana viene preparado la edición del DSM-V.

1.3. La Reforma Psiquiátrica. Hasta la mitad del siglo XX, los pacientes psiquiátricos eran recluidos en los grandes hospitales o asilos mentales, a veces de por vida, aislados de sus familiares y con mínima estimulación de las pocas capacidades residuales que aún les quedaban. Tal institucionalismo no solo les creaba alteraciones conductuales sino que contribuía más a la cronificación del trastorno mental que a su recuperación. La reforma psiquiátrica instituida en 1978 en Italia, por iniciativa de Franco Basaglia ⁽¹⁶⁾ e impulsada en Latinoamérica por la Declaración de Caracas, 1990 ⁽¹⁷⁾ cambió la perspectiva del antiguo sistema hospitalario basado en la errada equivalencia conceptual de enfermedad mental=peligro social, por el de persona enferma mental=derechos humanos. Su propósito era ayudarlo en su enfermedad y sufrimiento por medio de la desinstitucionalición, ejecutando el tratamiento no solo con las mejores armas terapéuticas sino en la comunidad y con la participación de la familia. Las ganancias de esta reforma han sido recientemente evaluadas ⁽¹⁸⁾.

1.4. La mayor comprensión de las interacciones entre las variables biológica, psicológica-conductual y social. Kandel demostró la conexión entre psiquiatría y neurobiología por medio de sus investigaciones realizadas en el caracol (aplysia califórnica), un molusco marino seleccionado por la sencillez de su sistema nervioso (alrededor de 20,000 neuronas). En tales organismos Kandel identificó las bases biológicas de tres formas básicas de aprendizaje y memoria (habituación, sensibilización y condicionamiento clásico) que no solo producen cambios en la arquitectura neuronal sino que, finalmente, alteran su expresión genética ^{(19, 20, 21, 22)}.

Kandel resume sus aportes en 5 principios y propone un nuevo marco teórico de fundamentos biológicos para la psiquiatría:

A. Lo que llamamos mente consiste en un conjunto de funciones llevadas a cabo por el cerebro.

B. Las combinaciones de genes y sus productos proteicos determinan el patrón de conexiones interneuronales y los detalles de su funcionamiento, por lo cual ejercen un significativo control sobre el comportamiento. Existen, pues, componentes genéticos que contribuyen al desarrollo de las enfermedades mentales.

C. Así como las combinaciones de genes contribuyen a determinar el comportamiento, incluyendo el social, también la conducta y los factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro mediante una retroalimentación que modifica la expresión de los genes, es decir, su función transcripcional.

D. Las alteraciones en la expresión de los genes, inducidas por aprendizaje, generan cambios en los patrones de conexión neuronal. A partir de este concepto resulta insostenible la distinción entre desórdenes mentales orgánicos y funcionales, pues, al aceptar que todos los procesos mentales son funciones que realiza el cerebro, cualquier alteración de los mismos, aún aquellos fuertemente determinados por factores sociales, son de naturaleza necesariamente orgánica, siendo la actividad del cerebro la que se modifica.

E. Si la psicoterapia es efectiva y produce cambios de larga duración en el comportamiento, presumiblemente lo logra mediante mecanismos de aprendizaje, que producen cambios en la expresión de los genes que, a su vez, alteran la fuerza de las conexiones sinápticas y los cambios estructurales modificando, también, el patrón anatómico de interconexiones entre las células nerviosas.

1.5. El impacto de las ciencias sociales en psiquiatría. La importancia de tratar al hombre como un todo ⁽²³⁾ y enfocar no solo su enfermedad (disease) sino su dolencia (illness) ^{(24, 25)}; es decir, la respuesta de la personalidad a su padecimiento biológico y la significación personal que le otorga para construir “su enfermedad” ⁽²⁶⁾. De gran importancia en educación psiquiátrica y en la practica profesional real, pues si el psiquiatra solo diagnostica “la enfermedad y no la dolencia” estudiará y tratará solo al cuerpo (cerebro) afectado y no al ser humano en su integralidad. A ello se suma el serio problema del estigma social de los pacientes esquizofrénicos para lo cual ya se vienen proponiendo programas de intervención ⁽²⁷⁾.

1.6. Ética y Psiquiatría. La psiquiatría es la especialidad médica que trata en forma íntima lo más humano del hombre: su psiquis, su mundo interno y su espiritualidad. En tal perspectiva, desde siempre fue profundamente influenciada por la ética y ahora luce reforzada por la bioética clínica para enfrentar los repetidos reclamos de familiares por violaciones de sus DDHH, a lo cual debe sumarse toda la doctrina actual del Consentimiento Informado. Sin embargo, tales positivas influencias son aún frágiles en Latinoamérica ⁽²⁸⁾. Cabe aquí mencionar el dilema mente-cerebro ⁽²⁹⁾ respecto a lo cual son relevantes, en el ámbito nacional, los aportes de Pedro Ortiz, tanto en sus propuestas para superarlo como en su teoría del desarrollo moral del hombre en estrecha relación con la sociedad que lo produce ^(30,31).

Bibliografía

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1 Profesor Principal de Psiquiatría y Director del Instituto de Ética en Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Presidente del “Programa de Violencia en el Contexto Latinoamericano” de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) y Coordinador del Programa de Investigación en Violencia de la UNMSM.