Ricardo Bustamante Quiroz (1)

Las Clasificaciones Diagnósticas

Idealmente, todas las enfermedades en medicina deberían ser diagnosticadas en términos de su etiología o de su fisiopatología, sin embargo en psiquiatría a falta de definiciones etiológicas la mayoría de trastornos son aún definidos como síndromes. Siendo así, con el fin de evitar la subjetividad en el diagnóstico que esta situación acarrea existen en la actualidad dos grandes sistemas de clasificación para los trastornos mentales, elaborados a partir de configuraciones específicas de signos y síntomas que constituyen así criterios de inclusión para categorías nosológicas determinadas. Estos sistemas son la CIE-10, Capítulo V, correspondiente a la 10ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud ⁽¹⁾, y el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) ⁽²⁾ elaborado por la Asociación Psiquiátrica Americana, en su cuarta edición. Ambos documentos privilegian el énfasis sindrómico y el uso de criterios específicos, y promueven el empleo de entrevistas estandarizadas ⁽³⁾ para facilitar el proceso del diagnóstico, pero por otro lado incluyen también ejes de diagnóstico complementario, que permiten identificar los estresores psicosociales a las que el paciente se ha encontrado expuesto, así como su nivel de funcionalidad en su medio, factores ambos importantes para el tratamiento y el pronóstico.

Entrevistas estandarizadas y escalas clínicas

En la práctica psiquiátrica, al igual que en todas las áreas de la medicina, el proceso diagnóstico se inicia con la entrevista y el reconocimiento de los síndromes que presenta el paciente a fin de identificar el cuadro clínico respectivo ⁽⁴⁾. Sin embargo, por las características de la patología estudiada existe en psiquiatría un mayor riesgo de variabilidad en la información obtenida del paciente entre diferentes examinadores. Se ha impulsado por tanto en los últimos años el uso de entrevistas estandarizadas y escalas clínicas, a fin de controlar y reducir la posible variabilidad en la cantidad y la interpretación de la información obtenida del paciente así como aumentar la fiabilidad y concordancia diagnóstica entre los diferentes profesionales, ya que los términos suelen definirse operativamente. Dentro de las entrevistas estandarizadas las más útiles son las semi estructuradas, es decir las que además de preguntas fijas de respuesta cerrada permiten describir narrativamente otros puntos que complementan la información del área estructurada ⁽³⁾. Existe una gran variedad de este tipo de instrumentos para usarse tanto en la práctica clínica hospitalaria como en estudios epidemiológicos.

En esta misma línea se han desarrollado instrumentos de evaluación complementaria en forma de cuestionarios y escalas clínicas, diseñadas para proveer un reporte objetivo y cuantificable de un aspecto específico de la psicopatología que permita identificar la intensidad o gravedad de un síntoma en particular o del cuadro clínico en general, así como monitorear su evolución y la respuesta al tratamiento instalado. Se cuenta ahora con escalas clínicas que han demostrado validez y confiabilidad para casi todos los trastornos psiquiátricos. Las más difundidas son la BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) y la PANNS (Positive and Negative Syndrome Scale) para los trastornos psicóticos, las escalas de Hamilton para la depresión y ansiedad, la escala de Yale-Brown para los síntomas obsesivos compulsivos y la Escala de Young para la manía ⁽⁵⁾.

Marcadores biológicos

Entre todas las especialidades médicas es tal vez en psiquiatría donde la entrevista ha ocupado siempre el lugar más importante en la evaluación del paciente en relación con los demás exámenes diagnósticos. Las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen cerebral han sido utilizados generalmente en la práctica psiquiátrica para descartar otras patologías somáticas más que para confirmar un diagnóstico. Sin embargo, en años recientes gracias al avance de las neurociencias y al desarrollo de la tecnología, se ha podido identificar algunos marcadores biológicos que proveen información para comprender la fisiopatología de determinados trastornos. Si bien estos hallazgos biológicos están mayormente circunscritos al ámbito de la investigación clínica y aún no son muy específicos en cuanto a consideraciones etiológicas, pueden ser útiles para establecer niveles basales de función y hacer el seguimiento del caso en cuanto al tratamiento y al pronóstico.

La investigación de marcadores biológicos en psiquiatría estudia en el presente áreas como la actividad enzimática (COMT, MAO), actividad de neurotransmisores y sus receptores (dopamina, serotonina, noradrenalina), respuestas a pruebas con psicofármacos, actividad neuroendocrina, estructura y función cerebral, entre otras. Dentro de esta gama de investigaciones las que tienen hasta hoy mayor relevancia clínica son la actividad neuroendocrina y la función cerebral, que son analizados a través de pruebas neuroendocrinas y estudios de imagen cerebral. ⁽⁶⁾

Pruebas neuroendocrinas

Desde hace más de dos décadas en varios estudios se ha demostrado una alteración de la función del cortisol en patologías afectivas, especialmente en depresión mayor melancólica. Se observa en 40 a 50% de estos pacientes un incremento en la secreción de cortisol que no disminuye ante la prueba de supresión con dexametasona (TSD). Este porcentaje aumenta a 80 - 90% en casos de depresión unipolar grave con psicosis ⁽⁷⁾. Estudios más recientes han encontrado que la falta de supresión se debería a una alteración en la actividad del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal, en la que confluyen un aumento de la actividad de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), una disfunción en los receptores de cortisol y una desregulación en el control noradrenérgico. Esta alteración neuroendocrina constituiría entonces un marcador biológico en la depresión melancólica ⁽⁸⁾. También se ha propuesto que la normalización de la TSD señalaría un mejor pronóstico del trastorno luego de instalado el tratamiento. La persistencia de la no supresión en un paciente con depresión mayor en remisión puede ser un marcador de riesgo de recaída si se detiene el tratamiento, y los niveles muy altos de cortisol después de la administración de dexametasona puede ser un marcador de presencia de psicosis en pacientes con depresión ⁽⁷⁾.

Se ha encontrado también que hasta en un tercio de pacientes depresivos se produce una atenuación de la liberación de TSH, en respuesta a una administración de hormona liberadora de tirotrofina (TRH). En algunos estudios esta alteración se normaliza al remitir el cuadro depresivo mientras que en otros permanece anormal al restablecerse el estado de ánimo. Esta respuesta sin embargo no es específica pues también ha sido hallada en pacientes bipolares y alcohólicos. Existe una moderada probabilidad que los pacientes que no responden al TSD tampoco lo hagan a la administración de TRH ⁽⁷⁾.

Imágenes cerebrales

Los métodos de imagen cerebral han aportado de manera significativa al diagnóstico psiquiátrico en los últimos años. Estos métodos incluyen técnicas de imagen estructural como la TAC (tomografía axial computarizada) y la RNM (resonancia nuclear magnética), y técnicas de imagen funcional como SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único), la PET (tomografía por emisión de positrones), la RNMf (resonancia nuclear magnética funcional) y la RME (resonancia magnética con espectroscopia). Tienen mayor aplicación clínica en la actualidad la TAC, la RNM, el SPECT y la RME, mientras que la RNMf y la PET son más usadas en investigación.

Desde la década de los setenta, a través de la tomografía axial computarizada (TAC), se conocían las alteraciones estructurales que se presentaban en un grupo de pacientes esquizofrénicos en los que predominaban los síntomas negativos de abulia, aislamiento y deterioro cognitivo. Estas alteraciones se centraban principalmente en dilatación de los ventrículos laterales, disminución del espesor de la sustancia gris en regiones frontales y temporales, y menor tamaño del hipocampo y del tálamo ⁽⁹⁾. Si bien estos hallazgos fueron descritos en un primer momento en pacientes crónicos en los que se podía presumir un deterioro por la enfermedad, posteriormente fueron también encontrados en personas con poco tiempo de enfermedad e incluso en primeros episodios de ésta. Los hallazgos de TAC fueron pronto corroborados con estudios de Resonancia Nuclear Magnética (RNM) los cuales permiten ahora incluso registrar la evolución de los cambios estructurales en esquizofrenia, habiéndose observado disminución del volumen de sustancia gris en los primeros cinco años de la enfermedad, especialmente en las regiones prefrontal dorsolateral, temporal posterior e hipocámpica ⁽¹⁰⁾. Estos estudios también han permitido conocer que se produce un mayor deterioro estructural cuando el inicio del tratamiento de la enfermedad es más tardío.

Los estudios de imagen estructural por RNM han sido útiles también en cuadros depresivos, especialmente en casos geriátricos, en donde se ha encontrado menor volumen del hipocampo y del lóbulo frontal e incremento en la hiperintensidad de la sustancia blanca. Otros hallazgos, como microinfartos subcorticales, han orientado a relacionar la depresión tardía con procesos vasculares isquémicos. En los síndromes demenciales tipo Alzheimer en donde se halla atrofia cortical, acentuación de surcos y dilatación de ventrículos laterales la RNM es también de gran ayuda.

Los estudios de imagen funcional SPECT y PET, utilizados primordialmente en investigación clínica, ocupan también un lugar importante como recurso diagnóstico, especialmente el SPECT. Así, en pacientes esquizofrénicos se encuentra en SPECT una menor actividad en regiones prefrontales ante la resolución de pruebas neuropsicológicas de función ejecutiva, lo que ha sido denominado con frecuencia como hipofrontalidad de la esquizofrenia. Este hallazgo se relaciona a la vez con un peor rendimiento social y ocupacional. Así mismo, a través de pruebas de RME se ha observado en estos pacientes una menor actividad metabólica de N-acetil aspartato en lóbulos frontales. Los resultados de estos estudios pueden ser utilizados tanto con fines diagnósticos como pronósticos, al permitir hacer el seguimiento de los tratamientos farmacológicos y de los procedimientos o medidas rehabilitatorias ⁽¹⁰⁾. El SPECT también ha demostrado utilidad para la localización de disfunción en otras patologías, como el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en donde es común hallar una hiperactividad en regiones órbitofrontales de ambos hemisferios y en zonas de los ganglios basales, la cual revierte luego de completar el tratamiento farmacológico adecuado, pero también cuando se sigue un ciclo de psicoterapia cognitivo conductual estricto, aún sin recibir fármacos.

Pruebas Neuropsicológicas

La evaluación neuropsicológica ha cobrado importancia en la última década en psiquiatría desde que se han obtenido evidencias de la presencia de déficits cognitivos en la mayoría de trastornos mentales. Hasta hace algunos años la evaluación neuropsicológica en pacientes psiquiátricos estaba restringida a los casos en que se deseaba descartar algún trastorno neurológico con síntomas psiquiátricos o cuando se precisaba diferenciar entre demencia y pseudodemencia depresiva. Se entendía entonces que las anormalidades cognitivas que solían presentar los pacientes con trastornos mentales eran debidas a deterioros causados por internamientos prolongados o administración crónica de medicamentos en el caso de los psicóticos, y a una disminución cognitiva secundaria a los síntomas afectivos en el caso de los depresivos. Ahora, en cambio, se sabe que tanto en esquizofrenia como en depresión pueden existir déficits cognitivos desde etapas muy tempranas del trastorno, e incluso, en el caso de esquizofrenia, desde antes del primer episodio psicótico.

En cuanto a los instrumentos de exploración, las baterías clásicas como las de Luria o la de Halstead-Reitan, o el mismo Test de Folstein (Mini Examination of Mental Status) tienen una aplicación limitada en pacientes psiquiátricos pues fueron elaboradas especialmente para ayudar en el diagnóstico de localización en lesiones cerebrales y de demencia, son menos sensibles en la identificación de alteraciones en funciones ejecutivas que se alteran frecuentemente en pacientes psiquiátricos. Actualmente se cuenta con pruebas de exploración neuropsicológica de rápida aplicación que han sido validadas en poblaciones de pacientes y controles y que permiten detectar alteraciones cognitivas en áreas de atención, memoria, funciones ejecutivas, habilidades visoconstructivas, habilidades praxias y gnosias.

Estas pruebas permiten identificar en forma temprana alteraciones cognitivas y así establecer las medidas correctivas necesarias. Pruebas como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), la Torre de Hanoi, el Test de Stroop por ejemplo son muy útiles en la detección de los déficits en la memoria de trabajo, en la atención y en las funciones ejecutivas y pueden usarse también como elementos de entrenamiento en la rehabilitación cognitiva. Recientemente el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos ha validado una batería neuropsicológica específica para la evaluación de pacientes con esquizofrenia, con el fin de tener un instrumento estándar que pueda ser utilizado tanto en la práctica clínica como en investigaciones orientadas a probar fármacos específicamente diseñados para el tratamiento del déficit cognitivo en estos pacientes ⁽¹¹⁾.

Existen además programas diseñados especialmente para la evaluación neuropsicológica por computadora (Test de Viena, Continuous Performance Test), así como para la rehabilitación (Rehacom, Gradior). Este tipo de pruebas se usa, además, en investigaciones para mapear la localización funcional de la actividad cognitiva, registrando la actividad cerebral con imágenes funcionales de SPECT, RNMf o PET mientras que el sujeto resuelve la prueba neuropsicológica de la función que se quiere estudiar. Así, por ejemplo, se ha podido identificar una menor actividad de la región frontal dorso-lateral en pacientes con esquizofrenia mientras resuelven el test de Wisconsin, indicador de la disfunción en la memoria de trabajo.

Bibliografía

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2. Asociación Psiquiátrica Americana. DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Texto Revisado. Masson. 2002.
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1 Médico Psiquiatra, Doctorado en Neurociencias. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).