LAldo Lucchetti Rodríguez ⁽¹⁾

La gripe es una de las plagas que más ha afectado a la humanidad en los últimos cuatrocientos años. Ha sido la causa de una pandemia que ocasionó una mortalidad similar a las grandes guerras mundiales. En la primera gran guerra, por ejemplo, los casos fatales registrados por gripe española llegaron a ser de 21 millones de personas; sin tomar en cuenta las muertes ocurridas en las trincheras de combate, que fueron ocultadas por estrategia militar. Y es el virus de esta pandemia el antecesor común a los que ocasionaron las epidemias ocurridas el siglo pasado y que ahora reaparece con nuevas características antigénicas en este nuevo milenio (1, 2).

Por estudios realizados, se conoce que la cepa de influenza A H1N1 humana y la cepa AH1N1 porcina son productos finales de recombinación y reordenamiento genético ocurridos por separado que han evolucionado paralelamente. Ambas cepas han ocasionando brotes epidémicos y pandemias en cerdos, aves y humanos. Las epidemias en humanos en los últimos 40 años (1997 a 2009) han sido ocasionadas por variantes del virus de influenza A H1N1 humano. En su desarrollo han tomado parte el virus que ocasionó la pandemia en China y en Hong Kong.

En el caso del virus del 2009, el antecesor más antiguo del virus AH1N1 del 2009 es el virus porcino clásico identificado el año 1930 ⁽³⁾ , este virus está filogenéticamente emparentado con el virus AH1N1 que produjo la gripe española, pero existen otros antecesores importantes: un virus producto de la recombinación triple entre el virus porcino clásico; el virus humano AH3N2 y una cepa aviar no conocida. Este virus porcino, reconocido como el virus porcino rH3N2 ha entrado en actividad desde 1998 en Norteamérica y generado inclusive nuevas recombinaciones adicionales con el virus A(H1N1) clásico dando lugar a otra cepa nueva porcina A(H1N1) y la A(H1N2). Ahora bien, estas cepas hijas recom-binadas, pese a ser productos de recombinación de los mismos antecesores, tienen diferencias genéticas muy notorias y su propagación en las piaras de cerdos de todo el orbe ha sido muy intensa, de tal modo que se ha logrado identificar en Europa y Asia. Con esta extensa propagación, el salto de la infección del virus del cerdo al humano era cuestión de tiempo; y se dio efectivamente el año 2009. Esta aparición de la nueva cepa viral del 2009 llega a ser alarmante porque al analizar la composición filogenética del virus uno se sorprende al ver que los segmentos genéticos son totalmente diferentes a los observados para el virus AH1N1 humano descrito anteriormente y que predomino hasta el año pasado. La conclusión a la que podemos llegar con estos hallazgos es que los virus porcinos, identificados ya en el año 1930, han estado silentes por cerca de 50 años manteniendo intactas sus características genéticas y a partir del año 1998 ha comenzado a recombinarse de manera silenciosa en todo el mundo para luego volverse infectantes al ser humano con características de virulencia desconocidas.

Este probable cambio de predominancia en las cepas virales nos lleva a tomar ciertas consideraciones en el control de las futuras epidemias por el virus influenza. Lo primero, es el aumento de la población en riesgo; este nuevo virus no solo ataca a niños y ancianos, sino también a población joven y muy en especial a personas con comorbilidad. Un segundo aspecto es la gran transmisibilidad del virus, facilitada por los medios de transporte, que permite que el virus rápidamente pase las fronteras y establezca una alarma epidemiológica en pocas semanas. Y un tercer aspecto es las pocas medidas terapéuticas con que se cuenta para contrarrestar la enfermedad, una vez establecida. Se ha visto con alarma, como los servicios asistenciales colapsan rápidamente ante la demanda de atención curativa de la enfermedad. No existe suficiente producción de antivirales y los que hay solo actúan parcialmente cuando la enfermedad esta en sus inicios. Ante este panorama, debemos pensar que la vacunación como la medida de prevención más importante a tomar en consideración.

Ahora bien, cuando hablamos de vacuna contra gripe no estamos hablando de algo imposible de producir, ni menos ejecutar. La vacunación contra influenza es una práctica que vienen desarrollando los países desde mediados del siglo pasado con mayor o menor éxito año a año. Esta experiencia en la preparación de la vacuna ha hecho apreciar a los gobiernos que se debe mejorar en gran medida los sistemas de producción de la vacuna por influenza acelerando su rapidez de producción y amplificando al máximo la respuesta inmunológica ante una carga de antígeno en cada vacuna. Y es por esta razón que las nuevas vacunas utilizadas para influenza deben desarrollar esta nueva tecnología (4,5). Si entendemos que la nueva cepa del 2009 ha aparecido para establecerse en el globo y las próximas vacunas de gripe tienen obligatoriamente que incluir esta cepa o sus derivadas, entonces debemos comprender también la importancia de vacunar a la población sin considerar si la epidemia fue de letalidad mayor o menor que la anterior. Esa discusión no se puede dar antes de inicio de la temporada de influenza, no hay una esfera mágica que permita saberlo. Si las dudas persisten, recordemos que el año pasado, a diferencia de lo que antes se vio, los más afectados fueron la población joven ⁽²⁾ y adulta con condiciones crónicas subyacentes, gestantes y obesos. Actualmente, la vacunación debe considerar estos grupos de riesgo adicionalmente si se desea evitar mortalidad.

Con respecto a la nueva formulación de las vacunas estacionarias, las recomendaciones para la composición de la vacuna para este año 2010 ya se han dado ⁽⁶⁾ y son las siguientes:

• Un virus similar a A/California/7/2009 (H1N1)
[gripe pandémica]

• Un virus similar a A/Perth/16/2009 (H3N2)

• Un virus similar a B/Brisbane/60/2008

Como se ve está incluida la cepa causante de la pande-mia del 2009. La selección de las otras cepas de la vacuna esta basado en los datos de la vigilancia global usados para identificar las tendencias en los cambios antigénicos entre los virus de la influenza circulantes y la disponibilidad de vacunas. Por lo general, uno o más virus circulante con cambios antigé- nicos comparables se observan en cada temporada de influenza. Sin embargo, la evaluación de la efectividad clínica de la vacuna no puede ser determinada solamente por la evaluación de laboratorio del grado de comparación entre la vacuna y las cepas circulantes. En algunas temporadas de influenza, predominan los virus de influenza circulante con diferencias antigénicas significativas y comparado con tempo-radas cuando la vacuna y el virus circulantes son similares, se observa una protección sustancial hacia diversos indicadores, presumiblemente debido a que la vacuna induce anticuerpos que reaccionan de manera cruzada. Por ejemplo, en la temporada (2003-2004) cuando el virus predominante era influenza A(H3N2) que era diferente antigénicamente que la vacuna de esa temporada, la efectividad entre personas de 50 64 años contra la enfermedad de influenza confirmada por laboratorio fue de 60% entre la personas sanas y 48% entre la personas que tenían una condición de riesgo para complica- ciones por influenza ⁽⁷⁾. Sin embargo, se han realizado mejoras en detectar a los virus circulantes representativos para pronosticar las variaciones antigénicas que se necesitan y acortar los procesos de fabricación para permitir incrementar el tiempo de identificar las cepas circulantes mas recientes.

Por último, hablando de aspectos históricos y trascen-dentes en la historia de la medicina en el Perú, el año pasado fui testigo del gran esfuerzo realizado por la Estrategia Nacional de Inmunizaciones de nuestro país en implementar la primera vacunación contra gripe y neumonía ⁽⁸⁾. Este esfuerzo loable y esta labor intensa se vio encubierto por la pandemia de influenza que llegó del norte. En ese momento, los medios de comunicación informaron intensamente sobre la influenza y se vertieron muchas opiniones. La población conoció mucho sobre la enfermedad, su transmisión y su letalidad. Toda esta motivación e interés ofreció mucha esperanza con respecto a la consecución de los objetivos de cobertura de inmunización este año. Se estableció prioridades de vacunación, siendo los niños, las gestantes y los trabajadores de salud el primer grupo objetivo ⁽²⁾. La fundamentación para esta priorización se basa en que los dos primeros grupos son los más propensos a enfermar y morir en caso de pandemia. El tercer grupo, los trabajadores de salud, tienen que ser priorizados por un concepto epidemiológico muy claro: al estar especialmente expuestos son los principales transmisores de la enfermedad (9-11). Esta condición crítica debe llevarnos a entender que, como agentes de cuidado de la salud, estamos obligados éticamente a proteger a nuestros pacientes. En el trabajador de salud, la vacuna no solo es un derecho, se convierte en un deber moral.

Como conclusión, podemos entender ahora que cuando se habla de vacunación contra influenza, los motivos sobran. Primero, porque la enfermedad tiene tasas de morbi-mortalidad que no podemos precisar. Segundo, el virus que apareció el 2009 tiene características de reemergente y ha venido a quedarse como estacionario. Tercero, no hay medidas efectivas para contrarrestar la epidemia salvo la vacuna. Cuarto, debemos proteger a los grupos de riesgo de morir y por último, los trabajadores de salud somos el principal transmisor de la enfermedad y es nuestra obligación proteger a nuestros pacientes.

Bibliografía

1. Fujimura SF. Perspectivas de Salud. 2003:8⁽³⁾.
2. Scalera NM, Mossad SB. The first pandemic of the 21st century: a review of the 2009 pandemic variant influenza A (H1N1) virus. Postgrad Med, 2009;121⁽⁵⁾:43-47.
3. Garten RJ, et al. Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 A(H1N1) influenza viruses circulating in humans. Science, 2009;325(5937):197-201.
4. Fiore AE, Bridges CB, Cox NJ. Seasonal influenza vaccines. Curr Top Microbiol Immunol, 2009;333:43-82.
5. McElhaney JE. Influenza vaccination in the elderly: seeking new correlates of protection and improved vaccines. Aging health, 2008;4⁽⁶⁾:603-613.
6. WHO. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2010 southern hemisphere influenza season 2010.
7. Nichol, KL, et al. Effectiveness of influenza vaccine in the community-dwelling elderly. N Engl J Med, 2007;357⁽¹⁴⁾:1373-1381.
8. MINSA P. Norma Técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunación. 2009 (RM 457 - 2009 / MINSA).
9. Wilde, JA, et al. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. Jama, 1999. 281⁽¹⁰⁾.
10. Pachucki CT. et al. Influenza A among hospital personnel and patients. Implications for recognition, prevention, and control. Arch Intern Med, 1989;149⁽¹⁾:77-80.
11. Seale H, et al. Influenza vaccination amongst hospital health care workers in Beijing. Occup Med (Lond).

1 Médico jefe de Consultorio de Medicina de Viajeros del Centro Médico Jockey Salud,
Investigador Principal de la ONG Inmensa.