Pedro Albújar Baca (1)

Resumen

Sharpe V. y Faden A. han propuesto el término “comiogénico” para referirse a todos los proveedores de salud y agentes que potencialmente pueden causar daño a los pacientes que reciben atención en el sistema sanitario. Consideran que el término “iatrogénico” es restrictivo e inadecuado porque el médico no es el único responsable de la debida atención al paciente.

Palabras clave: Daño comiogénico, responsabilidad ética, proveedores de salud.

Abstract

Sharpe V. and Faden A, have suggested the term “comiogenic” to refer to all health providers and agents as a source of patient harm in the health system. They consider the usual term “iatrogenic” as restrictive and inadequate because physicians are clearly not the only providers under the obligation of patient care.

Key words: Comiogenic harm, health care providers, ethical responsibility.

Desde sus orígenes la Medicina se ha sustentado en el principio de servicio al hombre en función de su salud, que significa propiciar el bienestar físico y mental, la curación de sus enfermedades y si ello no es posible, aliviarlas.

La medicina se basó siempre en la relación médico-paciente, que en estos tiempos es difícil de practicar por el cada vez más complejo sistema de salud, con significativos niveles de riesgo y daño a los pacientes debido a errores durante el proceso de atención y fallos de los componentes del sistema sanitario ⁽¹⁾.

En 1976 Ivan Ilich en su libro “Némesis Médica” criticaba la “industrialización de la medicina” y la iatrogenesis clínica causada por tratamientos ineficaces, tóxicos o riesgosos ⁽²⁾.

En los Estados Unidos se ha estimado que durante su hospitalización cerca de un tercio de pacientes sufren complicaciones relacionadas con la atención médica o de enfermería. Entre el 5% y 13% de las admisiones hospitalarias son por efectos perjudiciales de diagnóstico y tratamiento.

En el libro “Medical Harm”, Sharpe y Faden ⁽³⁾ exponen el problema del riesgo potencial de los pacientes atendidos en los hospitales y la responsabilidad de los “proveedores” médicos y no médicos. Consideran que la fuente de un daño iatrogénico lo constituye todo el personal de los servicios de salud, responsables directa o indirectamente del cuidado de los pacientes.

Para los autores el término iatrogénico (daño provocado por acción médica) es restrictivo e inadecuado porque excluye a los proveedores no médicos que también pueden causar daño al paciente. Ellos han propuesto el término comiogénico (del griego komein, cuidado, atención, como en nosocomio) que comprende a todos los proveedores responsables del cuidado de los pacientes. Con una perspectiva más amplia, el término incluye a todos los componentes del sistema sanitario: médicos, enfermeras, dentistas, farmacéuticos, técnicos, personal administrativo, personal de apoyo y administradores, así como a los productores de medicamentos, instrumental y equipo médico ⁽⁴⁾.

La enfermedad comiogénica se refiere a los efectos negativos de la atención y tratamiento experimentados por el paciente en un establecimiento de salud. El paciente que acude a un hospital ya agobiado por su dolencia puede agravar su condición por el maltrato de proveedores insensibles, indife-rentes, descuidados o deshumanizados. La actitud moral de la atención en salud no solo es prevenir daños comiogénicos sino aliviar el sufrimiento, ansiedad y sensación de desprotección durante el proceso de recuperación de la salud.

La debida atención y por ende la prevención de un daño comiogénico comienza con la obligatoriedad de la permanente actualización profesional de médicos y enfermeras. Un médico por ejemplo debe saber que la combinación de terfenadina (antihistamínico H1) y eritromicina puede causar arritmia maligna. Los pacientes pueden sufrir daño al ser sometidos a procedimientos sin la garantía de pruebas clínicas controladas. Las enfermeras pueden causar daño por omisión al no prevenir el desarrollo de úlceras de decúbito en los pacientes confinados al reposo en cama. El médico docente y el investigador pueden crear situaciones conflictivas con los intereses del paciente. El paciente puede ser afectado por el ineficiente diseño organiza- cional del sistema, decisiones gerenciales equivocadas, nombramiento de personal no idóneo y falta de supervisión. Según Leape y colaboradores, el 78% de las fallas de la calidad de atención se deben al mal diseño de sistemas, de procesos y políticas equivocadas.

Un alto porcentaje de daños comiogénicos son previsibles. En el Estudio Harvard de la Práctica Médica, el 64% de errores de medicación y 70 de 1089 complicaciones anestésicas eran potencialmente previsibles. Los errores previsibles son de diversa índole: errores de comunicación, interpretación equivocada de las prescripciones, errores en el plan de tratamiento, equívocos en el membreteado de las muestras de laboratorio o de las radiografías.

Un caso dramático fue la amputación de la pierna sana de un paciente. El error se inició en el sistema informático de admisión, error que continuó por falta de verificación de los datos en las diversas etapas de preparación para la cirugía. El cirujano estando ya la pierna esterilizada y vendada, procedió. La moraleja es que la debida atención no solo es una responsabilidad individual sino colectiva, involucra a todos los niveles de atención al paciente.

Sharpe y Faden dedican sendos capítulos a tres problemas comiogénicos: las infecciones nosocomiales, los efectos adversos de los medicamentos y la cirugía innecesaria.

En 1976 Wenzel y col. estudiaron el problema de las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias. Hallaron que una alta proporción de estas infecciones se producían en las unidades de cuidado intensivo. Demostraron que ellas se producían por vía hematógena, atribuible al uso de catéteres como los usados para medir la presión arterial y venosa central. Las tasas fueron tres a cuatro veces mayor que en las otras unidades de hospitalización. La prevención de este grave problema hospitalario requiere un estricto control y vigilancia que demanda un costo que no siempre es comprendido por los administradores de las instituciones de salud.

La reacción adversa a los medicamentos, es cualquier reacción indeseable o inesperada producida por un medicamen-to. Representan entre el 5 a 10% de las hospitalizaciones y una morbilidad que varía entre el 2% y 25%, el 28% son previsibles. El daño comiogénico por medicamentos se debe a la polifarmacia (que puede precipitar reacciones adversas por sinergismo), la prescripción incorrecta, insuficiente conocimiento farmacológico del médico, interacción fármaco-fármaco. Muchos errores en los hospitales se deben a la descuidada revisión de las historias clínicas por el médico tratante, descuido de las enfermeras en el cumplimiento de las prescripciones y la dispensación en la farmacia. Este problema puede prevenirse entre otras medidas con una buena formación de los estudiantes de medicina en farmacología clínica, espe-cialmente farmacocinética, farmacodinámica y conocimiento de los peligros potenciales de las drogas que se prescriben. Las farmacias de los hospitales pueden contribuir de manera importante a la solución con la aplicación de programas informatizados capaces de reconocer las interacciones de los medicamentos prescritos ⁽⁵⁾.

La cirugía innecesaria es aquella que se practica sin el juicio y razonamiento clínico respaldados por un diagnóstico previo. En los años 50, se registró en Estados Unidos 36% histerectomías no justificadas y 50% amigdalectomías sin beneficio para los niños. En el Perú, es preocupante el excesivo número de cesáreas injustificadas particularmente en las clínicas privadas, cerca del 50% según la investigación de Arrieta y Oneto ⁽⁶⁾. La Organización Mundial de la Salud recomienda que la tasa razonable esperada de cesáreas, en cualquier región geográfica, no debe exceder de un 10 a 15% Entre las causas de la cirugía innecesaria están la codicia que lleva a una práctica quirúrgica inescrupulosa y la omisión de un concienzudo estudio clínico en cada caso.

Bibliografía

1. González R. Responsabilidad del médico algo para mayor estudio. (obtenida Diciembre 30,2008 en espmedic blogspot.com/2005_09_01_archive.html )
2. Quijano M. Némesis Médica. Rev. Fac. Med. UNAM. 2003; 46(2):47.
3. Sharpe VA, Faden AI. Medical Harm: Historical, Conceptual, and Ethical Dimensions of Iatrogenic Illness. Cambridge University Press, 1998, reprinted 2001, digital printing 2007.
4. Platts M. Cuando la medicina hace daño. Rev. Mexicana de Bioética 2004:1(2):1-12.
5. Hidalgo-Correas FJ, Bermejo Vicedo P, De Juana Velasco P, García Díaz B. Implantación de un programa de prescripción médica electrónica en un hospital de INSALUD. Farmacia Hospitalaria 2002; 26(6):327-334.
6. Arrieta A, Oneto A. ¿Quiénes ganan y quiénes pierden con los partos por cesáreas? Proyecto Mediano. Auspiciado por el Programa de Investigación ACDI - DRC 2006. Diciembre 2007.

1 Profesor Emérito. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Trujillo.