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| Vacuna contra Rotavirus Francisco Eduardo Campos Guevara (1) Definición Ruth Bishop, utilizando microscopía electrónica, fue la primera en identificar Rotavirus humano en 1973 en fluido intestinal de 2 niños australianos con gastroenteritis aguda no bacteriana (Matson D. Rotavirus. 2003). Basados en estudios epidemiológicos, Rotavirus es la causa más importante de diarrea aguda en niños y niñas menores de 5 años a nivel mundial. La infección por Rotavirus puede ser usualmente asintomática en < 3 meses, así como puede provocar fiebre, vómitos y una diarrea aguda acuosa con deshidratación moderada a severa que puede ocasionar la muerte (PAHO 2007). Epidemiología Se ha establecido que la infección por Rotavirus es muy frecuente. En el estudio de una cohorte de niños mexicanos con un seguimiento intenso se evidencia que un tercio de ellos experimentaban su primera infección antes de los 6 meses de edad, dos tercios antes del año de edad y el 96% al llegar a los dos años de edad (Velazquez RF, NEJM 1996). En Perú, un estudio de vigilancia de 2 años (1995-97) en un hospital de Lima, con el objetivo de identificar los agentes etiológicos en < 5 años que buscan atención médica por diarrea aguda acuosa, se identificó al rotavirus en el 52% de los niños hospitalizados con deshidratación moderada a severa y en 32% de los niños atendidos en la consulta ambulatoria con diarrea leve (Cama JID 1999). Se estima que para la edad de 5 años más del 63% de los niños y niñas peruanos han tenido un episodio de diarrea por Rotavirus, 1 en 9.4 requiere atención ambulatoria, 1 en 19.7 se hospitaliza, y cerca de 1 en 375 se muere (Ehrenkranz PAJPH 2001); es decir habrían anualmente en Perú, entre menores de 5 años, 384,000 casos de diarrea por rotavirus que requieren 64,000 atenciones médicas con 30,000 hospitaliza-ciones y 1,600 muertes; esto representaría un costo anual aproximado de 2.6 millones de dólares americanos solo en atención médica, sin tomar en cuenta los gastos indirectos y el costo social por la enfermedad y las muertes (Ehrenkranz, Peter Pan American Journal of Public Health 2001). Etiología y fisiopatología El Rotavirus (RV) es un virus entérico que contiene un genoma de doble cadena de RNA dividido en 11 segmentos independientes. El RV es altamente contagioso y se transmite vía fecal oral, además sobrevive en juguetes, otras superficies y también se propaga a través de gotas de vías respiratorias. Su nombre deriva de “Rota” que significa rueda y es la apariencia que tiene a la microscopía electrónica. En 1977 Robert Yolken reporta la prueba de ELISA para su detección en heces y demuestra ser de mucha utilidad para estudios de larga escala y para el diagnóstico rápido de GE por Rotavirus. En base a pruebas de neutralización con sueros o utilizando la técnica de RT-PCR el RV se clasifica en serotipos en base a una Glicoproteína (G) y a una proteína sensibles a proteasas (P). La infección por RV puede manifestarse con síntomas del tracto respiratorio, pero sobre todo con manifestaciones de una infección intestinal con fiebre, vómitos y diarrea acuosa (reacción inflamatoria negativa) que se inician 12 horas a 4 días luego de la exposición y dura de 4 a 8 días. Las complicaciones y muertes están asociadas a la deshidratación moderada a severa, desbalance electrolítico y acidosis. Adicionalmente la desnutrición ocurre debido a un inadecuado aporte nutricional durante la fase aguda o a mal absorción secundario al daño del epitelio intestinal (Matson D. Rotavirus. 2003). Tipo de vacuna y Vías de aplicación y dosis recomendadas Existen dos vacunas de Rotavirus que contienen 5 serotipos (RV5) y 1 serotipo (RV1), ambas de virus vivos atenuados que han demostrado ser seguras y eficaces. En Estados Unidos la Academia Americana de Pediatría no ha expresado preferencia por una de las dos vacunas RV5 o RV1. La primera aprobada por la FDA en febrero del 2006 fue RV5-Rotateq® de Merck Sharp Dohme, una vacuna de virus vivo que contiene rotavirus reagrupada (reasortant) humano- bovina de 5 serotipos (pentavalente G1P[5], G2P[5], G3P[5], G4P[5], y G6P[8]), para ser administrado vía oral en una serie de 3 dosis, a los 2, 4 y 6 meses de edad. La otra, aprobada por la FDA en abril del 2008 fue RV1-Rotarix® de GlaxoSmithKline, una vacuna de rotavirus humano vivo atenuado de un serotipo (monovalente G1P[8]), para administración oral en una serie de dos dosis, a los 2 y 4 meses de edad. La primera dosis de Rotavirus debe administrarse entre las 6 semanas y 14 semanas 6 días de edad. El intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas. Todas las dosis deben administrar-se hasta los 8 meses y 0 días de edad. La lactancia materna no interfiere con la inmunogenicidad de las vacunas y por lo tanto debe mantenerse (AAP Pediatrics 2009). Efectos Adversos Ambas vacunas son bien toleradas y tienen un una baja reactogenicidad, con incidencias de fiebre, vómitos, diarrea, e irritabilidad similares en los grupos de pacientes que reciben vacuna o placebo (AAP Pediatrics 2009). Sin embargo hay dos estudios que fueron diseñados específicamente para evaluar intususcepción luego de la administración de la vacuna; la tabla 1 muestra los resultados de los efectos adversos serios reporta-dos para RV5 (Ruíz-Palacios NEJM 2006) y la tabla 2 para RV1 (Vesikari NEJM 2006). Ambas vacunas han demostrado ser seguras y con más de 14 millones de dosis de RV5 distribuidas en Estados Unidos desde el 2006, no existe asociación entre RV5 e intususcepción durante la vigilancia post-marketing a cargo de la CDC (Haber et al Pediatrics 2008); esta vigilancia post-marketing también se realiza para RV1.
Eficacia y efectividad La severidad de la gastroenteritis (GE) ha sido evaluada con la escala de Vesikari para RV1 y la escala de Clark para RV5 que se diferencian primariamente en la definición de caso severo (AAP Pediatrics 2009). La tabla 3 muestra que con excepción de la baja eficacia (41%) contra G2P[8] por la vacuna RV1 (G1P[4]) reportada en Latín-América; ambas vacunas son eficaces sobre todo para prevenir gastroenteritis severa (en un 98% para RV5 y en un 85% o 96% para RV1 en Latín-América o Europa) y eficaz para evitar hospitalizaciones (en un 96% para RV5 y en un 85% o 96% para RV1 en Latín-América o Europa). Como es de esperar la eficacia para prevenir hospitalizaciones y visitas a emergencia está por encima del 87% cuando se evalúa para gastroenteritis por serotipos específicas excepto como hemos mencionado para prevenir GE por G2P[4] con RV1 que al ser G1P[8] no comparte ninguno de los serotipos G o P y no da protección cruzada como ocurre con G1, G3 y G4 con los que comparte P[8].
La efectividad post-marketing de las vacunas de rotavirus está siendo vigilada en EEUU pero ya se ha reportado que para la temporada del 2007-2008 el inicio de casos de GE por rotavirus se había retrasado en 2 a 4 meses y que había una reducción de casos de más del 50%, este impacto debe aún ser confirmado con otros estudios (AAP Pediatrics 2009). La efectividad post-marketing de las vacunas de rotavirus está siendo vigilada en EEUU pero ya se ha reportado que para la temporada del 2007-2008 el inicio de casos de GE por rotavirus se había retrasado en 2 a 4 meses y que había una reducción de casos de más del 50%, este impacto debe aún ser confirmado con otros estudios (AAP Pediatrics 2009). Presentaciones: asociadas con otras vacunas o no, futuro. No existen presentaciones asociadas a otras vacunas. Adicionalmente la eficacia y seguridad de la administración de ambas vacunas RV5 y RV1 en el mismo paciente no ha sido evaluado por lo que se recomienda completar la serie con el mismo tipo de vacuna con el que se inició. Resumen A pesar que la terapia de rehidratación oral es considerada uno de los principales adelantos científicos del siglo XX porque reduce en un 50-60% las hospitalizaciones, reduce en un 40-50% las muertes y es exitosa en 90-95%, como única medida de rehidratación en caso de diarrea de cualquier etiología. Una alternativa eficaz de prevenir la GE por Rotavirus, además de promover la lactancia materna exclusiva, es la inmunización con vacunas que han demostrado ser inmunogénicas, seguras y eficaces. Las vacunas contra Rotavirus, RV1 y RV5, han sido evaluadas en lactantes sanos en 11 estudios clínicos aleatorios y controlados con un total de 146,000 lactantes enrolados a nivel mundial y los estudios de vigilancia post-marketing no indican asociación con intusus-cepción. Para terminar voy a citar a Ehrenkranz et al. quienes dicen “Actualmente hay dos vacunas disponibles y al margen del costo-beneficio de inmunización universal con Rotavirus, la habilidad de prevenir una muerte por cada 375 niños vacunados favorece su uso universal comparado con el beneficio de las otras inmunizaciones de la infancia” (Ehrenkranz PAJPH 2001). Referencias bibliográficas sugeridas
(1) Profesor horario para el curso de pediatría de la Universidad Científica del Sur. Médico Asistente de Infectología Pediátrica del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. |
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