Nelson Raúl Morales Soto ⁽¹⁾, Luis Benavente García ⁽²⁾

El Perú ha sido escenario de grandes desastres, debieron también ser grandes lecciones. Los daños a las personas causados en el terremoto de 1970, donde la cifra de muertos y desaparecidos alcanzaron a 70 mil, generaron una gran movilización del Estado y la sociedad, que debió dejar expedita la capacidad para atender contingencias de gran extensión e intensidad. Los terremotos de Moquegua 2001 y Pisco 2007 mostraron las limitaciones para afrontar estos eventos generando serias observaciones. Japón fue impactado el 11 de marzo del 2011 por un megasismo cuya magnitud desbordó la expectativa, los expertos opinan que eventos afines podrían repetirse en lugares sin registro histórico de esas cifras ⁽¹⁾. Todos los desastres acarrean grandes problemas para la comunidad por lo que ésta debe estar preparada para tales eventualidades.

La definición de Atención Primaria de Salud, APS, propuesta en la 'Declaración de Alma-Ata y aprobada en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978 convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es: “... la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad”.

Dicha propuesta incluye acciones de salud pública, diagnóstico, prevención, terapia y rehabilitación, que deben realizarse desde un nivel primario y local en beneficio de la comunidad. Además, debe ser el nivel básico e integrante de cualquier sistema de salud.

La asistencia sanitaria debe iniciarse en el nivel primario, se complementa con la atención especializada u hospitalaria. En la atención primaria se proveen mejor salud a las poblaciones y las personas, con mayor equidad en salud en los subgrupos poblacionales, y con menores costos. El objetivo central es organizar los sistemas sanitarios en torno a un sistema fuerte centrado en el paciente ⁽²⁾.

Los múltiples esfuerzos orientados para alcanzar este objetivo han tenido variados resultados, comúnmente exitosos. En el reciente documento de la Organización Panamericana de Salud “Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”, de la Serie “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas” ⁽³⁾ se exponen los recientes conceptos sobre el tema.

En las últimas tres décadas tres millones de personas en el mundo murieron por efectos de desastres naturales ⁽⁴⁾, el triple sufrieron lesiones, 10% de estos quedó con alguna limitación física o mental crónica ⁽⁵⁾, millones quedaron afectados social y materialmente al perder su propiedad y su trabajo. Los daños más importantes de los desastres inciden, fundamentalmente, en la familia y la sociedad.

Por miles de años el hombre buscó en los cielos la razón de su infortunio, creyó ver en la furia de poderosas deidades el origen de las catástrofes que afligían poblaciones y territorios, justificaba tales hechos como sanciones por las faltas cometidas y buscó la benevolencia de los dioses con rituales y ofrendas, los adivinos se convirtieron en intermediarios entre el hombre y la divinidad. El desastre se entendió entonces como producto de la mala suerte, de ahí su etimología (latín: des, astrum, mala estrella).

En 1915, Wegener describió la teoría de la deriva de los continentes en su obra “Los orígenes de los continentes y de los Océanos” explicando que la corteza exterior de la Tierra está conformada por siete grandes placas tectónicas que van empujándose y superponiéndose entre sí; esta teoría justificaba la relación entre terremotos, volcanes y otros fenómenos geológicos. La explicación del origen de los terremotos pasó entonces al ámbito físico. En las décadas siguientes numerosos aportes científicos permitieron comprender la fenomenología de los desastres “naturales” y los daños ocasionados.

Una sucesión de sismos en América Latina, iniciada en el Perú en 1970, evidenció que los mayores daños ocurrían en las poblaciones cuya vivienda asentaba sobre terrenos blandos, las que tenían precariedad constructiva, y aquellas situadas en el curso de deyección de grandes montañas. La vulnerabilidad derivada de la ocupación territorial inadecuada y la falta de seguridad de la vivienda pasaron a primer plano, por otro lado, quedó claro que algunas condiciones de peligro eran susceptibles de reducirse con planificación e inversión anteladas. En respuesta a estas consideraciones se crearon los sistemas de defensa civil para afrontar la prevención y la atención de los efectos destructivos.

La estrategia del sector salud se concentró entretanto en fortalecer la respuesta asistencial mediante los denominados preparativos para desastres, se extendió la conformación de brigadas médicas, hospitales de campaña, la atención en foco y el transporte asistido de las víctimas; estos recursos se concentraron en los hospitales los cuales eran considerados hasta entonces como ambientes de alta seguridad.

En setiembre de 1985 un fuerte terremoto en México causó severos daños en el Distrito Federal; el sector salud sufrió la pérdida de 49 establecimientos asistenciales algunos de los cuales colapsaron catastróficamente sepultando a parte de sus ocupantes, se perdió el 23% de las camas hospitalarias en la zona afectada y debieron reubicarse 5 mil pacientes hospitalizados ⁽⁶⁾. Se conoció que en los 20 años precedentes más de cien hospitales de América Latina y el Caribe habían salido de operación por efecto de terremotos, la quinta parte había colapsado catastróficamente ⁽⁷⁾, evidenciándose que los hospitales podían albergar elevada vulnerabilidad dejando de funcionar cuando eran más necesarios. Surgió el interés en conocer porqué el restante 80% había salido de operación tras el impacto.

Se propuso reducir la vulnerabilidad de los estableci- mientos de salud y se definió el Hospital Seguro como aquel que garantizara que durante el impacto del siniestro no causaría daños a sus ocupantes y en el post impacto podría atender a la población afectada. Se inició entonces la etapa de la mitigación de la vulnerabilidad física de los hospitales, años después se acogería la protección de sus funciones.

Wijkman y Timberlake ⁽⁸⁾ publicaron en 1985 una revisión sobre las relaciones entre la amenaza y la vulnerabilidad y su rol en la generación de desastres, mencionaban que en los 500 años precedentes no había cambiado las condiciones climáticas ni geológicas del planeta pero en las recientes dos décadas se habían producido más desastres que en las anteriores, los eventos se habían tornado más costosos y letales y, peor aún, afectaron más a los más pobres; precisaron que entre 1960-1981 cada desastre en Japón causó en promedio 63 muertes mientras que en el Perú promediaron las 2,900.

Consideraron que esta diferencia se debía a la acumulación de factores de vulnerabilidad registrada en los países más pobres, particularmente en las poblaciones con mayor precariedad social; calificaron los desastres como acontecimientos sociales y políticos que con frecuencia podían ser evitables. Esto marcó un hito en la comprensión de las causas y los daños causados por desastres enfatizando la importancia que tenía el desarrollo social como un determinante de la vulnerabilidad.

Hoy se reconoce que la combinación de: pobreza, crecimiento demográfico sin desarrollo social, entorno natural y social peligroso (accidentes, violencia), y degradación del medio ambiente, constituye una fuente importante de vulnerabilidad más aún cuando interactúa con factores sociopolíticos como conflictos entre grupos sociales. Hoy entendemos que toda forma de empobrecimiento lleva, secuencialmente, a incrementar la vulnerabilidad, los daños por desastres y el subdesarrollo.

La violencia es un efectivo mecanismo de empobrecimiento. En el mundo causa 1,6 millones de muertes cada año ⁽⁹⁾, mil millones de personas están afectadas por violencia masiva, guerra, terrorismo, o conflictos étnicos, 45 millones viven como refugiados. La accidentalidad del transporte es otra causa de pobreza, cada año consume el 1,5% del PBI en los países pobres y se asocia a mortalidad por lesiones y afecciones respiratorias; no existe argumento válido -técnico o moral- para aceptar la mortalidad, la morbilidad ni el sufrimiento que ocasionan los accidentes y la violencia.

Al igual que esos males sociales, los epicentros de los grandes terremotos están ahí, sólo esperan su momento. Aunque la amenaza subsiste hoy tenemos la convicción que la reducción de la vulnerabilidad personal y social es la mejor vía para preservar vidas ante el riesgo de desastres, la historia sísmica del continente no puede ser desoída, tampoco podemos desatender los aliados de la vulnerabilidad: informalidad, fragmentación, desorden, lenidad, discontinuidad, accidentalidad y violencia. La comunidad somos todos, nadie puede escapar a las responsabilidades de la mitigación y preparación para afrontar emergencias y desastres, el momento de actuar es ahora. Hay una relación simbiótica entre la comunidad y el primer nivel de atención de salud que debe ser fortalecida y vista como eje estratégico de la mitigación y respuesta al desastre.

La preparación y la atención de la salud mental de la población y el cultivo de la resiliencia es un factor fundamental para la reacción de las personas y la recuperación de la comunidad ⁽¹⁰⁾.

Una persona puede sufrir una afección o lesiones que intempestivamente afecten su salud o le causen la muerte, la atención inmediata en forma de primeros auxilios puede salvar su vida si se da en el preciso momento en el lugar de la ocurrencia y por personas preparadas, el tratamiento definitivo debe darse en un establecimiento de salud y a cargo del profesional médico. Hay situaciones en que muchas personas sufren graves lesiones simultáneamente, p.e. accidentes de tránsito, a esto se llama Emergencia Colectiva, pero hay otras circunstancias en que la comunidad y el entorno sufren el impacto de sucesos naturales de gran intensidad que causan destrucción masiva, estos son los desastres.

Sobrevivir es obligación suprema, las contingencias ponen a prueba nuestra capacidad. Los desastres masivamente matan, destruyen y desorganizan; los terremotos siguen siendo los desastres más mortíferos, más aún cuando son seguidos de maremotos.

El territorio peruano es altamente sísmico y sus ciudades han acumulado una inmensa vulnerabilidad, esto hace que su población viva en elevado riesgo. Lima concentra en el país las mayores amenazas (terremoto, maremoto) y vulnerabilidades (vivienda precaria, tránsito caótico, desorden de todo tipo)⁽¹¹⁾; según Defensa Civil 200 mil de sus viviendas colapsarían ante un sismo de grado 8 en la escala de Richter ⁽¹²⁾. Todos sabemos que ocurrirán terremotos pero nadie sabe cuándo, sólo tenemos la seguridad que hay que prepararse ahora. Esta es una responsabilidad compartida entre la ciudadanía y la autoridad.

La Defensa Civil, INDECI, ha difundido sus recomen-daciones y estas deben ser aplicadas obligadamente ⁽¹³⁾, la norma precisa que ‘la población debe organizarse’ pero todos se preguntan ¿cómo? ⁽¹⁴⁾.

En una encuesta reciente el 94% de la población considera que el país no está preparado para enfrentar un terremoto, 67% dice conocer los lugares más seguros de su vivienda y mantiene libre de obstáculos la vía de evacuación, 57% no dispone de un botiquín de primeros auxilios, 51% carece de linterna y pilas, 83% no ha participado en simulacros en el año reciente; en la encuesta 57% conoce el origen tectónico del sismo pero 22% considera que es efecto del cambio climático y 13% que es castigo de Dios, 33% cree que ocurrirá antes de 5 años ⁽¹⁵⁾.

Esta visión del problema obliga a que las entidades que generan el conocimiento -universidades e instituciones públicas y privadas- o las que emiten las normas -autoridades políticas- homologuen procedimientos comprensibles y los difundan para preparar a la comunidad para el impacto y la recuperación temprana.

La preparación para el desastre se inicia en la familia y la comunidad.

La Iniciativa “Primero la gente: Preparativos familiares para el impacto del desastre y la supervivencia”, organizada por los estudiantes y docentes de la Facultad de Medicina de San Fernando, con el apoyo de la Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres, la Dirección de Sanidad del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú, la Academia Nacional de Medicina y la Universidad Nacional Mayor de San Marcos difunde, con un modelo estandarizado, los conocimientos necesarios para que la población expuesta pueda salvar sus vidas, reducir el sufrimiento y repartir las tareas de la supervivencia.

El objetivo central es preparar a la población, particularmente la más vulnerable, para soportar el impacto del evento y fortalecer los mecanismos individuales y sociales para la recuperación temprana tras un sismo destructor buscando además reducir las potenciales reacciones psicosociales observadas en eventos anteriores.

Con este propósito se ha elaborado una cartilla que define qué actividades deben hacerse en cada momento de la crisis, establece roles del poblador en apoyo de los operadores y autoridades, expresando en términos sencillos y con figuras alusivas lo que todos podríamos y deberíamos hacer.

¿Qué asuntos merecen atención especial?

Producido el terremoto la vida de muchas personas puede cambiar, para algunos definitivamente. Por varias horas o días los sobrevivientes deberán permanecer en espacios públicos sobreocupados, sin servicios básicos, y expuestos a efectos del clima y la inseguridad.

Son temas básicos y cruciales:

Vivienda: Puede estar afectada o podríamos tener temor de ocuparla
Familia: Podríamos estar dispersos y sentir temor o desesperación
Heridos: Habrá heridos, la mayor parte de lesiones serán leves
Agua y alimentos: Puede haber desabastecimiento por corto tiempo
Energía y telefonía: Interrupción del servicio por unos días
Seguridad: Podrían ocurrir desmanes y saqueos

¿Qué hacer con estos desafíos y en qué momento?

Sencillamente...estar listos. Esto incluye la: prevención y preparación (antes del evento adverso), reacción (durante el impacto) y supervivencia (la recuperación temprana después del evento).

¿Cuánto y cómo podemos anticipar?

Los desastres atacan indiscriminadamente. En la primera noche del evento podríamos todos estar a la intemperie y vivir las penalidades de la contingencia. Si compartimos solidariamente la protección y los cuidados el problema será más llevadero.

¿Cómo curar las lesiones leves?

Debemos enseñar a reconocer qué lesiones son leves y cómo podemos atenderlas. Existen diversos manuales y guías para atención de primeros auxilios. El “Manual de Primeros Auxilios e Inyectables”, elaborado por los Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, es un valioso documento elaborado con esta finalidad.

En Lima, en condiciones habituales, sólo un 28% de las personas que solicitan atención en servicios de emergencia de hospitales portan lesiones que pueden causar la muerte o dejar secuelas, estas son tributarias de tales servicios, 1 ó 2% de las víctimas llega en estado de gravedad súbita extrema requiriendo atención en servicios de reanimación cardio-respiratoria-cerebral (Unidades de Shock-Trauma), el resto, 70%, son portadores de patología aguda común atendible con total seguridad en la consulta ambulatoria ⁽¹⁶⁾. En condiciones de desastre las víctimas con lesiones serán las primeras en movilizarse, si todas ellas son admitidas en los servicios de emergencia de los hospitales para cuando lleguen los graves (rescatados entre escombros en un trabajo de varias horas) escasearán los espacios y los recursos. Es por lo tanto crucial que las lesiones leves sean atendidas en la comunidad y en la red periférica de servicios de salud. Sólo ello salvará a los hospitales del colapso funcional (antes ya podrían tener mellada su capacidad operativa por daños físicos o funcionales) para asegurar la atención de los heridos graves. En otras palabras, el destino de los hospitales y la atención de las víctimas graves en mucho dependerá de la atención eficaz y oportuna que se proporcione en la red periférica de salud y en la comunidad.

La gestión de riesgo de desastres (GRD), se incorporó como política de estado durante el primer semestre de este año, en este contexto las responsabilidades del sector salud cobran relevancia tanto en el ámbito preventivo promocional -enfocado en la prevención de desastres-, como en la correcta preparación para la atención de las víctimas del mismo, pero, como se dice en párrafos anteriores, la comunidad será la base de no sólo la reacción oportuna sino también de la prevención, experiencias nacionales y extranjeras nos demuestran que esto es posible.

Comparando la respuesta comunitaria en tres de los sismos ocurridos últimamente -Haití, Chile y Japón- podemos apreciar cómo la respuesta organizada de la comunidad reduce la necesidad de apoyo externo y mejora la capacidad de atención de daños, mas allá del numero de víctimas fatales se pudo observar cómo la población del sur de Chile que siguió su conocimiento ancestral y su preparación social ganó los cerros a pesar del levantamiento de la alerta tsunami en su país después del terremoto sufrido, esta acción sencilla pero oportuna les salvó la vida; también fue apreciable en Japón cómo el orden y la preparación de la gente no sólo evitó más muertes sino que también impidió que se abarroten innecesariamente los centros de atención y que se produzca un desabastecimiento por un acopio desmedido de alimentos y medicinas permitiendo que el “desastre post desastre” no ocurra o, al menos, se mitigue.

Con esta base y la normativa vigente ⁽¹⁷⁾ vemos cómo el primer nivel de salud, por décadas minimizado y hasta olvidado, va recuperando el verdadero nivel que le corresponde como base de la salud nacional y en el tema especifico como el encargado de generar la capacidad de resilencia comunitaria en salud.

Los desastres son eventos adversos de gran magnitud que afectan masivamente poblaciones y territorios, los más destructores son intempestivos, no sólo destruyen y matan sino alteran profundamente la organización de las personas y las instituciones dejando a las poblaciones en un estado de desprotección e incertidumbre.

A pesar de los grandes esfuerzos hechos por los países para la preparación (mecanismos para mejorar la respuesta), la prevención (medidas para anular los efectos dañinos) o la mitigación (medidas para atenuar los daños) los desastres siguen destruyendo ciudades y causando muertes y heridos. Más aún, a pesar de los avances científicos y tecnológicos su número y su mortalidad están creciendo rápidamente. Se requiere un esfuerzo consensuado entre el Estado, las organizaciones e instituciones, los gobiernos locales y la comunidad.

Referencias Bibliográficas

1. Ozawa, et al. Coseismic and postseismic slip of the 2011 magnitude-9 Tohoku-Oki earthquake. Nature, 15 June 2011. http://www.nature.com/nature/journal/vaop/ncurrent/full/nature10227.html, aceso el 18junio2011
2. Atención Primaria de Salud. Conceptos generales. http://es.wikipedia.org/wiki/Atenci%C3%B3n_primaria_de_salud, acceso el 28nov2010.
3. Organización Panamericana de Salud “Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”, de la Serie “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”. Washington D.C.2010.
4. Noji E. Editor. 2000. Impacto de los Desastres en la salud pública. Editorial Linotipia Bolívar Ltda. Bogotá.
5. Cohen R. Lecciones Aprendidas en Desastres Catastróficos Aplicado a la Práctica Clínica. Lima, 2009.
6. Organización Panamericana de Salud, OPS/OMS. Crónica de Desastres. Terremoto de México, 1985. Washington, D.C.
7. Organización Panamericana de Salud, OPS/OMS. 1989. Análisis de Riesgo en el Diseño de Hospitales en Zonas Sísmicas. Agencia Canadiense para el Desarrollo Institucional, CIDA, Oficina de Asistencia Exterior en Casos de Desastre, OFDA/AID. Lima.
8. Wijkman A, Timberlake L. 1985. Desastres Naturales ¿Fuerza mayor u obra del hombre?. Earthscan. Washington D.C.
9. Organización Mundial de la Salud, OMS.2002. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Krug E, et al (Editores). http://books.google.com.pe/books?id=t5GbdJM4hz0C&printsec=frontcover&dq=%22Indicios+cl%C3%ADnicos+violencia%22&source=gbs_summary_s&cad=0, fecha de acceso 20feb09.
10. World Psychiatry, 2008;6(1).
11. Morales-Soto N, Zavala C. Terremotos en el Litoral Central del Perú: ¿Podría ser Lima el escenario de un futuro desastre?. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2008;25(2):217-224.
12. El Comercio, 21 de marzo 2010, a9.
13. Instituto Nacional de Defensa Civil, INDECI. Manual de Seguridad para afrontar Desastres. Gráfica Morsom. Lima, 1989.
14. El Comercio, 11 de marzo 2010, a5.
15. El Comercio, 14 de marzo 2010, a20.
16. Morales N, Pinamonti F, Ríos J, Vigo J, Acosta C. Espectro de Morbilidad en Emergencia. Lima. Diagnóstico 1984;14:73-76.
17. Ley Nº 29664, Ley que crea el Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres (SINAGERD), D. S. N° 048-2011-PCM .- Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29664 Articulo 46.

¹ Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres. Academia Nacional de Medicina. ² Oficina General de Defensa Nacional , Ministerio de Salud. Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres.