Desde que el Dr. Thomas Starzl, pionero del trasplante hepático, realizó el primer trasplante hace casi medio siglo ⁽¹⁾, este procedimiento es el tratamiento por excelencia en pacientes con cirrosis avanzada. Así, desde el 2005,más de 6 mil trasplantes hepáticos se realizan anualmente en los Estados Unidos.

Para que resulte beneficioso, un trasplante hepático debe realizarse cuando el paciente tiene una hepatopatía aguda o crónica irreversible y no tratable por otros medios. Y aunque parezca demasiado evidente, existe una regla de oro: la sobrevida con el trasplante hepático debe ser mayor a la que se obtendría sin él. Uno de los avances más importantes en la última década es la introducción del Score MELD (Model for End Stage Liver Disease), desarrollado en la Clínica Mayo para evaluar el pronóstico en pacientes con hemorragia variceal post colocación de TIPS (Shunt Intrahepático Porto Sistémico Transyugular) ⁽²⁾. Este es calculado con una fórmula logarítmica compleja tomando tres variables: Bilirrubina Total, INR y Creatinina, y es fácilmente obtenible en Internet. Este score va de 6 a 40 puntos y tiene una variable para niños llamada PELD (Pediatric End Stage Liver Disease Model). Permite una estratificación más justa y ordenada que el clásico score Child-Pugh, que no toma en cuenta la función renal, variable de gran importancia en el contexto de cirróticos avanzados. El citado Score fue adoptado en los Estados Unidos en el 2002, habiendo logrado una ligera disminución de las muertes en lista de espera de 166 por 1000 pacientes en riesgo en 1999 a 113 en el 2007 ⁽³⁾. El Score MELD no sólo es importante para predecir riesgo de mortalidad pre trasplante, sino también post trasplante.

Análisis del registro de trasplantes en los Estados Unidos demuestran que los pacientes que son trasplantados con Scores MELD de menos de 17 tienen incluso más riesgo de muerte que los pacientes con scores iguales que permanecen en la lista de espera ⁽⁴⁾. Es por ello que un paciente cirrótico debe ser evaluado con frecuencia para monitorizar no sólo el desarrollo de Carcinoma Hepatocelular sino, también, para decidir el momento ideal de referencia a un centro de trasplante (“ni tan temprano ni tan tarde”). Si bien la etiología de la cirrosis hepática que llega al trasplante hepático en nuestro medio difiere sustancialmente de la reportada en los Estados Unidos (la causa más común de trasplante hepático en dicho país es la Hepatitis C, mientras que en el Perú es la Hepatitis Autoinmune según el artículo de los Dres. Padilla y Chaman en este número), los resultados de sobrevida actuarial a 1 y a 5 años y la tasa de retrasplante son similares a las obtenidas en los países más desarrollados de Latinoamérica y el mundo occidental. Estos excelentes resultados son el fruto de una paciente y dedicada labor del equipo liderado por el Dr. José Carlos Chaman, donde se conjuga excelencia no sólo en el acto quirúrgico propiamente dicho, sino en la procura de órganos, en el manejo post operatorio inmediato, laboratorio, inmunosupresión y manejo médico a mediano y largo plazo.

El equipo del Hospital Edgardo Rebagliati Martins está iniciando con muy buen pie un programa de trasplante hepático, realizando uno mensual desde sus inicios en el 2010. Sin embargo como es demostrado en esta “Perspectiva”, nos falta como país un trecho largo por recorrer, desde crear conciencia de donación en la población hasta implementar programas más ambiciosos, que involucren a instituciones privadas, públicas del MINSA y hospitales de las Fuerzas Armadas constituyendo una gran red que el Dr. Chaman plantea como Instituto Peruano de Trasplantes. Sólo en ese momento podremos colocarnos a la altura de los grandes centros de trasplante del mundo.

Dr. Martín Tagle Arróspide
Profesor Asociado de Medicina. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

Resumen

1. Starzl TE, Fung J. Themes of liver transplantation. Hepatology 2010; 51(6):1869-1884.
2. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000;31(4):864-871.
3. 2008 Annual report of the U.S. Organ Procurement
   and Transplantation Network and the Scientific Registry for transplant recipients: Transplant data 1998-2007.
4. Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, et al. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant 2005;5(2):307-313.