Pedro Bedoya Pacheco ⁽¹⁾

El sistema hemostático proporciona un balance entre anticoagulación y procoagulación. En condiciones normales, permite el libre flujo de la sangre por los vasos. Si se produce una solución de continuidad en un vaso, este sistema impide la pérdida excesiva de sangre. La óptima activación de la coagulación significa, en primer lugar, el cese rápido de la pérdida de sangre mediante la formación de un coágulo sólo en el lugar donde es necesario. En segundo lugar, este proceso se debe detener una vez que se consigue detener la hemorragia. Finalmente, una vez que la pared del vaso ha sido reparada, el coágulo debe ser eliminado de la circulación.

Las fuerzas procoagulantes incluyen las plaquetas y las proteínas que contribuyen a la formación del coágulo definitivo. Las fuerzas anticoagulantes incluyen los inhibidores naturales de la coagulación y el sistema fibrinolítico. Los elementos celulares y humorales de este sistema actúan en concierto, participando también la pared vascular. El correcto funcionamiento de todo este sistema ya ha sido descrito en otro artículo de esta revisión.

El término trombosis se refiere a la formación anormal de un coágulo en la circulación, ya sea por activación excesiva de la coagulación y/o por inhibición de la anticoagulación fisiológica.

Rudolf Virchow, en el Siglo XIX, postuló que los mayores factores en la trombosis se podían agrupar en tres categorías: alteración en el flujo de la sangre, alteración en los componentes de la sangre, y alteración de la pared vascular. Algunos factores involucrados en la trombosis arterial no son tan importantes en la trombosis venosa, y viceversa; aunque hay factores que son igualmente importantes para ambas.

La Trombosis Venosa Profunda (TVP) es la enfermedad más importante de las venas periféricas; su importancia radica principalmente en el riesgo de Tromboembolia Pulmonar (TEP). La concurrencia de ambas se conoce como Enfermedad Tromboembólica.

La enfermedad tromboembólica es un problema importante en la población general, y una complicación frecuente en los pacientes hospitalizados. La incidencia de un primer episodio de TVP en la población general se calcula en 5 por 10,000 personas-año. Aproximadamente 10 a 20% de los pacientes no quirúrgicos hospitalizados presentará TVP; esta cifra puede llegar a 40-60% en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor ^(1,2). La enfermedad tromboembólica asociada a TVP es una de las tres grandes causas cardiovasculares de muerte, junto con el infarto miocárdico y el accidente vascular cerebral. La mayoría de casos de Tromboembolia Pulmonar se origina en un trombo venoso profundo en miembros inferiores. Aproximadamente 50% de pacientes con TVP proximal de miembros inferiores tiene un estudio de ventilación/perfusión anormal. Por otra parte, 90% de los pacientes con TEP tiene TVP en miembros inferiores; y, sin embargo, sólo el 10 a 20% tiene síntomas sugestivos de ello. El problema de Tromboembolia Pulmonar será tratado en otro artículo de esta revisión.

En la mayoría de pacientes, la TVP se desarrolla en una de las venas distales de la pantorrilla, localización asociada con un riesgo mínimo de TEP; muchos de ellos permanecen asintomáticos y la trombosis se resuelve espontáneamente, sin haberse diagnosticado. De los estudios en pacientes con diagnóstico comprobado, se sabe que la trombosis se extiende a las venas proximales en aproximadamente el 25% de casos, usualmente dentro de la primera semana. Este es el grupo asociado al riesgo de tromboembolia pulmonar.

Factores de Riesgo

En la tabla 1 podemos observar algunos de los principales factores de riesgo para desarrollar TVP y TEP. Se ha encontrado que 96% de pacientes con TVP tiene al menos un factor de riesgo y que 76% tiene al menos dos de estas condiciones.

Podemos considerar que algunas condiciones significan riesgo a corto plazo, como una fractura o un viaje prolongado, mientras que otras, como una trombofilia hereditaria o un cáncer, implican un riesgo a largo plazo. También podemos definir algunas condiciones de mayor riesgo, como cirugía de cadera, y otras de menor riesgo, como un viaje prolongado o el uso de estrógenos.

La edad como factor único es el más claramente asociado a riesgo de trombosis, aunque es un poco difícil de categorizar. Para las personas menores de 40 años, el riesgo anual de TVP/TEP es 1 por 10,000, mientras que para mayores de 75 años es 1 por 100 ^(35,36).

La inmovilización es un factor de riesgo independiente para desarrollar TVP. Habitualmente, los pacientes inmovilizados tienen además otros factores de riesgo, como trauma, cirugía, cáncer, enfermedad cardiovascular, y otros.

Se acepta que en la gestación hay un estado de hipercoagulabilidad, con el subsecuente y reconocido riesgo de trombosis en mujeres embarazadas. En aproximadamente 90% de casos, la trombosis ocurre en las venas profundas de la pierna izquierda, comprometiendo con frecuencia los vasos ileofemorales, y menos frecuentemente las venas de la pantorrilla.

En Estados Unidos y Europa, la incidencia de enfermedad tromboembólica se estima entre 0.76 y 1.72 por cada 1000 embarazos, con una mortalidad entre 1.1 y 1.5 por cada 100,000 nacimientos ^(5,23). La frecuencia de eventos trombóticos es prácticamente la misma en cada trimestre. El riesgo es mayor aún durante el puerperio, definido como el período de tres meses post-parto: comparando con la mujer no gestante, el riesgo de trombosis venosa es cinco veces mayor durante el embarazo y 30 veces durante el puerperio. El riesgo de TEP es dos veces mayor en las embarazadas y 30 veces mayor en las puérperas. Aproximadamente un tercio de las TVP y la mitad de las TEP ocurre después del nacimiento, la mayoría durante las primeras cuatro semanas.

Entre los principales factores de riesgo en embarazadas está la historia de trombosis previa. Por otra parte, pese a que las trombofilias hereditarias son relativamente frecuentes (se calcula que afectan al 15% de la población) y que se pueden diagnosticar en 50% de gestantes con TVP/TEP, se ha encontrado que el riesgo absoluto de TVP/TEP en gestantes con trombofilia es 1 a 2% comparando con la población general de embarazadas; por tanto, se acepta que no es costo-efectivo el despistaje de rutina de trombofilia hereditaria en todas las embarazadas.

Se ha descrito una serie de alteraciones de la hemostasis en pacientes obesos, involucrando fibrinolisis principalmente. También se ha observado en ellos la presencia de las llamadas micropartículas en la circulación, lo cual refleja activación celular. También se ha encontrado alteración en la agregación plaquetaria y alteraciones en las proteínas de la coagulación; muchas de las cuales revierten luego de la marcada reducción de peso que se ve después de cirugía bariátrica.

En relación a la cirugía bariátrica, se acepta que conlleva un riesgo adicional, debido al neumoperitoneo y la hipercoagulabilidad perioperatoria ^(6,24). Pese a que la gran mayoría de pacientes recibe profilaxia, no se ha desarrollado lineamientos bien definidos con respecto a la dosis a emplear. La ecografía-doppler venosa de miembros inferiores como una medida de rutina, no ha demostrado ser costo-efectiva como parte de la evaluación preoperatoria.

Hay evidencia sugestiva que en algunos pacientes de alto riesgo se justificaría colocar un filtro de vena cava como medida profiláctica antes de la cirugía bariátrica, así como la profilaxia prolongada con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) ^(24,25).

Se conoce la ocurrencia de TVP en más del 50% de pacientes sometidos a cirugía ortopédica, sobre todo de cadera y rodilla, y en 10 a 40% de pacientes sometidos a cirugía mayor de tórax y abdomen. Se ha encontrado una incidencia de TEP hasta de 20% en pacientes sometidos a artroplastía total de cadera que no habían recibido profilaxia; esta cifra alcanza el 8% para pacientes sometidos a artroplastía total de rodilla. Pese al uso de profilaxia, el riesgo de TEP fatal alcanza el 0.1 a 0.2% en estos pacientes ⁽⁹⁾.

La fisiopatología del estado protrombótico en pacientes con cáncer es compleja y multifactorial, resultando de una combinación de las propiedades intrínsecas de las diferentes células tumorales, con intervenciones terapéuticas, inmovilización prolongada, y enfermedades concurrentes. En la tabla 1 mencionamos las neoplasias más comúnmente asociadas.

Si aplicamos la tríada propuesta por Virchow, podemos ver que en estos pacientes puede existir éstasis venosa (cirugía, inmovilización prolongada, compresión por tumor), injuria endotelial (radioterapia, quimioterapia, catéteres venosos centrales), y estado de hipercoagulabilidad (citoquinas inflamatorias, Factor Tisular, Procoagulante del Cáncer, mucinas de carcinomas). Entre los medicamentos, además de los glucocorticiodes, encontramos asociación con Talidomida, Lenalidomida y Bevacizumab, además de algunos agentes estimulantes de eritropoiesis.

Debemos recordar que algunas neoplasias se asocian a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos ⁽²⁶⁾. Encontramos aquí una larga relación de tumores sólidos y malignidad hematológica.

Respecto al Mieloma Múltiple, es importante recordar que también existe riesgo de TVP/TEP para otras enfermedades de las células plasmáticas, incluyendo a la Gamapatía Monoclonal de Significado Incierto (MGUS, por sus siglas en inglés).

La literatura no es muy concluyente sobre qué tan agresiva debe ser la búsqueda de una neoplasia oculta en pacientes con enfermedad tromboembólica ^{(2,3,34,35,37)}. Sin embargo, una revisión sistemática encontró que, en pacientes con TVP sin causa evidente, se encontró cáncer en 6.1% en un mes, en 8.6% al cabo de seis meses, y en 10% al cabo de un año ⁽³⁹⁾. En esta revisión se evaluó también la utilidad de una búsqueda poco intensa (pruebas de laboratorio y radiografía de tórax) contra una evaluación más extensa (incluyendo imágenes del abdomen). La tasa de detección fue significativamente mayor con la segunda aproximación. Es importante mencionar que no sólo el paciente con TVP/TEP “idiopática” debe ser evaluado para encontrar una neoplasia subyacente; también se ha encontrado neoplasia en personas con otros factores de riesgo evidentes al momento del diagnóstico. En el artículo en mención, la tasa de diagnóstico de cáncer para estos pacientes fue 1.9% al mes y 2.6% al año del evento tromboembólico.

La asociación entre el uso de estrógenos combinados (como contracepción o como terapia de reemplazo hormonal) y DVT/TEP ya se ha evidenciado desde 1961. El uso de estos medicamentos tiene muchos efectos sobre la hemostasis, los lípidos y los marcadores inflamatorios ⁽¹⁶⁾. Se encuentra elevación del nivel de los factores VII, IX, X, XII y XIII; y disminución de Antitrombina y de Proteína S. Este efecto es mayor en las combinaciones que contienen progestágenos de tercera generación, como el desogestrel ^(16,27). El plasma de las mujeres que reciben contraceptivos orales tiene mayor resistencia a la acción de la Proteína C Activada.

Los cambios inducidos por los compuestos usados para terapia de reemplazo hormonal son similares pero en menor magnitud. Aparentemente el riesgo asociado a las preparaciones no orales (ej: transdérmicas) es menor. Es importante recordar que en este grupo de mujeres de mayor edad, la posibilidad de tener otras condiciones de riesgo es mayor.

Haciendo una breve mención a los eventos de origen arterial, hay estudios que muestran un mayor riesgo de eventos arteriales en mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal, mientras que otros, como el HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), no han encontrado diferencia ^(16,28). Por otra parte, se debe recordar que algunos estudios muestran un mayor riesgo de eventos a nivel arterial, como infarto miocárdico y accidente cerebrovascular isquémico, en mujeres con trombofilia que usan terapia de reemplazo hormonal ^(16,29).

Está demostrado el mayor riesgo de TVP/TEP si la mujer tiene además una de las condiciones de trombofilia hereditaria. La presencia del Factor V Leiden es la trombofilia que se asocia a mayor riesgo; sin embargo, teniendo en cuenta que la incidencia absoluta de TVP/TEP en este grupo de pacientes es 28.5 por cada 10,000 por año, no se considera una medida costo-efectiva el despistaje de trombofilia hereditaria como medida de rutina antes de usar contraceptivos orales en la población general de mujeres ^(16,30).

Además de las mujeres con trombofilia, encontramos otros grupos de pacientes con condiciones de riesgo, pacientes jóvenes incluyendo adolescentes con enfermedades crónicas en quienes el embarazo no es deseable, pacientes con cardiopatía, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, enfermedades autoinmunes, neoplasias o problemas hematológicos ⁽³¹⁾. La elección del método contraceptivo debe ser lo más cuidadosa posible.

Finalmente, debemos tener en cuenta al grupo de pacientes sometidas a tratamientos para infertilidad. Muchos tratamientos incluyen estimulación ovárica usando gonadotropinas exógenas y análogos de la GRH (por sus siglas en inglés Gonadotrophin Releasing Hormone). El llamado Síndrome de Hiperestimulación Ovárica incluye tendencia a la hipercoagu-labilidad con un riesgo mayor de trombosis venosa y arterial ⁽³²⁾.

Un tema relacionado es el de las sustancias que usan muchos atletas para mejorar el rendimiento, sustancias cuyo uso se ha difundido mucho, llegando incluso a personas que no son deportistas de competencia. Algunas de ellas están asociadas a trombosis, como las eritropoietinas recombinantes, las gonadotrofinas, y los moduladores selectivos de receptores de estrógenos como el Tamoxifeno ⁽³³⁾.

El Síndrome Antifosfolípido, descrito por primera vez en 1986, es un desorden trombofílico adquirido, en el cual el paciente produce una serie de autoanticuerpos dirigidos contra una variedad de fosfolípidos y proteínas ligadas a fosfolípidos. El espectro clínico es muy amplio, desde un paciente asintomático hasta un cuadro catastrófico potencialmente fatal. Puede comprometer vasos arteriales y venosos de todo calibre y prácticamente en cualquier órgano de la economía; es por eso que las manifestaciones clínicas son muy diversas, y es importante el alto índice de sospecha para plantear el diagnóstico ⁽¹⁷⁾. Existe la enfermedad primaria, y también se ha descrito el síndrome asociado a una serie de condiciones, como enfermedades autoinmunes, infecciosas y neoplásicas. Una revisión extensa está fuera del alcance de este artículo.

Las trombofilias primarias constituyen un grupo de enfermedades en las que hay alteraciones cualitativas o cuantitativas de proteínas específicas de la coagulación. La mayoría de estas condiciones son mutaciones o polimorfismos heredados. Las podemos agrupar en condiciones asociadas a deficiencia de factores antitrombóticos o condiciones asociadas a aumento de factores protrombóticos. La tabla 2 muestra las más conocidas.

En los pacientes sépticos existe una serie de alteraciones en la coagulación, que puede llevar a fenómenos como trombocitopenia, Coagulación Intravascular Diseminada, hipercoagulabilidad, y otras. En relación al tema que estamos tratando, debemos recordar que un paciente de este tipo que no recibe profilaxis tiene un 30% de posibilidad de hacer TVP/TEP ^(18,19).

Muchos estudios han tratado de investigar el riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes que viajan, sobre todo por avión. Pese a las limitaciones en analizar los diferentes estudios, se ha llegado a la conclusión que sí constituye un factor de riesgo. Se ha podido determinar que el riesgo aumenta aproximadamente en 18% por cada dos horas de viaje ^(21,22).

La enfermedad hepática crónica, especialmente en su etapa final, se caracteriza por tendencia al sangrado. Se observa disminución del nivel de factores procoagulantes, pero también hay disminución de factores anticoagulantes como Antitrom- bina y Proteína C. Se ha descrito que puede haber una situación de hipercoagulabilidad en estos pacientes, sobre todo en pacientes cirróticos; y se ha observado una tendencia a mayor frecuencia de TVP sobre TEP. Es importante tener en cuenta que estos pacientes tampoco están libres de problemas de trombosis arterial (como infarto miocárdico y accidente vascular cerebral), y que la prevalencia de trombosis de vena porta en cirróticos aumenta a medida que la enfermedad progresa. Se postula, incluso que este imbalance procoagulante puede jugar un rol en la progresión de la fibrosis ⁽³⁸⁾.

La Hemoglobinuria Paroxística Nocturna se caracteriza también por un riesgo alto de trombosis, especialmente venosa. Una localización característica es venas intrabdominales, siendo las más temidas la trombosis de la porta y de venas hepáticas (síndrome de Budd-Chiari). También hay una alta proporción de trombosis venosa cerebral. Se considera también como muy sugestiva de esta condición la presencia de trombosis superficial en cara o en miembros superiores ⁽⁴⁵⁾.

Manifestación Clínica

La TVP se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores. Se puede encontrar edema unilateral con dolor y enrojecimiento. Se puede ver también dilatación venosa y se puede palpar un cordón venoso. Sin embargo, este cuadro no es muy específico; e incluso existe la situación en la cual podemos encontrar trombosis extensa en presencia de manifestaciones clínicas poco prominentes. Es así que el diagnóstico correcto de TVP requiere un alto índice de sospecha clínica ^{(2,3,4,19,34)}. El diagnóstico diferencial es importante, e incluye condiciones como celulitis, vasculitis, trauma (incluyendo fractura, desgarro muscular), quiste de Baker roto, linfedema. El diagnóstico de tromboflebitis superficial es habitualmente evidente, sin embargo, es importante recordar que en 20% de estos pacientes existe además una trombosis profunda.

La trombosis venosa profunda de miembro superior es una condición menos frecuente. Con mayor frecuencia está asociada al uso de un catéter venoso central, sobre todo en pacientes con cáncer. También hay asociación con trauma y actividad física intensa e inusual (esta última condición es conocida por el epónimo de Síndrome de Paget - Schroetter, cuando compromete la vena axilar y subclavia, siendo el factor predisponente la presencia de un estrecho torácico menos amplio). La localización más frecuente en general es en vena axilar y subclavia, y el riesgo de TEP es aproximadamente 10 a 15%.

Se encuentra cáncer en más de 60% de pacientes con TVP de miembro superior. Aún así, la ocurrencia de TVP es rara en ausencia de otros factores relacionados como presencia de catéter venoso central, radioterapia, o compresión vascular por el tumor.

También hay asociación con la presencia de marcapaso. La incidencia se calcula en 5%, y la mayoría de pacientes no tiene síntomas.

Existe también asociación con trombofilias heredita- rias. La prevalencia de estas enfermedades en pacientes con TVP de miembro superior no relacionada a catéter venoso central está entre 10 y 62% según las series ^(40,43,44). Sin embargo, el riesgo para pacientes con Factor V Leiden no es tan alto como para TVP de miembros inferiores; lo mismo se puede decir para embarazo y uso de estrógenos.

Por diversas razones, la TVP de miembros superiores es menos frecuente: el flujo habitualmente es más rápido y el efecto de la gravedad es menor; además, incluso en pacientes postrados, hay mayor movilización de los brazos. La cantidad de válvulas, que podrían servir de foco para la formación de trombos, es menor en brazos, donde además las venas son más cortas. Esto puede explicar la frecuencia con la que se necesita factores predisponentes para que aparezca TVP en miembros superiores.

También se describe trombosis venosa en otras localizaciones, como en el abdomen o el cerebro. La revisión extensa de ellas está más allá del alcance de este artículo; no obstante, es importante tenerlas en cuenta, ya que su presencia puede sugerir determinado estado de hipercoagulabilidad. En la tabla 3, se muestra algunas situaciones clínicas y los diagnósticos sugestivos.

Diagnóstico

Cuadro Clínico

El examen clínico por sí mismo tiene mucha limitación para el diagnóstico. Se acepta que en 50 a 80% de pacientes con un cuadro clínico sugestivo, no se llega a comprobar el diagnóstico ^(2,3,19,46). En el caso opuesto, cuando se hace estudio diagnóstico en poblaciones de riesgo, se encuentra que un importante número de pacientes con TVP demostrada no presenta síntomas o signos sugestivos. Es por eso de suma importancia la sospecha clínica.

Como una ayuda en la evaluación clínica, se ha tratado de desarrollar métodos para evaluar la posibilidad pre-test de TVP. El método desarrollado por Wells es el más empleado. La versión revisada del puntaje de Wells se encuentra en la tabla 4 ^(19,47).

Posibilidad baja: 0 puntos Posibilidad intermedia: 1 ó 2 puntos Posibilidad alta: 3 ó más puntos

Cuando nos encontramos ante un paciente es importante obtener información sobre eventos previos, ya sea documentados o no. Se debe interrogar por factores de riesgo circunstanciales (cirugía, inmovilización, viajes) y por uso de medicamentos. La historia obstétrica es importante; al obtener la historia de aborto espontáneo, se debe preguntar en qué trimestre sucedió, ya que pérdidas más allá del primer trimestre son sugestivas de Síndrome Antifosfolípido. La historia familiar es importante; no sólo de episodios trombóticos (arteriales o venosos) documentados; también debemos averiguar sobre muerte súbita, que puede deberse a episodios de este tipo.

Laboratorio

Entre las pruebas de laboratorio, la detección del Dímero-D se considera de suma importancia ^(3,19,46,48). Es una proteína que se produce a consecuencia de la acción de la Plasmina sobre los puentes de Fibrina. Los niveles están siempre elevados en casos de TVP aguda, por lo que se considera una prueba muy sensible. Sin embargo, puede estar también elevado en otras condiciones incluyendo cirugía, trauma, sepsis, embarazo, infarto miocárdico, accidente vascular cerebral, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal.

Existe una cantidad de ensayos que usan métodos diferentes para medir el Dímero-D. La sensibilidad, especificidad, y puntos de corte es variable. Por ejemplo, los ensayos usando técnica de ELISA o de inmunoturbidimetría son altamente sensibles (95 a 100%) pero poco específicos (20 a 50%). Otras pruebas, como la que usa técnicas de aglutinación, son menos sensibles (90%) pero más específicas (70 a 75%). Para la correcta interpretación se debe tener la idea de la probabilidad pre-test, y confrontar los resultados del ensayo para Dímero-D y de los métodos de imágenes. También se ha utilizado esta prueba para intentar medir el riesgo de recurrencia.

Imágenes

La venografía ascendente con contraste es la prueba que podríamos considerar definitiva ^(3,19,49). Sin embargo es una técnica costosa, muy incómoda y con posibilidad de eventos adversos como flebitis o daño renal por el contraste. Su uso es limitado y podría tener un lugar en la evaluación del paciente con claros factores de riesgo, sintomático y con estudios no invasivos con resultado negativo.

La ecografía-doppler es actualmente la técnica no invasiva más usada ^(3,19,50). Es una prueba operador-dependiente. Es segura, se puede realizar al lado de la cama del paciente, y es sensible y específica en manos entrenadas. La falta de compresibilidad de las venas femoral y poplítea es un signo altamente sensible y específico. Su mayor utilidad es en pacientes sintomáticos y con TVP proximal en miembros inferiores (sensibilidad y especificidad alrededor de 96 a 97%). Su sensibilidad es menor para la TVP aislada de la pantorrilla (aproximadamente 90%). Se sugiere que si el examen inicial es normal, se repita a los siete días para detectar la extensión proximal de un trombo inicialmente en la pantorrilla. Se considera que, con el entrenamiento adecuado, la utilidad de este estudio es similar en miembros superiores ^(51,52); sin embargo, debemos recordar que la cantidad de estudios es significativamente menor, y que algunas ayudas diagnósticas (por ejemplo, el puntaje de Wells) están diseñados para evaluación de la posibilidad de TVP en miembros inferiores.

Teniendo en cuenta que los pacientes evaluados por TEP deben también ser evaluados para TVP, se planteó la posibilidad de hacer venografía por tomografía. En teoría, tiene la ventaja, comparando con la ecografía-doppler, de una mejor visualización de trombos en venas pélvicas, lo cual, como hecho aislado, es muy raro. Un estudio ⁽⁵³⁾ encontró similar rendimiento diagnóstico para ambas en diagnosticar y excluir TVP. Finalmente, debemos recordar los riesgos inherentes a estos estudios, como radiación y exposición al contraste.

Existe la posibilidad de usar Resonancia Magnética para diagnosticar TVP. Se ha planteado incluso la posibilidad de no necesitar contraste, ya que el trombo se puede distinguir gracias a su contenido de metahemoglobina. Se ha encontrado en un meta-análisis una sensibilidad de 91.5% y una especificidad de 94.8%. Entre las desventajas encontramos el costo y el tiempo que dura el examen ^(3,19).

Podemos resumir diciendo que el diagnóstico empieza por la sospecha clínica, ya sea de TVP o de TEP. En pacientes ambulatorios o no críticos, generalmente se plantea el diagnóstico por los síntomas sugestivos. En otros pacientes, como los pacientes críticos, o aquellos con poca capacidad de comunicarse, la sospecha se genera por situaciones como taquicardia, dificultad respiratoria, hipoxemia, hipotensión, dolor torácico, o por la presencia de alteraciones radiológicas como infiltrado pulmonar o efusión pleural.

Debemos recordar que el uso del Dímero-D es más sencillo de interpretar en el paciente ambulatorio o no crítico en hospitalización. En pacientes críticos o post-quirúrgicos, podemos encontrarnos en dificultades para interpretar un valor elevado para el Dímero-D. Por tanto, es importante el uso de la ecografía-doppler, que en manos entrenadas es una herramienta muy útil.

Si nos situamos en un extremo, con baja posibilidad pre-test, Dímero-D negativo y una ecografía-doppler normal, podemos alejar la posibilidad de TVP con razonable seguridad. Por el contrario, si la posibilidad es moderada o alta, y el Dímero-D es positivo, y la ecografía-doppler es normal, estamos obligados a repetir la ecografía entre 5 a 7 días después; algunos autores recomiendan un primer examen a los 2 días. Debemos recordar también que en 20% de pacientes con tromboflebitis superficial podemos encontrar TVP.

Prevención

Ya hemos visto que el riesgo de enfermedad tromboembólica es variable en pacientes hospitalizados.

Hemos visto también que se conoce diversos factores de riesgo, y que este conocimiento permite estratificar a nuestros pacientes en grupos de riesgo bajo, intermedio o alto. Es evidente el riesgo de los pacientes quirúrgicos, pero a veces se subestima el riesgo en los pacientes no quirúrgicos. Es conveniente recordar un estudio prospectivo de 6833 necropsias, que encontró que 81% de los casos de TEP fatal sucedió en pacientes no quirúrgicos ⁽⁵⁴⁾.

La meta mayor sería prevenir la tromboembolia pulmonar fatal, que ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes hospitalizados de alto riesgo.

La primera aproximación es tratar de estimar el riesgo de que el paciente desarrolle TVP. Se ha desarrollado diversas escalas para las diversas situaciones: pacientes no quirúrgicos, pacientes de cirugía no ortopédica, y pacientes de cirugía ortopédica. Una vez que hemos asignado el nivel de riesgo, debemos ver luego si nuestro paciente tiene alguna contraindicación, ya sea absoluta o relativa, para el uso de profilaxia. En la tabla 5 recordamos algunas de las contraindicaciones para profilaxia.

Por ejemplo, en pacientes hospitalizados no quirúrgicos, se considera muy útil la Escala de Padua, que se muestra en la tabla 6. Entonces, vemos que por ejemplo, si un paciente de bajo riesgo es hospitalizado por una enfermedad aguda, no se justifica profilaxia mecánica o farmacológica. Si el paciente es de alto riesgo, sí se recomienda la profilaxia si es hospitalizado por una enfermedad aguda. Si el paciente de alto riesgo de TVP tiene un riesgo alto de sangrado o una contraindicación, se le debe ofrecer profilaxia mecánica; y si la contraindicación resuelve, y aún hay riesgo de TVP, se le debe ofrecer profilaxia farmacológica ⁽⁵⁵⁾.

En relación a la duración de la profilaxia, existe cierto consenso en que no se debe extender más allá del período de la hospitalización aguda. Sin embargo, existe evidencia de la persistencia del riesgo de TVP/TEP más allá del período de hospitalización en pacientes no quirúrgicos ⁽⁵⁸⁾. Teniendo en cuenta la evidencia sugestiva de la profilaxia farmacológica por tiempo prolongado en pacientes quirúrgicos, sobre todo de cirugía ortopédica ^(7,58,59), algunos autores plantean la posibili dad de esta medida en los pacientes no quirúrgicos. Ya se han llevado a cabo estudios que exploran esta posibilidad, usando no solamente HBPM ⁽⁵⁸⁾, sino también anticoagulantes orales como Rivaroxaban ⁽⁶⁰⁾.

La última guía del Colegio Americano de Médicos de Tórax se manifestó contra el uso de profilaxia farmacológica en pacientes postrados en casa (o en casas de reposo), pacientes ambulatorios con cáncer y sin otro factor de riesgo, pacientes asintomáticos con trombofilia hereditaria, y en personas que viajan larga distancia ⁽⁵⁵⁾.

Para los pacientes quirúrgicos, es importante definir el riesgo de TVP, para lo cual hay varias escalas, algunas desarrolladas para tipos específicos de cirugía. Este riesgo debe confrontarse con el riesgo de sangrado, ya sea por condiciones propias del paciente (ej: coagulopatía, obesidad, edad), del tipo de cirugía (ej: pancreatoduodenectomía, resección hepática, cirugía cardiaca en paciente habiendo recibido clopidogrel menos de tres días antes) o del lugar de la cirugía (ej: craneal o espinal). Según eso, se decidirá el uso de profilaxia mecánica o farmacológica. Respecto al uso de filtro de vena cava, hay una tendencia a no recomendar su uso incluso en pacientes con trauma mayor, al menos como una medida preventiva primaria ^(56,57).

Como ya se ha mencionado, el paciente de cirugía ortopédica pertenece a un grupo de riesgo alto ^{(2,3,7,9,12,57)}. Aún ahora, con mejor técnica operatoria, y tendencia a movilización temprana, el riesgo es alto. En cirugía ortopédica, el riesgo de trombosis de la cirugía per se sobrepasa en magnitud el de cualquier otro factor de riesgo que tenga el paciente. Así como en cirugía no ortopédica confrontamos el alto riesgo de trombosis contra la posibilidad de sangrado.

Se concluye que todos los pacientes con cirugía ortopédica mayor, como artroplastía total de cadera o rodilla, o cirugía por fractura de cadera, deben recibir el beneficio de la profilaxia, habitualmente farmacológica; rara vez, las medidas serán sólo mecánicas. El momento de iniciar la profilaxia farmacológica es al menos 12 horas previas a la cirugía, y continuar luego después de pasadas 12 horas de la cirugía. La duración de la profilaxia debe ser 10 a 14 días como mínimo (recomendación grado 1c); sin embargo, teniendo en cuenta que hay persistencia del riesgo en algunos pacientes, se puede extender a 35 días (recomendación grado 2b) ^(7,55,56,57). Así como con el grupo de pacientes de cirugía no ortopédica, no hay indicación para el uso primario de filtro de vena cava ^(7,57).

No hay evidencia clara que soporte el uso de profilaxia en pacientes sometidos a artroscopía de rodilla, a no ser que haya historia previa de TVP o algún otro factores de riesgo.

No hay evidencia clara de la utilidad de hacer una ecografía-doppler de rutina en los pacientes asintomáticos que salen de alta luego de cirugía ortopédica mayor ⁽⁷⁾.

Respecto a qué medicamento elegir en caso se decida profilaxia farmacológica, hay consenso en que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son de elección ^{(2,3,7,9,19,35,55,56,57)}. Debido a su menor unión a proteínas, la dosificación es más predecible, y la dosis es más uniforme, en base al peso corporal; asimismo, el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina es menor. Es importante recordar que se eliminan por vía renal, por lo que se debe regular la dosis. También debemos recordar que la utilidad del sulfato de protamina como antídoto no es tan buena para las HBPM como para la heparina no fraccionada.

El fondaparinux es un producto sintético que consiste en el pentasacárido responsable de la actividad farmacológica. Tiene una vida media larga que permite usarlo sólo una vez al día. Se elimina por vía renal, y no tiene antídoto conocido, ya que el sulfato de protamina no se le puede unir.

En caso de ser necesario, por no poder usar derivados de heparina, se puede recurrir a otros medicamentos como dabigatran, rivaroxaban, antagonistas de vitamina K, y aspirina (la recomendación para estos medicamentos es de grado 1b).

Tratamiento

Además de evitar la extensión del trombo venoso ya encontrado, y de prevenir la Tromboembolia Pulmonar, el tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda busca prevenir la recurrencia de TVP y la aparición del Síndrome Post-trombótico o Post-flebítico. Es importante mencionar que si la posibilidad de TVP/TEP es alta, o intermedia se puede empezar el tratamiento mientras se espera la confirmación del diagnóstico ⁽⁶¹⁾.

Algunos autores sugieren que si el paciente tiene sólo TVP distal en la pierna, no tiene síntomas severos, y no hay en ese momento ningún factor que lo ponga en riesgo de extensión proximal, se observe y se haga un control ecográfico antes de dos semanas ⁽⁶¹⁾.

Los medicamentos a elegir son los mismos ya mencionados en la sección anterior, pero en esta instancia, la conducta habitual es iniciar terapia parenteral seguida por tratamiento por vía oral a largo plazo.

La mayoría de pacientes con TVP puede ser tratada en casa. Es importante estar seguros que no hay TEP, y que el paciente pueda seguir correctamente las instrucciones, y que cumpla con acudir a los controles, que serán más frecuentes al inicio del tratamiento.

Existe sin embargo, una serie de situaciones en las que es conveniente que el tratamiento inicial se haga con el paciente hospitalizado:

- Si el paciente tiene TVP de miembro superior, o si tiene compromiso de vena ilíaca o cava inferior, podría beneficiarse de intervención vascular
- Enfermedad péptica activa con historia de sangrado reciente
- Enfermedad hepática crónica con riesgo de sangrado
- Sangrado activo de cualquier fuente
- Trauma o cirugía reciente espinal o de encéfalo
- Cirugía reciente, o anestesia espinal o epidural reciente
- Cáncer con metástasis cerebral
- Historia de Trombocitopenia Inducida por Heparina
- Insuficiencia renal

Habitualmente la elección inicial recae en una HBPM o en fondaparinux. Han demostrado ser igualmente eficaces que la Heparina No Fraccionada (HNF), y su administración es más sencilla, siendo subcutánea y sólo una o dos veces al día, y generalmente no se requiere monitorización. En los pacientes que necesiten recibirla por tiempo largo (ej. gestantes) es útil recordar que el riesgo de osteoporosis es menor que para la HNF. Pese a que el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina es menor que para HNF, no se les puede usar si hay antecedente de esta condición. Es importante recordar la eliminación renal y que la utilidad del sulfato de protamina como antídoto es limitada para las HBPM y nula para fondapa-rinux.

Pese a las amplias ventajas que tienen las HBPM, la heparina no fraccionada podría ser de utilidad en algunas situaciones como en pacientes con alto riesgo de sangrado, donde podemos beneficiarnos de su vida corta y de la disponibilidad de un antídoto eficaz.

Pese a las amplias ventajas que tienen las HBPM, la heparina no fraccionada podría ser de utilidad en algunas situaciones como en pacientes con alto riesgo de sangrado, donde podemos beneficiarnos de su vida corta y de la disponibilidad de un antídoto eficaz.

Los pacientes con TVP deben tener tratamiento a largo plazo para prevenir recurrencia de la TVP. El riesgo de recurrencia es variable. Un estudio, por ejemplo, encontró que en pacientes tratados por 6 meses el riesgo de recurrencia era 0% a 2 años de seguimiento si el factor de riesgo había sido transitorio (ej. cirugía). Si el factor de riesgo había sido no quirúrgico, el riesgo era 9%, y si no había historia de factores desencadenantes, llegaba a 19% ⁽⁶²⁾. Teniendo en cuenta este y otros estudios más, se acepta que los pacientes con TVP asociada a cirugía o a algún otro factor transitorio reciban tres meses de tratamiento, y profilaxia si se exponen nuevamente a alguna situación de riesgo ⁽⁶¹⁾. En aquellos pacientes con cáncer, el tratamiento debe durar un mínimo de tres meses, con la posibilidad de prolongarlo si no hay riesgo mayor de sangrado. Se sugiere que el paciente con cáncer reciba tratamiento con HBPM. Si el paciente con cáncer desarrolla TVP del miembro superior asociada a la presencia de un catéter venoso central y dicho catéter no es removido, la anticoagulación debe durar al menos el tiempo que el catéter permanezca en el lugar ⁽⁶¹⁾. Si el paciente con TVP no tiene un factor desencadenante claro para la aparición de TVP, debe recibir un mínimo de tres meses; pasado ese tiempo, debe ser reevaluado para definir si recibirá tratamiento por un plazo más largo; entre los parámetros que se puede utilizar para estimar el riesgo de recurrencia está ver si hay obstrucción venosa residual en la ecografía o elevación del nivel de Dímero-D; por ejemplo, un nivel normal de Dímero-D al final de los tres meses de anticoagulación se asocia a un riesgo de recurrencia de 3.5% al año; si el nivel está elevado, este riesgo sube a 8.9% ⁽⁶³⁾. Si se encuentra trombosis residual en la ecografía, podría estar indicado extender el tratamiento ⁽⁶⁴⁾. Si hay un estado de hipercoagulabilidad identificado y significativo, el paciente puede requerir tratamiento indefinido.

Está recomendado que las gestantes reciban HBPM para prevención y tratamiento de TVP. Está contraindicado el uso de warfarina, y no se recomienda usar fondaparinux, dabigatran o rivaroxaban. En la madre dando lactancia se puede usar HBPM, HNF y warfarina.

En la gestante que desarrolla TVP, el tratamiento debe durar un mínimo de tres meses, incluyendo las primeras seis semanas postparto. Se debe recordar suspender la HBPM al menos 24 horas antes del parto, teniendo en cuenta que muchas veces se usa anestesia epidural o espinal.

Si una gestante tiene historia de TVP, debe recibir profilaxia por seis semanas postparto. Si hay historia de TVP no provocada, TVP recurrente, o TVP asociada a embarazo o a estrógenos, se debe indicar profilaxia durante el embarazo.

Si la mujer tiene diagnóstico de trombofilia debe recibir profilaxia durante el embarazo si hay historia familiar de TVP.

En relación a reproducción asistida, se recomienda profilaxia farmacológica si la mujer desarrolla el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica. La profilaxia debe mantenerse hasta tres meses después de la resolución del síndrome.

Finalmente, queremos hacer mención del Síndrome Post-Trombótico, que es una condición crónica que se puede presentar aún habiendo usado anticoagulación. Se estima que afecta a 25 a 60% de los pacientes, y típicamente aparece a los dos años. Se caracteriza por dolor y sensación de pesadez en la pierna, con aumento de volumen. Puede incluso desarrollarse una úlcera en la pierna afectada. El principal diagnóstico diferencial es recurrencia de la TVP. Hay evidencia sugestiva de la utilidad de las medias elásticas en prevenir esta condición. Es así que se recomienda que el paciente que hace una TVP proximal sintomática debe usar media elástica desde el inicio del tratamiento, y mantenerla por un mínimo de dos años ⁽⁶¹⁾.

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¹ Médico Internista,Clínica AngloAmericana.Profesor Invitado Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) y Universidad Científica del Sur.