Jorge Luis Salinas Arce ⁽¹⁾, Paula Solórzano Altamirano ⁽²⁾

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en el ser humano, ha sido conocida desde hace ya más de 4000 años, cuando fue mencionada en el libro de la Medicina Tradicional China del “Emperador Amarillo” y sólo desde poco más de 25 años hemos podido desarrollar estrategias eficaces para prevenir sus complicaciones.

La presencia de esta arritmia implica una mayor mortalidad, 5 veces más eventos cerebrovasculares, un incremento en la incidencia de insuficiencia cardiaca, demencia no vascular, deterioro cognitivo, y por encima de todo, una importante pérdida en la calidad de vida, de hecho, los pacientes con esta arritmia se consideran en el mismo nivel que los pacientes post infarto de miocardio. El riesgo de presentar FA no valvular está relacionado con el incremento de la edad, la presencia de factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, la enfermedad coronaria y otros; sus mecanismos fisiopatogénicos implican un fondo genético, inflamatorio y estructural (dilatación de cavidades, remodelación eléctrica, hipertrofia ventricular, etc.) por lo cual se le encuentra en todo el proceso de enfermedad cardiovascular ⁽¹⁾.

Considerando que la complicación más frecuente de la FA son los eventos cerebrovasculares isquémicos de tipo cardioembólico, es de fundamental importancia poder identificar a aquellos pacientes con un potencial riesgo. En la última década hemos presenciado la aparición de una gran cantidad de esquemas para cuantificar el riesgo de los pacientes con FA no valvular; sin embargo, se ha evolucionado de la selección de una gran cantidad de pacientes en alto riesgo y con indicación de anticoagulación a esquemas con mayor cantidad de pacientes en riesgo intermedio y con una decisión de anticoagulación a criterio de cada médico.

La escala de cuantificación de riesgo más utilizada es el CHADS2, basada en la valoración de la presencia de edad > 75 años, HTA, DM2, insuficiencia cardiaca o eventos cerebro vasculares previos; la presencia de un riesgo mayor o igual a 2 puntos implica la probabilidad de desarrollar complicaciones isquémicas de 4,0 (3,1-5,1) %/año. Sin embargo, como mencionamos antes, aunque esta herramienta es muy práctica y fácil de emplear, incrementa en forma importante el grupo de pacientes en riesgo intermedio y limita el uso de la anticoagulación.

La Guía Europea para el manejo de la fibrilación auricular, incorpora nuevos factores clínicos, como el sexo femenino, la edad mayor a 65 años y la presencia de enfermedad vascular, así el esquema denominado CHA2DS2-VASC tiene como objetivo identificar en forma clara aquellos pacientes con FA con un beneficio mayor por el uso de la anticoagulación. Esta misma guía resalta la importancia de beneficiar a la población mayor de 75 años, los cuales tienen un riesgo equivalente a aquellos con un evento cerebrovascular previo ^(1,2).

En un metaanálisis de 29 ensayos clínicos aleatorizados en los cuales participaron 28.000 pacientes con fibrilación auricular no valvular, el tratamiento con warfarina demostró disminuir el riesgo relativo de complicaciones isquémicas en un 64% (IC del 95%, 49-74%), a diferencia de los antiagregantes plaquetarios con una disminución del riesgo del 22% ⁽³⁾. Así mismo. El uso del tratamiento anticoagulante se asoció a una disminución de la mortalidad total en 26%. El nivel óptimo y con mayor rango de seguridad de beneficio es un INR entre 2 y 3, procurando siempre tener más del 65% del tiempo en rango terapéutico, para así conservar el real efecto protector de la anticoagulación. Se han intentado diferentes estrategias para optimizar la protección frente al riesgo de eventos cerebrales, el uso de un tratamiento combinado de aspirina y clopidogrel fue evaluado en 6706 pacientes con fibrilación auricular no valvular, encontrándose una precoz y marcada superioridad del nivel de protección con warfarina en rangos terapéuticos, además se observó un incremento de las complicaciones hemorrágicas en el tratamiento con dos antiagregantes. Los resultados del estudio SPAF III nos han permitido retirar el concepto de protección con niveles inferiores de anticoagulación, la utilización de un esquema con warfarina (INR: 1,2 – 1,5) y aspirina 300mg, se asoció a una mayor incidencia de eventos cerebrovasculares isquémicos y embolismo periférico, comparado a la anticoagulación con un INR 2 – 3. (7,9 vs 1,9 %/año) (1,2).

Uno de los problemas más importantes en el uso de la los anticoagulantes tipo warfarina es la amplia variabilidad del nivel de anticoagulación, relacionado a distintos factores como la dieta del paciente, el consumo de otros fármacos (amiodarona, digoxina, etc) o un factor genético difícil de evaluar y muy complejo de manejar. En la práctica clínica la terapia de anticoagulación no es utilizada en forma correcta ya sea por un nivel bajo de indicación o por la dificultad en la selección de los pacientes. Todo esto lleva a la disminución de la efectividad y a un incremento de las complicaciones, con el consecuente concepto de ser una terapia “peligrosa” a la cual casi siempre se le encuentra una justificación para no ser indicada; factores como la edad de los pacientes, el desconocimiento de los mecanismo fisiológicos de la anticoagulación y lo catastrófico que suelen ser para el paciente, el médico y la familia, una complicación hemorrágica, son gravitantes en la decisión de negar este tratamiento.

El primer registro nacional de fibrilación auricular en 337 pacientes involucró a 41 médicos cardiólogos de cinco ciudades del Perú, encontró que hasta un 30% de los pacientes con riesgo bajo de cardioembolismo son anticoagulados y sólo un 40% de los pacientes con alto riesgo de complicaciones cardioembólicas recibieron este tipo de terapia. Este fenómeno encontrado también en el registro francés y americano, no tiene una explicación clara; por alguna razón los profesionales de la salud, incluso aquellos muy familiarizados con el manejo de la anticoagulación; no siguen normas internacionales para la toma de decisiones en sus pacientes.

Se han diseñado diferentes estrategias para optimizar la anticoagulación, sin embargo, la mayoría de ellas no han tenido resultados favorables. Matchar y colaboradores presentan en forma reciente evidencia sobre la no superioridad del control semanal intradomiciliario de los niveles de anticoagulación, comparado con controles en forma mensual, no encontrando reducción del riesgo de un evento cerebrovascular isquémico o una complicación hemorrágica. Es por ello que surge la necesidad de orientar nuestros esfuerzos al bloqueo de la cascada de coagulación de una manera más específica, asegurando rangos de anticoagulación más estables, seguros y poco influenciados por factores externos.

Se han descrito una serie de factores relacionados con la mayor probabilidad de complicaciones hemorrágicas secundarias a uso de anticoagulantes, varias de ellas se han agrupado en escalas de cuantificación del riesgo, de hecho, las nuevas guías para el manejo de la fibrilación auricular consideran como indicación tipo I la valoración del riesgo de sangrado antes de iniciar este tipo de terapia. La escala más empleada es HAS-BLED por sus siglas en inglés, incluye la presencia de hipertensión arterial, función hepática o renal alteradas, evento cerebrovascular previo, predisposición o sangrado anterior, valores de INR con < 60% en rango terapéutico, edad > 65 años o el consumo de fármacos y/o alcohol; una suma de factores igual ó mayor a 3 implica un alto riesgo de complicaciones 4; es importante mencionar que la gran mayoría de factores considerados dentro de la estratificación de riesgo para sangrado son los mismos que consideramos en la cuantificación de riesgo para complicaciones isquémicas, por lo tanto nuestra decisión para el inicio de la terapia siempre debe considerar una evaluación minu-ciosa y un juicio individualizado.

No se puede dejar de mencionar el rol del manejo de algunas comorbilidades para la disminución del riesgo de complicaciones hemorrágicas. Gregory Lip en un análisis del estudio SPORTIF con ximelagatran, demostró la importancia de mantener valores de Presión Arterial sistólica por debajo de 140 mmHg en la disminución del riesgo de eventos cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos, de igual forma los resultados del estudio INTERSTROKE encontraron una importante diferencia de complicaciones hemorrágicas entre países desarrollados y en vías de desarrollo, 9% vs 26% respectivamente, explicada no sólo por los diferentes programas de control de la anticoagulación, si no por los malos niveles de control de la presión arterial en países como el nuestro.

Los pacientes con necesidad de terapia antiagregante adicionada a la anticoagulación, en especial los pacientes coronarios portadores de stents, son un grupo de mayor cuidado por el incremento del riesgo de sangrado; así en ellos, la decisión del tipo de revascularización y el material a emplearse debe considerar la presencia de fibrilación auricular. Un dato por de más interesante es el incremento en un 6% del riesgo de complicaciones hemorrágicas cerebro- vasculares asociado a cada punto del IMC por encima del valor normal ⁽²⁾.

Conociendo los inconvenientes en el uso de la warfarina, el bloqueo selectivo de la cascada de la anticoagulación es uno de los objetivos más importantes en la investigación cardiovascular; gracias a la información de los estudios en prevención de la trombosis venosa profunda, hoy disponemos de varios fármacos con capacidad anticoagulante debido a sus mecanismos de inhibición de la Trombina, Factor Xa y otros.

Inhibidores del Factor II
(inhibidores directos de la trombina)

Dabigatran etixilato (Pradaxa®)

Es un inhibidor directo de la trombina con amplia información en la profilaxis del tromboembolismo post cirugía, se caracteriza por tener una presentación oral que es un pro fármaco metabolizado en forma independiente del CYP450, tiene un tiempo de acción rápido y efecto anticoagulante desde la primera hora de administrado, el tiempo de vida media es 12-17 horas, se elimina en un 80% por vía renal y no requiere de controles del INR para monitorizar el nivel de anticoagulación.

El estudio RE-LY realizado en 18113 pacientes con fibrilación auricular no valvular, demostró a dosis de 110 mg cada 12 horas, la no inferioridad del fármaco respecto a la warfarina en la prevención de cardioembolismo cerebral y periférico, incluso a dosis de 150 mg dos veces al día, redujo hasta en un 34% los eventos finales sin incremento en las complicaciones hemorrágicas. Para ambas dosis de dabigatran, el riesgo relativo de hemorragia intracraneal se redujo en un 60% en comparación con la warfarina ⁽⁵⁾.

Como principal efecto adverso se tiene a la presencia de dispepsia, se ha mencionado un incremento en la incidencia de infarto de miocardio en general para todos los inhibidores de la Trombina, sin embargo, a la luz de los resultados del estudio RE-LY y subsiguientes subestudios, la incidencia de esta complicación para el dabigatran no es diferente a los pacientes paciente medicados con warfarina. Los pacientes con falla renal severa (depuración de creatini-na < 15 mL/min) y con enfermedad hepática avanzada no deben recibir el fármaco, la FDA aprobó en el 2010 la indicación de 75 mg cada 12 h para aquellos pacientes con depuración de creatinina 15 a 30 mL/min, aunque esta prescripción no fue evaluada en el estudio RE-LY.

Inhibidores del Factor Xa

Tanto el Rivaroxaban en el estudio ROCKET y el Apixaban en el estudio AVERROES han demostrado un rango de seguridad y por lo menos equivalencia a la warfarina en la prevención de complicaciones embólicas de la FA, la adecuada selección de pacientes y la información de nuevos estudios, permitirán a estos fármacos poder recibir las aprobaciones de los centros reguladores y ser incluidas en nuestro arsenal terapéutico.

Figura 1. Recomendaciones para la terapia antitrombólica en fibrilación auricular.

El aporte de las nuevas guías en la prevención de cardioembolismo

Como nunca antes había pasado en los últimos doce meses se presentaron hasta tres guías de manejo del paciente con fibrilación auricular, el enfoque europeo resalta la necesidad de una mejor estratificación de riesgo para cardioembolismo y la valoración del riesgo de hemorragia, uno de los aspectos más importantes en esta guía es el algoritmo de toma de decisiones para la anticoagulación, en el cual la decisión inicial está basada en la cuantificación CHADS2, si el paciente no cumple con un criterio de alto riesgo debe valorarse su grupo de edad y la presencia de otros factores considerados en el esquema CHA2DS2-VASC (Figura 1), gracias a esto podemos estratificar de una forma más correcta a los pacientes que hasta hace poco caían dentro de la categoría de riesgo intermedio (1). En un estudio reciente Lee B. y colaboradores realizaron una comparación del uso de antiagregantes o anticoagulación en 442 pacientes con FA y CHADS2 : 1 punto, encontrando una incidencia de eventos cerebrovasculares de 10,7% y 4,2% respectivamente, lo cual refuerza el concepto del beneficio de la anticoagulación en pacientes con riesgo intermedio para cardioembolismo. En la misma guía se menciona al uso de dabigatran como una alternativa a la warfarina haciendo especial énfasis en la decisión de la dosificación basada en la cuantificación del riesgo de sangrado; las guías canadienses aceptan ampliar la base de pacientes anticoagulados y reconocen el rol de los nuevos fármacos como el dabigatran, posicionándolo en primera línea en la toma de decisiones ⁽⁶⁾. La visión americana, la más reciente en publicarse, reconoce el rol de la inhibición selectiva de la trombina y de los dispositivos mecánicos de cierre del la orejuela izquierda, como alternativas útiles en la prevención de complicaciones embólicas. El dabigatran tiene una indicación tipo I como una alternativa a la warfarina en la prevención de eventos cerebrovasculares y tromboembolismo sistémico en pacientes con todo tipo de fibrilación auricular no valvular ⁽⁷⁾. Si en algo las guías han coincidido es en llamar la atención sobre las recomendaciones para el tratamiento antitrombótico, éstas deben basarse en la presencia o ausencia de factores de riesgo para eventos cerebro vasculares, más que en una clasificación artificial en categorías de riesgo elevado, moderado o bajo.

ECV = evento cerebrovascular AIT = Accidente isquémico transitorio Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial. Fibrilation of the European Society of Cardiology (ESC). Europe 2010;12(10):1360.

Después de 56 años que la warfarina fuese aprobada para el uso como anticoagulante, disponemos de nuevas opciones en la prevención de complicaciones cardioembólicas en los pacientes con FA, sólo la presencia de estudios bien diseñados y un cambio radical en nuestro concepto de “riesgo” nos permitirá beneficiar en forma segura y real a los pacientes con fibrilación auricular.

Referencias Bibliográficas

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010; 12(10):1360-420.
2. Gersh B, Freedman J, Granger Ch. Tratamiento antiagregante plaquetario y anticoagulante para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular: nuevos avances basados en la evidencia. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):260-268.
3. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146(12): 857-67.
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-100.
5. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.
6. Cairns JA, Connolly S, McMurtry S, Stephenson M, Talajic M, CCS Atrial Fibrillation Guidelines Comité. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guideline 2010: prevention of stroke and systemic thromboembolism in atrial fibrillation and flutter. Can J Cardiol. 2011;27(1):74-90.
7. Wann S, Curtis A, January C, Ellembogen K, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

^*Información proporcionada por Boehringer Ingelheim, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.¹Unidad de Arritmias del Instituto Nacional Cardiovascuilar (INCOR). Unidad de Arritmias de la Clínica El Golf.²Unidad de Arritmias de la Clínica El Golf.