Jaime Pajuelo Ramírez ⁽¹⁾

Aspectos demográficos

El aumento de la población ha sido muy sostenido estos últimos años, los datos reportados por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) muestran que ésta se ha duplicado desde el año 1972 (14,121.564) al año 2007 (28,750.770) ⁽¹⁾.

De acuerdo al último censo poblacional del 2008, la población mayor de 20 años, en el Perú, alcanzó a 18,088.526, de las cuales el 51.1% correspondió al género femenino. De ellas el 79.4% vivía en áreas urbanas y el 20.6% en el área rural ⁽²⁾.

Problemas nutricionales en el Perú

En el Perú y en los países en vías de desarrollo se ha considerado a los niños menores de 5 años y las mujeres gestantes y lactantes como los grupos más vulnerables a los problemas nutricionales. Dentro de los primeros, los diferentes tipos de desnutrición, en particular la de tipo crónico y la anemia nutricional por deficiencia de hierro, han marcado una historia por cuanto sus estudios se remontan desde el año 1975 hasta la actualidad. En el caso de las mujeres, independientemente de su condición fisiológica, la única preocupación fue y es la anemia nutricional por la misma causa que en los niños, adicionándose otro tipo de deficiencia de micronutrientes pero que no tienen la magnitud de la deficiencia de hierro.

Como consecuencia de los problemas de globalización que vive el mundo, el sobrepeso y la obesidad ha sido considerado como un problema nutricional más, con el agravante que su tendencia epidemiológica es a incrementarse y que se presenta tanto en niños como en adultos. Por todas estas razones el perfil epidemiológico ha variado haciéndose más específico en lo que respecta a la desnutrición crónica en los niños y más amplio con la deficiencia de micronutrientes para ambos grupos (Tabla 1).

Aspectos epidemiológicos

El Ministerio de Salud (MS) y el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) son los responsables de estudiar la situación nutricional de la población en general o de un grupo en particular, con la finalidad, para el caso del MS , poder planificar acciones que permitan enfrentar esa problemática. En lo que respecta al sobrepeso y obesidad, como expresión de un estado de malnutrición, existen estudios que permiten visualizar con bastante claridad y responder con absoluta seguridad aquella pregunta de cuántos son y dónde están?

Estado nutricional en la mujer adulto

En ese sentido, el primer estudio de valoración del estado nutricional de la población peruana, fue realizado por el Instituto de Nutrición, Ministerio de Salud, el año 1975, dentro de lo que se denominó Evaluación Nutricional del Poblador Peruano (ENPPE). Ya para esa oportunidad, el género femenino presentaba mayores prevalencias de sobrepeso (25.8%) y obesidad (10.2%) que el masculino (23 y 5%) respectivamente ⁽³⁾. Posteriormente, en otro estudio del año 2005, el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) (ex Instituto de Nutrición) llega a las mismas conclusiones pero con prevalencias más altas, reportando para el género femenino 34.4% y 18% y en el masculino 30.8% y 10.3% para el sobrepeso y obesidad ^(4-5).

El gráfico 1 muestra todas las categorías que corresponden al estado nutricional de la mujer adulto, en los dos estudios mencionados. Se puede observar que el principal problema de este grupo poblacional es el sobrepeso y obesidad en relación al bajo peso. Otro hecho interesante que se visualiza es el incremento de la prevalencia de sobrepeso (25.8 a 34.4%) y obesidad (10.9 a 18.1%) y una disminución del bajo peso (10.4 a 6.2%) en relación a los dos encuestas mencionadas. Estas diferencias, en cuanto al incremento se refiere, se hacen más dramáticas al comparar la población del año 1975 en relación a la del 2005. Ambos estudios fueron hechos con una metodología similar, lo que permite que las conclusiones a que se lleguen sean completamente válidas.

El año 2011 el MS, publica el Informe del Estado Nutricional en el Perú, este estudio se hizo conjuntamente con el INEI específicamente dentro de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), el grupo estudiado fue el de los adultos mayores de 24 años. Sus resultados confirman que las prevalencias de sobrepeso y obesidad son mayores en el género femenino (62.9%) que en el masculino (56.6%) ⁽⁶⁾.

Gráfico 1

El informe en mención, es el primer estudio en adultos que permite conocer la situación del sobrepeso y la obesidad desagregada por departamentos. En la tabla 2 se puede observar que en lo que respecta a el género femenino, la mayor prevalencia de obesidad se encuentra en el departamento de Tacna (37.2%), y le siguen Ica (34.9%), Moquegua (33.9), Madre de Dios (30.1%) y Tumbes (27.9%). Los de menor prevalencia son Huánuco (8%), Cajamarca (12.1%), Cusco (13.6%), Apurímac (15.1%) y Huancavelica (15.9%). En lo que se refiere al sobrepeso Madre de Dios (46.2%), Tumbes (45.9%) y La Libertad (42.9%) son los que tienen las mayores prevalencias ⁽⁶⁾.

Aparte de los estudios nacionales mencionados, la literatura reporta una serie de trabajos realizados en áreas circunscritas a provincias o distritos que de alguna manera han sido recopilados para una mejor visión del problema ⁽⁷⁾.

Existen otros estudios nacionales, realizados por los mismos actores mencionados anteriormente, pero con objetivos diferentes. En este caso la población sujeta al estudio ha sido las mujeres en edad fértil, considerándose aquellas cuyas edades se encuentren comprendidas entre los 18 a 49 años de edad. El INEI en sus Encuestas Demográficas y de Salud Familiar (ENDES) muestra una tendencia al incremento de la prevalencia, tal es así que en su última información, la prevalencia (49.9%) está bordeando el 50% en relación a un 41.3% del año 91. La información proporcionada por el Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) muestra también prevalencias altas ^(7-8) (Gráfico 2).

Gráfico 2

Anemia nutricional

El otro problema nutricional de gran magnitud es la anemia nutricional. La primera aproximación sobre la realidad epidemiológica de esta deficiencia fue reportada el año 1992 en base a la información levantada en la ENPPE. En aquella oportunidad se reportó una prevalencia nacional del 41.5% para el género femenino y un 28.2% en el masculino. Para el análisis de la información en relación a la altitud utilizaron el factor de corrección de incrementar al valor de hemoglobina en 0.4 gr/dl, por cada 1000 msnm ⁽⁹⁾.

A partir de 1996 empiezan a realizarse estudios en forma más periódica pero no en toda la población, ya el grupo objetivo se circunscribe a las mujeres en edad fértil (15 a 49 años). En ese sentido los estudios realizados por el INEI (ENDES) muestra una franca disminución de la prevalencia, de 35.7% para el año 96 a 21.5% en el 2010. En los resultados reportados por el MS (MONIN) se observa prevalencias altas pero que no guardan una tendencia como lo que sucede con las ENDES ^(8-10) (Gráfico 3). En todos estos estudios se utilizó la fórmula estudiada en los Estados Unidos por el Pediatric Nutrition Surveillance System (CDCPNSS), para corregir los valores de hemoglobina en función de la altitud ⁽¹¹⁾.

Gráfico 3

El Informe del Estado Nutricional en el Perú también proporciona información sobre la situación de la anemia nutricional ⁽⁶⁾. El grupo objetivo fue las mujeres en edad fértil pero en este caso las edades comprendidas abarcaron desde los 12 hasta los 49 años y, también, el grupo de gestantes. La prevalencia reportada para el primer grupo es la misma (21.5%) que la encontrada por la ENDES 2010 ⁽⁸⁾ lo que confirma la disminución de la prevalencia. En cuanto a las áreas, la rural (23.3%) es la más perjudicada pero con una diferencia pequeña en relación a la urbana (20.9%). En lo referente a los ámbitos geográficos, los más afectados son la Sierra Centro (26.5%) y Selva (25.9%) y los menos son la Costa Sur (14.4%) y Sierra Sur (15.8%) (Tabla 3).

En lo que respecta al grupo de mujeres gestantes las prevalencias son ligeramente mayores que el grupo no gestante (23.55% vs 21.5%). Los ámbitos geográficos con mayores prevalencias son Selva (33.4%), Sierra Centro (33%) y Costa Norte (30.5%) (Tabla 3).

Comentarios

Por toda la información proporcionada, se puede aseverar que se está en presencia de problemas nutricionales de gran magnitud pero con tendencias diferentes, mientras que el sobrepeso y la obesidad van en incremento, la anemia nutricional tiende a disminuir y para ambas patologías el género femenino siempre presenta mayores prevalencias en relación al masculino.

El incremento del sobrepeso y la obesidad en el Perú es una característica que se observa en todos los países. Así lo demuestran, en estos últimos años, los reportes de países desarrollados como los que se encuentran en vías de desarrollo. La International Obesity Task Force estima que en el mundo alrededor de 1.1 billón de adultos tienen sobrepeso incluyendo 312 millones que son obesos ⁽¹²⁾. Estos estimados son proyectados a incrementarse, para el año 2015, a 2.5 billones y más de 700 millones, respectivamente ⁽¹³⁾. En América Latina y el Caribe y para el mismo año, las proyecciones estiman alrededor de 94.2 millones de obesos de los cuales 60.2 corresponden al género femenino ⁽¹⁴⁾.

Recientemente un estudio multicéntrico ha determinado que entre los años de 1980 al 2008, el Índice de Masa Corporal (IMC) se ha incrementado en 0.4 kg/m2 por cada década en varones y de 0.5 kg/m2 en mujeres ⁽¹⁵⁾.

Dentro del contexto internacional, el Perú muestra prevalencias más o menos similares a las reportadas en otros países de América Latina, mayores a los países de Asia y África y menores cuando la comparación se hace con Europa y América del Norte, de acuerdo a un informe de la International Task for Obesity para población adulta ⁽¹⁶⁾.

La obesidad es la consecuencia de la transición nutricional que es la responsable de los cambios en los estilos de vida que se ven reflejados en modificaciones en los patrones dietarios y en la actitud que se tiene en relación a la actividad física.

En el clásico trabajo de Prentice, realizado en el Reino Unido, se llegó a la conclusión que el aumento de la prevalencia de la obesidad respondía más a problemas de inactividad física que a situaciones relacionadas con la ingesta de energía ⁽¹⁷⁾.

Se estima que a nivel mundial la prevalencia de inactividad física (< de 2.5 horas semanales de actividad moderada) se encuentra entre el 31 al 51%, mientras que en la región de las Americas más del 50% es sedentaria ⁽¹⁸⁾.

La Sociedad Peruana de Cardiología, para investigar los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en el Perú, preguntó a los encuestados sobre Actividad Deportiva, el 42% de los hombres y un 71.2% de las mujeres respondieron que no realizaban ningún deporte ⁽¹⁹⁾.

El CENAN, en un estudio a nivel nacional, en adultos mayores de 20 años, reportó que en el grupo que había referido muy poca actividad física, el 72% de ellos no complementaba sus actividades habituales con ejercicios adicionales u otra actividad vigorosa ⁽⁴⁾.

Todos estos daños se ven reflejados en algunos trabajos que han mostrado la diferencia del riesgo que se tiene entre mujeres adultas con sobrepeso y obesidad. Así por ejemplo existe un estudio que ha reportado que los valores promediales de HOMA-I son de 1.38 y de 2.54, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p< 0.005) y que la prevalencia de Resistencia a la Insulina va de 4 al 31.4%, respectivamente ⁽²⁰⁾. Por otro lado las prevalencias de hiperglicemia, dislipidemias e hipertensión arterial son mayores en las personas con obesidad que en las con sobrepeso ⁽⁵⁾.

Si bien el sobrepeso y la obesidad son patologías “modernas” como producto negativo de una serie de cambios que ha venido aconteciendo en estos últimos años, en todas las sociedades del mundo, esto de alguna manera se ve reflejado por los antecedentes históricos ya que hace muy pocos años que se viene comentando de su presencia, lo contrario sucede con la anemia nutricional. En ese sentido los hallazgos que realizó el bioarqueólogo estadounidense Haagar D. Klaus, en el distrito de Mórrope, mostró que en los esqueletos de los niños Mochica se presentaban lesiones en el cráneo que reflejaban parasitismo y anemia por deficiencia de hierro ⁽²¹⁾.

En los restos de un niño perteneciente a la época pre-cerámica se encontró criba orbitaria e hiperostosis porótica, signos evidentes de anemia ferropénica ⁽²²⁾. De la misma manera, Castro de la Mata reportó en cráneos de personas adultas, hiperostosis porótica ⁽²³⁾. Todos estos hallazgos permiten concluir que el problema de la anemia se encuentra presente desde épocas muy remotas.

Las causas de la anemia se encuentran circunscritas a una pobre ingesta de hierro, problemas en la absorción del mismo y aumento de su pérdida. La anemia por deficiencia de hierro es uno de los problemas nutricionales de mayor magnitud en los países en desarrollo ⁽²⁴⁾. Tal es así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo existen 2000 millones de personas anémicas ⁽²⁵⁾.

La anemia puede tener efectos negativos sobre el rendimiento cognitivo pero lo más preocupante es en la gestante donde no sólo se incrementa la morbilidad y mortalidad de la madre sino también aumentan los problemas en el bebe ⁽²⁶⁾.

La situación actual de la anemia en el Perú muestra una marcada tendencia a disminuir, tal es así que en el año 75 el 41.5% de mujeres, mayores de 20 años, ya presentaba el problema ⁽⁹⁾, posteriormente, después de 35 años ha disminuido al 21.5% ^(6-9). En el grupo de mujeres en edad fértil también se observa la misma tendencia ⁽⁸⁾.

En cuanto al grupo de mujeres gestantes se puede afirmar que sucede lo mismo y se llega a esta conclusión al comparar los últimos resultados con el trabajo realizado por el Centro de Alimentación y Nutrición (CENAN) el año 2004 ⁽²⁷⁾, si bien los resultados de este estudio fueron dados por departamentos y no por ámbitos geográficos, existen 20 departamentos que presentaban prevalencias por encima del 33.4% que es el ámbito con mayor prevalencia ⁽⁶⁾.

Estas mejoras que se están dando en nuestro país, se encuentran enmarcadas dentro de la gran estrategia para enfrentar el problema: diversificación dietética, suplementación, fortificación de alimentos y medidas de Salud Pública, considerando que esta última es la que mejores resultados ha dado. El hecho de mejorar las condiciones sanitarias (uso de agua en buenas condiciones, una mejor eliminación de excretas y el lavado de las manos) ha disminuido los cuadros de diarrea y por ende la pérdida de nutrientes entre ellos el hierro. La promoción de la lactancia materna exclusiva, el aumento de la cobertura de inmunizaciones y la educación que se viene haciendo para mejorar el consumo de alimentos con hierro son los responsables de esta disminución. Pero de todas maneras todo esto es aún insuficiente para poder desterrar esta problemática y hay que seguir insistiendo hasta lograr el objetivo.

Sin embargo existen otras realidades que son mucho más dramáticas, como las que se dan en algunos países del sudeste asiático, donde por ejemplo, la prevalencia de anemia en mujeres alcanza al 70% en Bangladesh, 68% en Nepal, 52% en la India y 45% en Sri Lanka ⁽²⁸⁾. En América Latina y el Caribe las prevalencias son menores, en relación a los países mencionados, en Bolivia un 30%, Haití 47%, El Salvador 7% y Honduras 16% ⁽²⁶⁾.

En nuestro país, dadas las condiciones y las características con las que se presenta la transición epidemiológica, no es de extrañar que en una misma persona convivan las dos enfermedades que son más prevalentes y que de alguna manera representan problemas que se arrastran del pasado con otros que emergen en el presente. Un ejemplo claro es el estudio que reportó que un 28% de mujeres que presentaban sobrepeso también tenía anemia nutricional, lo mismo sucedía con un 24% de obesas ⁽²⁹⁾. Esto puede explicarse por un desequilibrio en el balance energético y que esto a su vez provenga de alimentos de mala calidad nutricional. Es por esa razón que nuestras autoridades se enfrentan con problemas que aún no pueden solucionarse con otros que recién están apareciendo.

Referencias Bibliográficas

1. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Proyección de población por años calendario según departamento, provincia y distrito. Censos Nacionales 2005: X de Población y V de Vivienda.
2. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Censos Nacionales 2007. XI Población y VI de Vivienda.
3. Pajuelo J. Estado nutricional del Adulto en el Perú. Acta Médica Peruana 1992;16(1):22-32.
4. Ministerio de Salud Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN). Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconómicos y Culturales. Lima 2005.
5. Pajuelo J, Sánchez Abanto J. Estado nutricional del adulto en relación al riesgo cardiovascular. Rev Soc Peru Med Interna 2010;23(3):85-91.
6. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Alimentación y nutrición (CENAN). Informe del Estado Nutricional en el Perú. Julio 2009-Junio 2010. Lima 2011.
7. Pajuelo J. El sobrepeso y la obesidad en el Perú: un problema a enfrentar. Facultad de Medicina UNMSM Lima 2012 .
8. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). Lima 2010.
9. Pajuelo J, Amemiya I. Anemia nutricional en la población escolar, adolescente y adulta en el Perú. Revista Médica Peruana 1996;68:8-11.
10. Pajuelo J, Crespo I, Mendez N. Anemia nutricional en el Perú: un reto pendiente. Facultad de Medicina UNMSM. Lima 2007.
11. World Health Organization. Nutricional Anemia. WHO Technical Report Series No. 405. Geneve, 1968.
12. James P, Rigby N, Learch N. The obesity epidemic, metabolic syndrome and future prevention strategies. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004;11:3-8.
13. World Health Organization (2006). Overweight and obesity. Act Sheet No. 311 hto:www.who.int/media centre/factsheet/fs311(in print.html-.  
14. Suarez-Berenguela R, Jacoby E. Economic impact of obesity in Latin America and the Caribbean. Chronic Diseases Unit of the Pan American Health Organization. PAHO/WHO. April 2006.
15. Finucane M, Stevens G, Cowan M, Dabaei G, Lin J, Paciorek Ch., et al. National, regional, and global trens in body mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet 2011;377:557-566. 
16. International Task for Obesity. Global strategies to prevent childhood obesity: forging a societal plan that works. IASO 2006.
17. Prentice A, Jebb S. Obesity in Britain: gluttony or sloth. British Medical Journal 1995;311:437-439.
18. World Health Organization (WHO). The world health report 2002: Reducing risk, promoting healthy life. Geneva WHO 2002.
19. Segura L, Agusti R, Parodi J., e investigadores del estudio TORNASOL. Factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en el Perú. Revista Peruana de Cardiología 2006;32(2):82-128.
20. Pajuelo J. Resistencia a la Insulina en mujeres adultas con sobrepeso y obesidad de acuerdo a su grasa visceral. Unidad de Post-Grado Facultad de Medicina UNMSM. Tesis para obtener el título de Magister en Nutrición mención en Nutrición Clínica. Lima 2005.
21. Tomado de elcomercioperú.com. Lima 6 de noviembre 2005.
22. Thinftaus E. The Alto Salaverry child a case of anemia from the Peruvian precaramic. AJPA 1977;46:25-28.
23. Castro de la Mata R. Hominidae. Homosapiens sapiens. En: Los gavilanes Desierto y oasis en la historia del hombre. Duccio Benavia. Instituto Arqueológico Alemán. Cofide, Lima 1982.
24. Organización Panamericana de la Salud (OPS). La anemia como centro de atención hacia un enfoque integrado por un control eficaz de la anemia 2006.
25. Mora J, Mora O. Deficiencia de micronutrientes en América Latina y el Caribe. Washington D.C. 1998
26. Organización Panamericana de la Salud (OPS). La anemia entre adolescentes y mujeres adultas jóvenes en América Latina y el Caribe; un motivo de preocupación. 2007.
27. Instituto Nacional de Salud (INS). Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN). Dirección Ejecutiva de Vigilancia Nutricional. Informe final del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) 2004.
28. UNICEF. Prevention and Control of Nutritional Anaemia: A south Asia priority. 2002.
29. Pajuelo J, Muñoz C, Ayquipa A, Ponciano W, López R. El sobrepeso, la obesidad y la anemia nutricional en la mujer adulta. An Fac Med 2000;61(4):265-270.

¹ Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Miembro Permanente del Instituto de Investigaciones Clínicas. Facultad de Medicina UNMSM. Médico Asistente del Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Dos de Mayo.