Alex Alberto Guibovich Mesinas ⁽¹⁾

El origen del control de la natalidad y la anticoncepción se remonta al descubrimiento por nuestros antepasados de la asociación entre la práctica de relaciones sexuales y la posibilidad de embarazo en el caso de mujeres fértiles. Aunque en general, la confirmación de la fertilidad era considerada de manera favorable, y la infertilidad se consideraba una maldición o castigo, se deseaba postergar la reproducción al momento más favorable como en la época de cosecha ^(1,3).

A lo largo de la historia se encuentran numerosos testimonios sobre anticoncepción ^(1,4).

• Papiro de Petri, de 1850 a. C., es el primer texto médico del que se tiene noticia. Hay recetas anticonceptivas; como el uso de excremento de cocodrilo que se insertaba como pesario en la vagina; otra receta era una irritación de la vagina con miel y bicarbonato de sodio natural.

• Papiro de Ebers, de 1550 a. C., se considera el segundo texto más importante; contiene la primera referencia de un tampón vaginal de hilaza medicado con jugo de acacia ^(1,4).

• Talmud, (tradición hebrea) da guías en planificación familiar y sugiere que la anticoncepción no está prohibida y recomienda a las mujeres el uso del moch (tampón de algodón) ⁽⁴⁾.

• Historia Animalium (siglo V a. C.), libro de Aristóteles, es la primera referencia griega sobre la anticoncepción: Algunos impiden la concepción untando la parte de matriz en la que cae el semen con aceite de cedro o ungüento de plomo con incienso mezclado con aceite de olivo ⁽⁴⁾.

• Sun Ssu Mo, texto chino donde se encuentra la mención más antigua: “ ...tómese algo de aceite y de mercurio y fríase sin parar y tómese una píldora tan grande como una yuyuba con el estómago vacío e impedirá la preñez para siempre” ⁽⁴⁾.

• Coitus interruptus, aparece mencionado tanto en la Biblia (Onán, Génesis 38, 9-10) como en la tradición musulmana ⁽⁴⁾.

• Edad de la paciente (fecundidad).

• Paridad de la paciente.

• Deseo de futura gestación.

• Eficacia del método, depende de: (a) Fecundidad de la usuaria y frecuencia del coito, (b) Cuidados en uso del método, y (c) Eficacia biológica real: Se calcula la tasa de fracaso mediante el Índice de Pearl (IP): N° gestaciones / N° total de meses de uso de todas las parejas x 1200.

• Seguridad, tener presente: (a) Riesgo para salud por el uso del método: Ej. El dispositivo intrauterio (DIU) da mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), y (b) Beneficios adicionales por el uso del método: Ej. Condón protege contra infecciones de transmisión sexual (ITS), y el anticonticeptivo oral (ACO) se asocia con una disminución significativa del riesgo de cáncer de ovario y de endometrio.

La existencia de fases fértiles y estériles en el ciclo menstrual, hace posible el uso de los llamados métodos de planificación familiar natural (MPFN) ⁽²⁾. Estos se basan en la observación de las variaciones que se producen durante el ciclo menstrual con el fin de evitar o buscar un embarazo.

Estos métodos programan las relaciones sexuales en los días del ciclo en los que la probabilidad de gestación es muy baja, cuando se trata de evitar un embarazo, o por el contrario en los días en que esta probabilidad es máxima, si se desea éste. El Índice de Pearl (IP) esté entre 3% y 9% ⁽¹⁾.

Los métodos naturales, se basan en los siguientes hechos:

a. La ovulación en los ciclos regulares, tiene lugar en un 98% de los casos en los días 14+/-2 después de iniciada la menstruación.

b. La ovulación en la especie humana es monofolicular, normalmente.

c. El óvulo ofrece una capacidad de ser fecundado (Ventana de Fertilización) durante un período de 24 horas, aunque hay autores que afirman que este período es de sólo unas 12 horas

d. El espermatozoide conserva su capacidad fecundante aproximadamente por 5 días.

e. Pero además los cambios hormonales que dan lugar a la ovulación, y que tienen una correlación clínica, y pueden ser fácilmente identificados por la usuaria. Éstos son:

A. Indicadores mayores (Cambios fisiológicos objetivables e incluso cuantificables):

• Elevación de la temperatura basal después de la ovulación. Este síntoma que es objetivable clínicamente, está producido por el efecto termogénico de la progesterona, que eleva 5 décimas de grado la temperatura basal y la mantiene elevada los 12- 14 días de duración de la fase lútea.

• Modificaciones del moco cervical. Vienen determinadas por los cambios hormonales del ciclo ovárico. De tal manera que al ir aumentando los niveles de estrógeno aumenta la cantidad y filancia del moco y tras la ovulación, la progesterona determina que se haga turbio y espeso.

• Modificaciones en el cuello del útero. Se ablanda y dilata en período preovulatorio inmediato.

• Modificaciones en la citología vaginal. La actividad rítmica del ovario en la producción de estrógenos y progesterona, repercute en el tipo y características de las células exfoliadas de la mucosa vaginal. Esto permite diferenciar una serie de fases a lo largo del ciclo menstrual.

B. Indicadores menores Son cambios sintomáticos inespecíficos que van desde la evidencia muy notoria en algunas mujeres, hasta la ausencia en otras. Estos son:

•Dolor en hipogastrio. Dolor en el bajo vientre aproximadamente a mitad del ciclo.

•Tensión mamaria, antes de la regla.

•Spotting mesocíclico. Sangrado mínimo que a veces acompaña a la ovulación.

•Cambios en el humor. Relacionados con un incremento en la irritabilidad e insomnio.

Método del calendario

Este método comenzó a utilizarse en los años 1930, a partir de los trabajos de Ogino en Japón y Knaus en Austria, quienes demostraron que la ovulación se produce entre reglas y no durante las mismas como se creyó desde Hipócrates.

Es la técnica más antigua para determinar el período fértil del ciclo menstrual. Identifica el período fértil a partir de los registros de los 12 meses anteriores, calculando el momento aproximado de la ovulación y a esto hay que añadir el tiempo de posible supervivencia de los espermatozoides.

Diversas fórmulas facilitan la aplicación práctica de este método, una de las más empleadas es:

• De los 12 ciclos precedentes (o de un mínimo de 8), se definen el más corto y el más largo.

• Restamos 19 al ciclo más corto y obtenemos el primer día del período potencialmente fértil.

• Restamos 10 al ciclo más largo y obtenemos el último día del período potencialmente fértil. Así pues, una mujer cuyos períodos más corto y más largo de los últimos meses hayan variado entre 25 y 33 días: 25-19 = 6, y 33-10 = 23. Tiene período potencialmente fértil desde el día 6 del ciclo hasta el 23 del mismo, días entre los que habría de observar abstinencia.

El IP según el metaanálisis realizado por Kambic en 1996 es de 18.5%, para población en general.

Método de la temperatura basal

Diferencia los períodos de alta probabilidad de embarazo, como consecuencia del efecto termogénico de la progesterona, que aumenta la temperatura corporal 0,5°C, unas 24-48 horas post-ovulación. Esto indica que se ha producido la ovulación, pero no es capaz de predecir cuando se producirá ésta a priori. Por tanto, habría que evitar los coitos entre el primer día del ciclo y el tercer día consecutivo de temperatura elevada, momento en que comenzaría la fase infértil.

La correcta técnica exige:

• Realizar la medición en condiciones basales, con el mismo termómetro clínico, tomando la temperatura por 3 minutos en el mismo lugar (vagina o ano), y en las fases finales de un sueño de 6-8 horas, a la misma hora cada día y antes de realizar cualquier actividad.

• Anotar la temperatura en una gráfica especialmente diseñada, empleando una para cada ciclo menstrual.

• Anotar todas las circunstancias que puedan modificar la temperatura basal (TB), como enfermedades, falta de sueño, comidas copiosas, alcohol, cambio de termómetro etc.

A pesar de todo ello, la TB sólo asegura que se ha producido la ovulación en el 62% de los ciclos regulares. Obliga a gran autodisciplina y a períodos de abstinencia largos restando espontaneidad a las relaciones sexuales. El IP, con solo coitos postovulatorios varía entre 0.3 y 6.6%

Método del moco cervical

El matrimonio australiano John y Eveling Billing utilizaron los cambios fisiológicos del moco cervical para estimar el momento aproximado de la ovulación al principio de la década de los 60. Se basa en la abstinencia de relaciones sexuales coitales en los días de moco.

Las variaciones que sufre el moco cervical podemos resumirlas en:

• Menstruación. El moco cervical, si lo hay, puede quedar enmascarado por el sangrado menstrual.

• Días secos. Son días sin moco, con sensación de sequedad (días 5º a 8º del ciclo).

• Días de moco. Inicialmente el moco es viscoso y turbio, con poca capacidad de estiramiento.

Progresivamente (días 11º a 13º), el moco se hace más claro y más fluido hasta alcanzar su mayor grado de fluidez y de estiramiento (día 14º). El último día de moco, se conoce como día cúspide o pico. La ovulación ocurre entre 2 días antes del día pico y el día siguiente al mismo.

• Días post-pico. El moco comienza a ser escaso, viscoso y turbio hasta que progresivamente aparece la sensación de sequedad por ausencia de moco (días 17º a 28º).

Estos cambios deben registrarse, según lo preconizado por la OMS: (a) Días de menstruación: color rojo, (b) Días secos: color verde, (c) Días de moco: Secreción turbia y viscosa (f), Secreción clara y elástica (F), el último día F es el día cúspide o pico se marca con (X), los tres días siguientes se marcan con ^{(1, 2 y 3)}, y, las relaciones se marcan con una (R).

En este método es más importante valorar la calidad del moco que la cantidad. No deben mantenerse relaciones sexuales coitales desde que aparezca cualquier tipo de moco hasta cuatro días después del día pico. No deben valorarse en momentos previos a la relación sexual ya que las secreciones de la excitación sexual pueden dificultar su interpretación. El fluido seminal también enmascara las características del moco. Para el correcto empleo de este método es esencial que la mujer aprenda a identificar las características del moco cervical, vulvar o vaginal, que son igualmente representativos. Exige un cierto grado de educación, conocimiento del cuerpo y un entrenamiento dirigido por monitores. Es aplicable a cualquier tipo de ciclo y las características del moco no se alteran por fiebre, infecciones, etc., pero depende de la subjetividad de quien lo utiliza.

Tiene una altísima tasa de fallos si el aprendizaje y la técnica no son correctos. El IP oscila entre 15.3 y 34.9% según los diferentes estudios.

Método sintotérmico

Este método fue popularizado en Canadá durante los años 60, y busca determinar la ovulación mediante la combinación de síntomas (SINTO) de ovulación antes descritos, (cambios del moco, dolor abdominal, spotting mesocíclico, etc.) y de la temperatura basal (TÉRMICO).

Con la combinación de todos ellos, se puede conseguir una mayor eficacia anticonceptiva y una reducción de los días de abstinencia. Se basa en TB y cambios del moco cervical, de esta forma el primer día del período fértil viene determinado por: (a) la aparición de moco cervical. (b) la duración del ciclo más corto menos 19, o (c) la combinación de ambos. El inicio de la fase estéril viene determinado por: (a) el tercer día tras el aumento de la temperatura basal, o (b) el cuarto día tras el último de moco filante. Este método exige un gran esfuerzo por parte de la mujer, y si bien se beneficia de un menor período de abstinencia por la suma de las ventajas de los métodos anteriores, también suma sus inconvenientes. El IP varía entre 2.2 a 16.6%.

Método de la lactancia y la amenorrea (MELA)

Aunque la amenorrea post-parto consecutiva a la lactancia natural ha sido una forma natural de limitar los nacimientos desde la antigüedad, no ha sido considerada como Método Natural de control de fertilidad hasta 1988 en que sus normas fueron redactadas en el Consenso de Beleggio.

Se basa en el uso del período infértil que de forma natural tiene la mujer lactante, si la lactancia es a demanda y con descansos nocturnos inferiores a 6 horas, de esta forma, puede proponerse este método a la mujer por un tiempo máximo de 6 meses, aún así, el riesgo de ovulación de este período es del 1 al 5% y éste aumenta al disminuir el número de tomas al día. Debe sustituirse por otro método si la mujer deja de amamantar de forma exclusiva, si sangra tras el día 56 post-parto o si el bebé tiene más de 6 meses. La imprevisibilidad de las primeras ovulaciones postparto, hacen que sea un método poco fiable, que de hecho suele usarse en combinación con otros.

Nuevas técnicas aplicadas a la planificación familiar

La identificación de los períodos fértiles de la mujer, pueden realizarse mejor con ayuda de nuevas técnicas de determinación hormonal, buscando cambios en la concentración de metabolitos urinarios, de estrógenos y de progesterona como indicadores del período fértil.

En orina podemos medir el estradiol-3- glucurónido (E3G), principal metabolito urinario del estradiol. El estradiol aumenta desde el inicio del ciclo y alcanza su pico 48 horas antes de la ovulación, un incremento en E3G sostenido puede usarse para identificar el inicio del período fértil.

El incremento de LH es la principal causa de la ovulación inminente, ésta tiene lugar entre 24-36 horas tras el ascenso del LH. El metabolito urinario de la progesterona, con mayor aplicación como indicador de fertilidad es el 5-Beta- Pregnandiol-3-Alfa-Glucurónido (PG).

Recientemente se ha desarrollado un nuevo sistema indicador de la fertilidad (PERSONA), que consta de unas varillas de pruebas desechables y un pequeño monitor que contiene un lector óptico que determina los niveles de E3G y LH de la varilla y un miniordenador con capacidad de almacenar los datos e interpretar los resultados. Con este sistema se reducen los días de abstinencia sexual. La interpretación de los resultados se realiza a través de unas señales luminosas: (a) Luz verde: período no fértil, (b) Luz roja: período periovulatorio, y (c) Luz amarilla: el monitor no tiene suficiente información para saber el momento del ciclo. La mujer necesita un test de orina, después de la prueba aparecerá la luz roja o verde. Este método tiene un IP del 6%.

5.1 Espermicidas ⁽²⁾

Las primeras referencias escritas sobre espermicidas aparecen en papiros egipcios el año 1850 a.C. Múltiples sustancias han sido utilizadas a lo largo de la historia (carbonato sódico, vinagre, soluciones jabonosas). En 1833, Knowlton recomienda inyectar en la vagina solución de sulfato de zinc, luego de coito.En 1885 aparecen los supositorios de quinina, y en 1937 le sustituirá el contraceptivo vaginal de acetato de fenilmercurio. En 1950 aparecen los surfactantes (nonoxinol 9 y octoxinol) que siguen siendo el principal compuesto de los espermicidas. Su IP es de19 a 26% ⁽¹⁹⁾.

5.2. Métodos de barrera ⁽²⁾

En Egipto, al menos desde 1000 a.C. se utilizaban fundas de tela sobre el pene. La leyenda del rey Minos (1200 a.C.) hace referencia al empleo de vejigas natatorias de pescado o vejigas de cabra. El preservativo masculino también tiene antecedentes en Grecia y Roma donde se usaban membranas animales (de intestino y vejiga). El médico anatomista y cirujano italiano Gabriel Falopio (1523-1562), recoge en su libro De morbo gallico un precursor del condón, que consistía en una vaina hecha de tripa de animal y lino, que se fijaba al pene con una cinta. El nombre de condón se atribuye al médico y general del Rey Carlos II de Inglaterra. En el siglo XIX aparece por primera vez la palabra "condón", en un libro dedicado a la sífilis, escrito por el Dr. Turner en 1760. En 1872 comienza la fabricación con caucho indio en Gran Bretaña vendiéndose en farmacias. El primer diafragma femenino aparece en 1880. En 1993 comienza el uso del preservativo femenino.

Los métodos de barrera se clasifican en:

a. De uso masculino: Preservativo o condón.

b. De uso femenino: Barreras mecánicas no medicadas (Diafragmas vaginales, Capuchones cervicales, y Preservativos femeninos), y barreras mecánicas medicadas (Esponjas vaginales).

Sólo hablaremos del preservativo masculino, que es el que es accesible en el Perú.

El condón es una fina funda cilíndrica cerrada por un extremo, de caucho vulcanizado o látex, con un espesor de pared de 0065 a 0.085 mm. Ya que de acuerdo a la FDA se reporta hasta un 7% de casos con alergia al látex, se han probado otras opciones de fabricación como: el tactylon (polímero sintético empleado en guantes hipoalergenicos), el poliuretano, y el elastómero. Siendo todos estos materiales de mayor resistencia y al ser más delgado en su grosor (0.020 mm) permiten mejor sensación en la relación. El IP es de 6 a 9.7%.

Las ventajas comprobadas adicionales del condón, comparado con otros métodos de anticoncepción, son la reducción del riesgo de ITS, incluyendo el VIH, reducción del riesgo de EIP y significativo menor riesgo de cáncer cervical (RR de 0.2 a 0.5) ^(5-7) (Tabla 1).

5.3. Dispositivo intrauterino ⁽⁸⁾

Se considera a Hipócrates (siglo IV a.C.) el precursor del dispositivo intrauterino (DIU) ya que descubrió el efecto anticonceptivo derivado de la colocación de un cuerpo extraño en el interior del útero de algunos animales. Pero no fue sino hasta 1928 cuando el alemán Richard Richter inicia la anticoncepción intrauterina moderna con la inserción intrauterina de intestino de gusano de seda.

Luego en 1931 se publica la experiencia de Oppenheimer con el anillo de Grafenberg. Entre los muchos modelos desarrollados durante los años sesenta, el asa de Lippes fue el único que alcanzó diseminación y aceptación universal, principalmente porque es fácil de insertar y retirar, tiene una tasa de expulsión baja y muy buena efectividad anticonceptiva. Sin embargo, pronto se evidenció que no se adaptaba a la cavidad uterina, la cual se deformaba por la presencia del DIU. Se sospechó que ésta era la causa del dolor y el sangrado que no era en manera alguna infrecuente entre las usuarias del DIU. Tatum fue el primero en observar que la forma de la cavidad uterina, particularmente durante una contracción, era muy cercana a una T mayúscula. Basado en esta observación, diseñó y probó un dispositivo en forma de T, el cual mostró adaptarse tan bien a la cavidad uterina que su tasa de expulsión fue más baja que con el asa, sin importar su menor volumen y su mayor flexibilidad.

Luego en una siguiente etapa se adicionó sustancias anticonceptivas al dispositivo como el cobre y la progesterona mejorando el efecto contraceptivo. Siendo el último en aparecer el dispositivo liberador de levonorgestrel.

La cuestión más importante respecto a los DIU es que su efectividad anticonceptiva depende de una ubicación apropiada. Los estudios sobre la localización intrauterina por ultrasonido han mostrado un desempeño significativamente más pobre cuando la distancia entre los brazos horizontales del dispositivo T y el fondo del útero es superior a 20 mm. Las tasas de deserción en 12 meses por embarazo, expulsión y sangrado fueron de 1.2,1.5 y 1.5, respectivamente, cuando la distancia era hasta de 20 mm, mientras que cuando el DIU se encontraba más abajo en la cavidad uterina, las tasas correspondientes fueron de 3.0, 21.0 y 4.3. Consecuentemente, la obtención de buenos resultados con cualquier DIU más avanzado dependerá también del entrenamiento de la persona responsable de la inserción y de la cuidadosa aplicación de la técnica correcta.

Para aprovechar este conocimiento y proteger la salud de las usuarias, se requiere de una buena selección de pacientes y de una adecuada orientación. A ninguna mujer debe insertársele un DIU sin antes darle a conocer las incomodidades menores, el posible aumento del sangrado menstrual (o disminución, en el caso del dispositivo con Levonorgestrel), y las complicaciones más serias, como las EIP, que se presentan en caso de exposición a otros factores de riesgo. El IP descrito es de 2.4% con Lippes, 2.3% con TCu 200, 1.0% con TCu 380 y de 0.5% con T de levonorgestrel.

5.4 Anticoncepción hormonal

Se considera al mexicano Luis Miramontes el inventor del primer anticonceptivo oral (sintetizó en 1951 la noretisterona), cuya patente obtuvo junto a Carl Djerassi y George Rosenkranz, de la compañía química mexicana Syntex S.A.Margaret Sanger consiguió financiación para apoyar el desarrollo de la píldora ⁽²⁾. La píldora fue probada por primera vez en 1954 en 50 mujeres de Massachusetts. La prueba a gran escala se hizo 1956 en Puerto Rico, administrado por USA., sobre un grupo de 225 mujeres pobres y poco instruidas; tuvo una elevada tasa de abandonos y efectos secundarios pese a lo que fue aprobado por la FDA en 1960 para su venta como anticonceptivo aunque el prospecto médico no incluiría información sobre los riesgos y efectos secundarios hasta 1978. La píldora, mejorada constantemente, sigue siendo considerada una de las alternativas más eficaces (99.5%) y seguras entre los métodos anticonceptivos. Actualmente en todo el mundo, el 19% de las mujeres entre 15 y 44 años utilizan la píldora ⁽⁹⁾.

A la fecha se han seguido por lo menos cuatro posibles direcciones en la búsqueda por minimizar los riesgos de los métodos hormonales, manteniendo e incluso mejorando su efectividad, su facilidad de uso y sus efectos positivos en la salud de las usuarias ⁽¹¹⁾. Estas 4 direcciones son:

a. Reducciones en la dosificación

La primera píldora contenía 10 mg de noretinodrel y l5O mcg de etinil estradiol (EE). Ahora tenemos píldoras con dosis diarias de progestágeno tan bajas como 0.075 mg y 30 mcg de etinil estradiol.

La posibilidad de reducir la dosis diaria requerida para producir una efectiva anticoncepción hormonal fue producto de múltiples investigaciones. Primero se encontró que el contenido de las primeras píldoras era excesivo y que el mismo efecto anovulatorio podía obtenerse con cantidades muchos menores de hormona. Sin embargo, la efectividad de las dosis bajas depende en gran medida del apego de la paciente al esquema prescrito, con especial énfasis en no exceder el intervalo de 7 días entre dos ciclos. Asimismo, el ciclo inicial de la nueva píldora de baja dosis debe comenzar no en el quinto día, sino en el primer dia del ciclo para asegurar la inhibición del crecimiento del folículo y la ovulación. Hoy se usan anticonceptivos con EE hasta 20 mcg. En segundo lugar, se han sintetizado nuevos progestágenos con potencia de inhibición pituitaria mucho más alta que los anteriores, logrando así el efecto anovulatorio con una dosis diaria mucho menor. En tercer lugar, si los progestágenos son administrados solos y en dosis bajas pero en forma continua, pueden producir inhibición de fertilidad efectiva sin anovulación en todos los ciclos. La anticoncepción se obtiene mediante el bloqueo de la penetración del esperma en el moco cervical y posiblemente por algunos otros cambios en la función ovárico-pituitario, como la luteinización de un folículo íntegro, la deficiencia en la fase luteínica y la ovulación de un oocito inmaduro, que no puede ser fertilizado.

Finalmente, la dosis administrada puede reducirse evitando fluctuaciones en la tasa de liberación y en los niveles plasmáticos. Los progestágenos administrados oralmente alcanzan su pico en el plasma una o dos horas después de su ingestión y durante las siguientes 12 horas más o menos. Los niveles alcanzados están más arriba que los requeridos para una efectiva anticoncepción ^(11,12). Debido a que la inhibición de la ovulación requiere un nivel plasmático mínimo del esteroide anticonceptivo durante las 24 horas del día, el uso de la vía oral hace necesaria una sobredosis en las primeras 12 horas después de la ingestión, con el fin de mantener ese mínimo nivel durante las últimas 12 horas después de cada toma diaria. Esa exposición a altos niveles plasmáticos durante la mitad del tiempo puede evitarse mediante otra forma de administración ⁽⁹⁾.

b. Nuevas vías de administración

Se sabe que todo medicamento administrado por vía oral llega a circulación sistémico vía porta. Esto significa que el medicamento pasa primero por el hígado. Si ese mismo medicamento es administrado parenteralmente o por vía vaginal, alcanzará la circulación a través de la cava y será distribuido directamente a los tejidos claves.

En este caso, sólo una porción pasará a través del hígado, vía la arteria hepática. La hipótesis es que evitando el paso inicial por el hígado, parte de los efectos colaterales metabólicos decrecerán. Las vías de administración estudiadas son las inyecciones parenterales, implantes subcutáneos, administración vaginal y la vía transcutánea ⁽¹¹⁾.

c. Nuevos progestágenos

Una preocupación importante con el uso de la píldora es el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular entre ciertas usuarias. Esta complicación se relaciona con el efecto en lipoproteínas de esteroides anticonceptivos. La noretindrona y el levonorgestrel, los dos progestágenos que dominaron el mercado de la píldora durante los setenta y ochenta, aumentan el colesterol total y reducen la proporción de lipoproteínas de alta densidad, efecto asociado con mayor riesgo de arterioesclerosis, infarto del miocardio y enfermedades cardiovasculares en general. El etinil-estradiol, el otro componente de la píldora. tiene el efecto opuesto, balanceando parcialmente el efecto de estos progestágenos. Hacia fines de los ochenta, se probaron nuevos progestágenos (desogestrel, gestodeno y norgestimato) y mostraron que no tenían efecto en lipoproteínas o que reducían el colesterol total, hecho que disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular ⁽⁹⁾.

d. Orientación y selección de pacientes

Los numerosos estudios epidemiológicos sobre riesgos de la salud asociados con el uso de la píldora, permiten verificar que no todas las usuarias tienen el mismo riesgo de efectos colaterales. Los problemas asociados con el uso de la píldora se concentraron en ciertos grupos de mujeres que tenían, asociados factores de mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), como mayor edad (> 35 años), tabaquismo, hipertensión,obesidad, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, historia familiar de ECV o historia de tromboembolia. Conociendo esto es posible seleccionar a las usuarias potenciales. Si sólo las mujeres con bajo riesgo usan la píldora, los efectos colaterales más serios pueden evitarse y el riesgo de las usuarias no diferirá del que enfrenta la población general ⁽¹¹⁾.

• Anticonceptivo parenteral

Desde principios de los años 1960, el acetato de medroxyprogesterona (DMPA: Depoprovera), se encuentra disponible. El DMPA ha probado tener una muy alta efectividad cuando se utiliza a dosis de 150 mcg cada tres meses. También posee una toxicidad muy baja, aún cuando es administrada a dosis mucho más altas para el tratamiento de cáncer mamario y de endometrio. Otro producto es el enantato de noretindrona, que se utiliza a dosis de 200 mg cada 6O días ⁽¹²⁾.

El PRH/OMS ha trabajado en el desarrollo de inyecciones mensuales con una combinación de estrógeno y progestágeno. Se componen, de 25 mg de acetato de medroxyprogesterona más 5 mg de cipionato de estradiol (PRH 112), y de 50 mg de enantato de noretisterona más 5 mg de valerato de estradiol (PRH 102). Los IP son 0.0% y 0.18% respectivamente ⁽¹⁰⁾.

• Anticonceptivo subdérmico hormonal (implante subcutáneo)

El desarrollo de los implantes subcutáneos se inicia en 1967, cuando el estadounidense Sheldon Segal y el chileno Horacio Croxatto propusieron el uso de cápsulas subdérmicas de polímeros para difusión lenta y prolongada de un principio activo anticonceptivo. Norplant, desarrollado en 1983 en Finlandia, es la primera marca de implante subcutáneo con levonor-gestrel como principio activo. Jadelle e Implanon son las marcas de los implantes de segunda generación ^(14-16).

• Anticoncepción hormonal vaginal

Desde 2002 se comercializa el anillo vaginal, similar en su efecto a la píldora pero más cómodo en su uso, con menores efectos secundarios, y con una eficacia del 99,7% ⁽¹¹⁾.

• Anticoncepción de emergencia (anticoncepción postcoital)

La anticoncepción de emergencia se inicia en 1960 administrando estrógenos postcoitales. A partir de 1975 se extiende el uso del denominado método de Yuzpe (Albert Yuzpe), tratamiento estándar que ha ido sustituido a fines del siglo XX por la píldora del día después (levo-norgestrel) ^(7,14,15). En 2009 ha comenzado el uso del acetato de ulipristal (píldora de los 5 días después) ⁽¹⁹⁾.

Los primeros informes datan del año 1834, cuando Brundell informa que esterilizaba a sus pacientes extirpando las trompas. Luego, Lungren en USA., publicó la primera intervención realizada en una cesárea (1881). A fines del siglo XIX, se registran en Europa técnicas para bloqueo tubario por ligadura simple, transcesárea o post parto con anestesia general ⁽²⁰⁾.

La esterilización quirúrgica generalmente es bien aceptada como un método definitivo de contracepción. Es más utilizada en mujeres que en hombres. 

Las trompas de Falopio se cortan, cauterizan (electrocauterio bipolar) o sujetan utilizando grapas (Clips de Hulka) o anillos (Anillos de Filshie) y se puede realizar utilizando: ⁽¹⁾ Ligadura tubárica laparoscópica, o, (b) Cirugía abierta (por laparotomía o minilaparotomía). 

El tiempo promedio del procedimiento es de 30 a 45 minutos si se realiza con laparoscopía, si la técnica empleada es cirugía abierta, el tiempo aumenta ⁽²¹⁾.

Los inconvenientes que presenta esta técnica de anticoncepción quirúrgica son: 

- Demora en retorno a actividades normales (6 días en laparoscopía y 10 días en cirugía abierta).

- Dolores post - intervención, y presencia de flujo vaginal (como flujo menstrual). 

La anticoncepción quirúrgica masculina se llama vasectomía. El procedimiento consiste en cortar o bloquear los dos conductos deferentes, por incisión en el escroto. Dura de 15 a 30 minutos ⁽²²⁾.

Son técnicas con altos resultados de éxito. En el caso de la ligadura de trompas la anticoncepción inmediata, pero en la vasectomía, se debe esperar 3 meses para que no hallan espermatozoides en el tracto, por ello es recomendable utilizar un método de barrera durante este período.

La Vía Transcervical ⁽¹⁸⁾

Con el avance tecnológico de los últimos 10 años, la histeroscopía ha mejorado, debido a: ⁽¹⁾ Miniendoscopios, ⁽²⁾ Ópticas de excelente resolución, y ⁽³⁾ Catéteres con cubiertas hidrofílicas.

Esto llevó a desarrollar procedimientos mínimamente invasivos - ambulatorios. Por lo cual se inicia una nueva etapa de la Esterilización Histeroscópica con Bloqueo tubario, mediante tres medios: (a) Químico (Quinacrine), (b) Mecánico (Essure), y (c) Térmico (Adiana).

En el caso del bloqueo tubario mecánico se utiliza un microinserto llamado ESSURE. Este Microinserto es dinámico y se expande en la porción proximal de la trompa, produciendo obstrucción mecánica por fibrosis local de las trompas con oclusión total a los 3 meses. El dispositivo debe colocarse durante los días 7 -14 de la fase proliferativa del ciclo, ya que se tiene en estos días del ciclo una mejor visión de los ostium de las trompas de Falopio y se reduce el riesgo de colocar el dispositivo en una embarazada. Una vez colocado el dispositivo se debe verificar que este en el lugar correcto con una radiografía pélvica, que se realiza a los 3 meses de colocado el ESSURE, y en el caso de que halla una sospecha de mala colocación se manda realizar una histerosalpingografía. Se deben utilizar otros métodos de contracepción por 3 meses.

¿Quienes son las candidatas a un bloqueo tubárico?

Las candidatas a un bloque tubárico definitivo son aquellas mujeres que efectivamente, ya no desean tener más hijos y necesitan un método de esterilización definitiva.

Otro grupo importante de candidatas son aquellas pacientes sanas con posibilidad de enfermarse en el curso de un embarazo o aquellas pacientes que ya tienen una patología (Obesidad, cardiopatías, etc.) y un embarazo seria de alto riesgo ⁽²⁰⁾.

La tabla 2 muestra la eficacia y la frecuencia de embarazos no deseados (tasa de falla) al año de su uso. La vasectomía es el método con menor tasa de falla, seguido del DIU con progesterona (Mirena), la ligadura de trompas y el DIU con T de cobre ⁽²³⁾.

1. Entre las típicas parejas que inician el uso del método (no necesariamente por primera vez), el porcentaje que tiene un embarazo accidental durante el primer año si no dejan de usarlo. Las estimaciones de la probalidad de embarazo durante el primer año de uso típico para esparmicidas, retiro, abstinencia periódica, el diafragma, el condón masculino, la píldora, y Depo-Provera son tomados de 1995 National Survey of Family Growth corregido del subregistro de abortos. 2. Entre las parejas que inician el uso de un método (no necesariamente por primera vez) y que lo usan perfectamente (tanto sistemática y correctamente), el porcentaje que tiene un embarazo accidental durante el primer año si no dejan de usarlo. 3. Entre las parejas que tratan de evitar el embarazo, el porcentaje de los que siguen utilizando un método en un año. Los porcentajes que queden embarazadas en las columnas (2) y (3) se basan en los datos de las poblaciones donde la anticoncepción no se utiliza y de las mujeres que dejan de usar métodos anticonceptivos con el fin de quedar embarazada. Entre estas poblaciones, alrededor del 89% quedan embarazadas en un año. Esta estimación se redujo levemente (85%) para representar el porcentaje de los que se quedan embarazadas en un año entre las mujeres ya que dependen de métodos reversibles de anticoncepción si abandonan la anticoncepción por completo.

En resumen, la mujer actualmente cuenta con métodos muy eficaces para espaciar los nacimientos. Si bien el método más efectivo para espaciar los nacimientos es la abstinencia sexual, los métodos de empleo masculino tienen la ventaja de no afectar la salud femenina por efectos adversos. Así, el condón masculino tiene la ventaja de evitar el desarrollo de ITS, EIP y la neoplasia intraepitelial de cuello uterino ^(5-7). La vasectomía es el método de esterilización más efectivo que la ligadura tubaria y cada día es más empleado por mayor número de hombres con mayor educación y con gran sentido de responsabilidad parental. Esto nos señala que los profesionales que cuidamos de la salud de la mujer debemos necesariamente incorporar a la pareja masculina para que cambie los hábitos no saludables como la infidelidad, el abuso del alcohol, el tabaco y hacerle participar activamente en el espaciamiento de los nacimientos para fortalecer la relación de pareja a fin de fomentar el desarrollo de una familia saludable.

Referencias Bibliográficas

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¹ Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Profesor Asociado y Jefe de Sección de Ginecología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).