| DERMATOLOGÍA (Tercera Parte)
PIODERMITIS Y ECTOPARASITOSIS MÁS FRECUENTES DE
LA PRACTICA MÉDICA EN EL PERÚ
Dr. Carlos Rodríguez Limo
(*)
Introducción
Las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo comprometen
el estrato córneo, epidermis, y el tejido celular subyacente.
Usualmente siguen disrupciones de la piel generalmente creadas por traumatismos
menores o por procedimientos quirúrgicos.
El espectro de estas infecciones es amplio, incluyendo infecciones superficiales
como Impétigo, Erisipela y Celulitis que son las más frecuentes
y de manejo estrictamente médico; hasta infecciones profundas
y necrotizantes que demandan manejo quirúrgico y que no son motivo
de esta revisión. El diagnóstico de estas infecciones se
basa en la presentación clínica. Los clásicos hallazgos
de eritema, dolor, y calor a la palpación, asociados frecuentemente
a síntomas sistémicos, son claves en el diagnóstico
clínico, siendo difícil establecer el diagnóstico
etiológico (1).
Impétigo
Definición
Infección bacteriana muy contagiosa, compromete las capas superficiales
de la piel. Las dos formas de la enfermedad: Ampollar o Buloso y Contagioso
(no Buloso) son causadas por Staphylococcus aureus y Streptoccocus beta-hemolítico
grupo A (SBHGA). Ambos microorganismos pueden estar presentes al mismo
tiempo, sin embargo se establece que las infecciones por S.aureus son
precedidas por infección primaria por SBHGA (2).
Impétigo ampollar (buloso )
Causado por S. aureus grupo II fago tipo 71.
El microrganismo frecuentemente
pasa de un individuo a otro, ingresando por la piel alterada condicionada,
muchas veces, por enfermedades cutáneas
pre-existentes como: dermatitis atópica, dermatofitosis, varicela,
herpes simple, o a través de quemaduras térmicas, cirugías,
traumatismos, radiación terapéutica, o picaduras de insectos.
Así mismo, inmunosupresión por medicamentos, como por ejemplo
corticoides sistémicos, retinoides orales, quimioterápia
etc. También por enfermedades sistémicas como VIH, Diabetes
mellitus, así como por el abuso de drogas endovenosas, y diálisis
que promueven el crecimiento bacteriano.
S. aureus produce exotoxinas exfoliativas exratrace-lulares denominadas
exfoliatinas A y B, que son superantígenos que actúan localmente
activando a los linfocitos T, produciendo modificaciones en la epidermis
superior (2,3).
La coagulasa produce trombos de fibrina. Es más común
en neonatos e infantes (4).
Clínica
La lesión característica es una vesícula que evoluciona
a una ampolla superficial sin halo eritematoso, con contenido seroso,
friables, con costras delgadas que al ser removidas dejan áreas
desnudas.
-Las lesiones pueden estar localizadas o ampliamente distribuidas.
-Frecuentemente se encuentran en la cara.
-No se presenta linfadenopatía regional.
Impétigo contagioso
Estudios han mostrado que en naciones industrializadas SBHGA y/o S.
aureus se presentan con igual frecuencia como agentes causantes del impétigo
contagiosos; en naciones en vías de desarrollo, SBHGA, es más
común.
Impétigo Contagioso, es más común en niños
entre los 2-5 años. Las infecciones asociadas con Impétigo
del recién nacido son producidas por Streptococcus del Grupo B
(2,4).
Clínica
La lesión característica es una vesícula frágil
o una pústula, que rápidamente se rompe y se convierte
en una pápula o placa costrosa mielisérica con halo eritematoso.
Las lesiones se desarrollan ya sea en piel normal o en piel traumatizada
o con condiciones dermatológicas preexistentes como dermatitis
atópica, varicela, escabiosis etc.
| FOTO
1 |
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| Impétigo contagioso.
Lesiones costrosas mieliséricas. |
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Las lesiones se localizan en cara en zonas periorificiales (alrededor
de la naríz, boca ) y zonas expuestas como brazos, piernas, palmas
de manos y plantas de los pies (5).
Usualmente se presentan linfadenopatías localizadas.
Tratamiento
Cuidados médicos:
Antibióticos Tópicos en aplicaciones dos a tres veces
al día.
Antibióticos orales con una cobertura antibacteriana apropiada
se debe utilizar en individuos que presentan diseminación de la
enfermedad o que son refractarios a los tratamientos tópicos.
Se recomienda debridamiento de lesiones costrosas y el uso de jabones
antibacterianos.
Antibióticos
Tópicos:
Mupirocina aplicada 2 -5 vecs al día por 5 -14 días.
Bacitracina, polymyxina B, y neomicina: 1-4 veces al día.
Sistémicos:
Dicloxacilina: 500 mg PO qid 7-10 d (adultos). Niños: Menos de
40 Kg: 12.5 mg/kg/d PO q6h. Más de 40 Kg: 25-50 mg/Kg/d PO q6h.
Cefalexina:
250 a 1000 mg PO q6 hrs por 7 a 14 d. En niños 25-50
mg/Kg/d PO q6h.
Eritromicina: 250 mg (estearato) ó 400 mg (etilsuccinato) q6h
PO. 1 h antes, ó 500 mg q 12h. En niños: 25-50 mg/Kg/d
PO q 6-8 h (2,5).
Celulitis
Definición
Infección aguda de la piel y tejidos blandos, caracterizada por
dolor localizado, inflamación, tumefacción, sensiblidad,
eritema, y calor, acompañado de malestar general, escalofrios
y fiebre. La mayoría de casos originados por Streptococcus pyogenes
o Staphylococcus aureus.
Clínica
Pacientes con tinea pedis y aquellos con obstrucciones linfáticas
son particularmente proclives a celulitis recurrentes.
En nuestro medio, representa el 41% de las infecciones bacterianas de
piel en consulta hospitalaria. La celulitis facial es más frecuente
en niños menores de 3 años y la celulitis perianal predomina
en niños mayores.
Los pacientes reportan dolor localizado y tumefacción en el lugar
comprometido., que generalmente va precedido de alguna lesión
traumática de piel como puede ser, rascado, picaduras de insectos,
abrasión etc.
La presencia de fiebre es común y va precedida por escalofrios
y malestar general. A diferencia de la Erisipela las lesiones son placas
eritematosas de bordes difusos, no elevados. Se presenta linfadenopatía
regional, Fiebre y en casos severos hipotensión (2, 3,6).
Tratamiento
Cuidados médicos: Pacientes con celulitis moderadas deben ser
tratados ambulatoriamente con antibióticos orales con actividad
contra estafilococos y estreptococos (Dicloxacilina, Cefalexina, Cefuroxima,
Eritromicina, Clindamicina).
El manejo de casos más severos, debe ser por hospitalización
con terapia antibiótica intravenosa. (nafcillina, cefazolina).
Otras opciones en pacientes alérgicos incluye clindamicina o vancomicina.
Ceftriaxone puede ser utilizada también.
La elevación de los miembros ayuda a mejorar el edema.
Debemos considerar la presencia de hongos (tinea pedis, onicomicosis)
como causa posible de celulitis recurrentes; de ser así, se debe
instalar terápia correspondiente con antifúngicos (Terbinafina,
Itraconazol, Fluconazol).
En casos de respuesta inadecuada a antibióticos parenterales
en pacientes que muestran hemorragia y/o celulitis ampollar, la administración
de corticoides sistémicos como adyuvantes debe ser considerada
(Prednisona 0.5 mg/Kg/d).
Pacientes con celulitis recurrente por streptococcos deben ser manejados
con penicilina G (250 mg bid) or eritromicina (250 mg qd or bid) (Kremer,
1991) (2,5).
Erisipela
Definición
Infección bacteriana superficial que compromete piel y se extiende
hasta los vasos linfáticos. Causada por Streptococcus pyogenes
que afecta con mayor frecuencia la cara. Sin embargo, recientes estudios
han indicado un cambio en la distribución de esta enfermedad con
un incremento dramático en su incidencia (2).
Clínica
El evento inicial es la inoculación bacteriana en un área
de piel traumatizada. Factores adicionales como insuficiencia venosas, éstasis,
ulceración, dermatosis inflamatorias, dermatofitosis, picaduras
de insectos y procedimientos quirúrgicos, han sido implicados
como puertas de entrada. La procedencia de la bacteria es frecuentemente
de la nasofaringe del huésped, y una historia de faringitis reciente
por streptococcos han sido reportadas en más de un tercio de los
casos. Otros factores predisponentes incluyen diabetes, alcoholismo,
infección por HIV, síndrome nefrótico, y otras condiciones
de inmunocompromiso (1-3).
Aproximadamente el 85% de los casos ocurre en las piernas antes que
en la cara. Algunos estudios postulan un incremento de la incidencia
de casos en época de verano por incremento de la exposición,
sin embargo otros reportes no refieren variaciones estacionales.
La historia de traumas recientes o faringitis, precede en muchos casos
la presentación de Erisipela. Síntomas prodrómicos
como Malestar general, escalofríos, fiebre alta, anteceden la
instalación de las lesiones de piel; características, prurito,
sensación de quemazón y sensibilidad, complementan la sintomatología.
Inicialmente las lesiones son pequeños parches eritematosos,
que progresan a placas brillantes, induradas, y dolorosas. Clásicamente
la lesión presenta bordes elevados y definidos con signos locales
de inflamación. El compromiso de vasos linfáticos es parte
del cuadro clínico.
En el caso de lesiones más severas se presentan vesículas
y ampollas perilesionales; inclusive petequias y necrosis franca. Pueden
observarse.
Con el tratamiento, las lesiones se descaman y luego se resuelven dejando
cambios pigmentarios que pueden o no resolverse con el tiempo.
Tratamiento
Cuidados médicos:
Elevación y reposo de la pierna afectada son recomen-dables para
reducir la inflamación y edema.
La Penicilina es considerada como la droga de primera línea Administrada
oral o intramuscular, es suficiente para tratar la enfermedad y debe
aplicarse durante 14 días. Una Cefalosporina o Macrólido
como eritromicina o azitromicina pueden ser usados en pacientes con alergia
a las penicilinas.
Se recomienda la hospitalización en casos severos en infantes,
adultos y pacientes inmunocomprometidos. Los casos de erisipelas faciales
deben ser tratados con penicilinas resistentes a penicilinasa, como dicloxacilina
o nafciln, para cubrir la posibilidad de S aureus.
Pacientes que presentan recurrencias pueden ser tratados con terapia
antibiótica profiláctica de largo plazo, utilizando por
ejemplo: Penicilina Benzatínica a la dosis de 2.4 MU IM cada 3
semanas por más de 2 años (2,5).
Complicaciones:
Ocurren en el 13-17 % de los pacientes con erisipela. Las complicaciones
más comúnes incluyen: abscesos, gangrena y tromboflebitis.
Menos frecuentemente (1%) se presenta glomerulonefritis (3,6).
Ectoparasitosis
Introducción
El término parásito denomina al ser vivo que se aloja
en otro de diferente especie, para vivir y nutrirse de él. Los
parásitos siempre han acompañado al hombre, produciendo
enfermedad, alterando sus costumbres, modificando su ambiente y transformando
su entorno social.
La piel, como puerta de entrada o hábitat de los parásitos,
hace que el dermatólogo, sea el profesional encargado o de referencia
de conocer, resolver y prevenir estos problemas de salud.
| fotorafÍa
pioderias y ectoparasitosis mÁs frecuentes en perÚ |
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| Foto 2. Celulitis. Placa eriteatosa difusa. |
Foto 3. Erisipela. Placa eritematosa elevada
de márgenes definidos. |
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| Foto 4. Acarosis. Erupción papular fina
localización/abdominal. |
Foto 5. Acarosis. Lesiones serpiginosas
lineales. (Surco acarino). |
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Siguiendo este objetivo, y en aras de una mejor precisión conceptual,
describiremos las parasitosis cutáneas más frecuentes,
sus manifestaciones clínicas y formas de terapia actualizada (2,6).
Escabiosis
Definición
Es una infestación de la piel altamente contagiosa e intensamente
pruriginosa originada por el ácaro Sarcoptes scabiei, variedad
hominis (2).
El ácaro disemina la enfermedad a través del contacto
directo y prolongado con el huésped, manteniéndose viable
durante 2-5 días en objetos inanimados; en consecuencia, la transmisión
a través de fomites, como ropas de cama o prendas de vestir, es
posible, pero menos probable.
Las hembras invaden la capa córnea de la piel, y forman túneles
donde depositan los huevos en número de aproximadamente 3 por
día durante 30 ó 60 días que es el tiempo de vida
del ácaro.
Un individuo parasitado aloja aproximadamente 11 hembras durante una
infestación típica. Los huevos dan origen a larvas en aproximadamente
3- 4 días, que en un término de 15 días se transforman
en adultos que reinvaden otros sitios El prurito y el exantema proceden de una reacción de hipersensibilidad
dirigida contra los excrementos que deposita el ácaro en los surcos.
Por este motivo, la infestación inicial permanece asintomática
durante 4-6 semanas, mientras que la reinfección produce una reacción
de hipersensibilidad inmediata.
El rascado suele destruir el ácaro que labra el surco, pero los
síntomas permanecen, incluso en ausencia del agente causal. La
inmunidad y el rascado que destruyen el patógeno limitan la mayoría
de las infestaciones a <15 ácaros por persona. La hiperinfestación
con miles o millones de ácaros, estado conocido como sarna costrosa
o Noruega, ocurre cuando se administran glucocorticoides o en las inmunodeficiencias
como el SIDA y en enfermos con alteraciones neurológicas o psiquiátricas
que impiden el reconocimiento del prurito con el consiguiente rascado.
Al igual que en los niños, no es fácil encontrar los surcos
típicos, porque su número es escaso y pueden hallarse enmascarados
por las excoriaciones.
Clínica En la mayoría de los pacientes las lesiones aparecen en la cara
anterior de las muñecas, entre los dedos, los codos y el pene;
en la mujer en las aréolas mamarias. Las pequeñas pápulas
y vesículas que suelen acompañarse de placas de eczema,
pústulas y nódulos se distribuyen simétricamente
en estos lugares, pliegues submamarios, ombligo, axilas, cintura, nalgas,
muslos y escroto. La cara, el cuero cabelludo, las palmas y plantas son
respetados, excepto en lactantes cuyo compromiso es característico.
Los surcos y demás lesiones típicas suelen ser escasos
en personas que se lavan a menudo, Para confirmar el diagnóstico
se debe aislar el ácaro de lesiones recientes, libres de infección,
eczematización y excoriaciones. Debe utilizarse aceite mineral
aplicado directamente a la piel y mirarlo al microscopio. No debe utilizarse
hidróxido de potasio, pues disuelve el parásito.
Tratamiento
Aunque la patología deja de ser infectante, si se admi-nistra
tratamiento eficaz en el plazo de un día, el prurito y el exantema,
debidos a la hipersensibilidad, suelen persistir durante semanas o meses.
La permetrina en crema al 5%, aplicada una vez por semana por 2 semanas,
se considera un tratamiento seguro para lactantes y niños pequeños.
Lindano cada vez se usa menos por su neurotoxicidad, y la ivermectina,
administrada por vía oral, a dosis de 200 µg/kg dosis única,
constituye una terapia segura y eficaz contra la escabiosis en todos
los grupos de edad.
El uso de antihistamínicos orales para el control del prurito,
así como corticoides sistémicos en casos muy inflamatorios
es recomendado (2,5).
Pediculosis
Definición
Los piojos pertenecen al orden de los anopluros. Son aplanados dorsoventralmente
y ápteros (sin alas). Las dos especies que parasitan al humano
se alimentan de sangre al menos una vez al día, y son el Pediculus
humanus y el Phthirus pubis.
El Pediculus humanus tiene dos subespecies, el P. humanus capitis y el
P. humanus corporis o piojo de cuerpo. Presentan metamorfosis incompleta
(de ninfa a adulto) que dura de 15-18 días y los adultos pueden
vivir por unos 30 días (2).
Clínica
Las hembras depositan los huevos que se adhieren de una manera firme
al cabello (liendres) o a la ropa. La saliva de los piojos provoca un
exantema máculopapular o urticariano sumamente pruriginoso en
las personas sensibles. Los piojos se transmiten de una persona a otra
directamente, o también al compartir útiles de acicalamiento
(peines, diademas, sombre-ros, etc.). Los piojos del cuerpo se mantienen
adheridos a la ropa. Por eso, P. humanus var. corporis suele infestar
a las víctimas de catástrofes o desplazamientos, o a indígenas
que no se cambian de ropa (2,3,6).
Las infestaciones crónicas determinan una hiperpig-mentación
postinflamatoria y un engrosamiento de la piel, cuadro conocido como
enfermedad del vagabundo.
Los piojos pubianos, llamados entre nosotros ladillas, permanecen incrustados
en la piel en la raíz del pelo por muchos días, aumentando
su irritación local; se transmiten por contacto sexual, pero también
suelen infestar pestañas, axilas, barba, cejas, etc. Las hembras
adhieren los huevos en igual forma que los otros piojos, pero su número
es más reducido.
El diagnóstico de las pediculosis se confirma por la detección
de las liendres o de los piojos adultos.
Tratamiento La Permetrina tópica al 5% juega un papel importante en la erradicación
de los piojos.
Ivermectina vía oral, 200 µg/kg de peso, dosis única,
prácticamente atóxico, sin efectos colaterales y alta tasa
de curación: 97% con una dosis y 100% con una dosis adicional.
Una vez que la pediculosis se ha tratado, es necesario peinar el cabello
con un peine de dientes finos para eliminar las liendres. El uso de vinagre
blanco es de utilidad en la tarea de desprendimiento de las mismas. Los
peines y los cepillos se deben lavar con agua caliente, a 65ºC durante
cinco minutos, o sumergirlos en insecticidas durante una hora (2,5,6).
Bibliografía
- Ramos, R; Hernández, K; Zamudio ,C; Seas, C. Perfil clínico
de las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia 1994-1999. Folia Dermatológica Peruana.
Folia 2002:32-5.
- Sadick, N. MD. Current aspects of bacterial infections of the skin.
In:Infectious diseases in dermatology. New York: W.B. Saunder Company;
1997:341-50.
- Weiberg, AN; Swartz, MN. Enfermedades bacterianas con compromiso
cutáneo.
En: Fitzpatrick T MD, Eisen A MD, editores. Dermatología en
medi-cina general. 2nd ed. New York: Mc Graw Hill; 1993:2312-47.
- Obadia, I. Piodermitis En: Cuadernos de Terapéutica en Pediatría.
Dermatología. 2ª ed .Río de Janeiro. 1990:15-30.
- Febrer, MI. Impétigo y síndrome de piel escaldada estafilocócica.
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- Arnold, H. MD, Odom, R. MD; James, W. MD. Infecciones Bacterianas.
En: Andrews. Tratado de Dermatología. 4ª ed. Barcelona Ediciones
Cientí-ficas y Técnicas, S.A, 1993:279-90.
(*) Médico Dermatólogo, Instituto
de Medicina Tropical Daniel A. Carrión, Universidad Nacional Mayor
de San Marcos (UNMSM).
Médico Dermatólogo, Clínica de Especialidades Médias, San Borja. |
