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FACTORES DE RIESGO
CORONARIO Dr.
Fausto Garmendia Lorena(*) y Introducción El cambio de los hábitos alimenticios y de la actividad física, que ha experimentado la civilización, ha ocasionado modificaciones en los estándares epidemiológicos; así, la incidencia y prevalencia de las enfermedades cardiovasculares se ha incrementado, y son causa importante de morbi-mortalidad de la sociedad actual. No existe duda que el incremento de la grasa saturada en la alimentación, así como el exceso de calorías del régimen alimenticio han contribuido a incrementar la prevalencia de la obesidad, hipertensión arterial (HTA), diabetes y otras condiciones conexas que conducen a la aceleración del proceso de ateroesclerosis y al incremento de eventos cardiovasculares que conducen a la muerte o a la limitación de las facultades biológicas del hombre. Debemos reconocer, sin embargo, que existen otros factores alimenticios que es necesario considerar como la sal, café, hidratos de carbono de fácil digestión y las propias proteínas, que contribuyen al incremento de esta patología, algunas de las cuales analizaremos a continuación. Alimentación hipercalórica o hiperenergética Al margen de la composición de los alimentos ingeridos, un exceso en la ingesta calórica conduce a la obesidad; está plenamente demostrado que esta condición provoca el desarrollo de una serie de alteraciones metabólicas, como resistencia a la insulina, dislipoproteinemia, hipertensión arterial, alteración del metabolismo de la glucosa entre muchas otras condiciones, que en conjunto se conoce como Síndrome X o Síndrome Plurimetabólico (1,2), que a su vez favorece la aparición de eventos cardiovasculares (ECV). Esto significa que es necesario ingerir una cantidad adecuada de nutrientes para satisfacer estrictamente las necesidades calóricas y mantener un peso normal (ideal/teórico). Actualmente, el peso corporal se cuantifica mediante la ecuación de Quetelet o Indice de Masa Corporal (IMC), esto es, el peso dividido por la talla al cuadrado; así se considera como:
Una forma fácil para calcular la cantidad de calorías que una persona debe ingerir es tomando en consideración el peso normal, es decir el peso que debería tener de acuerdo a su talla y la actividad física que realiza.
Influencia de las grasas en la alimentación Las grasas cumplen un papel importante en la alimentación y la preservación de la salud, así el colesterol es parte integrante de las membranas celulares y es origen de las sales biliares y las hormonas esteroideas. Los triglicéridos (Tg) son la fuente energética más importante para el mantenimiento de las funciones biológicas. Los fosfolípidos intervienen en la estructura y funcionamiento del cerebro y otras formaciones neurológicas. El exceso de la ingesta de grasas en la alimentación puede ser, sin embargo, dañino para la salud, por que favorece la ateroesclerosis y otras condiciones patológicas. Con el propósito de disminuir el riesgo cardiovascular relacionado al metabolismo de los lípidos, se debe considerar la necesidad de alcanzar niveles sanguíneos óptimos, tal como se señalan en la tabla 1.
Según el informe técnico de la FAO / OMS publicada en 1997 (3), se considera que la ingestión mínima de grasas para adultos debe ser por lo menos de 15% del valor energético total (VET) diario, las mujeres en edad fértil deberían obtener al menos 20%; las personas activas que se encuentran en equilibrio energético pueden obtener de las grasas hasta el 35% del VET, si su aporte de ácidos grasos esenciales y de otros nutrientes es suficiente, y si el nivel de ácidos grasos saturados no supera el 10% del VET. Al mantener la recomendación de ingerir no más del 10% de grasas saturadas del VET, se está considerando un tercio de las grasas de origen animal para el consumo/día y dos tercios de las provenientes del reino vegetal, que es lo recomendable para la salud. Los individuos que llevan una vida sedentaria, no deberían consumir más del 30% del VET en forma de grasas, especialmente si estas son ricas en ácidos grasos saturados. En la Publicación Técnica (FAO 1988-1990) "Clasificación de los Países según la relación Grasa Energía del Suministro Alimentario Nacional. Hoja de Balance de los Alimentos", se reporta la siguiente ingesta de grasas en el Perú:
La prevención de la ateroesclerosis consiste principalmente en regular el patrón de las concentraciones plasmáticas de lípidos dependientes de la dieta. Se debe considerar el exceso de peso corporal y el hábito de hacer ejercicio en cada persona en particular. Diseño de un plan de alimentación (4) Debe comprender los siguientes aspectos:
La terapia es efectiva si la persona está en condiciones de llevarla a cabo y convencido de la necesidad de hacerlo. Con este objeto en la tabla 2 se señalan los alimentos ricos en ácidos grasos saturados, la mayoría de los cuales se encuentran en el reino animal y pocos son de origen vegetal.
La presencia de ácidos grasos esenciales es fundamental, el ácido linoleico es común en el reino vegetal, sobre todo en las semillas y los aceites producidos de las mismas, como semillas de lino, nabo silvestre (canola) y frijol de soja. Los aceites que no provienen de semillas como el coco, palmera y la mantequilla de cacao no son fuente adecuada de ácido linoleico, importante en el transporte y metabolismo de las grasas, las funciones inmunológicas y la conservación de la función e integridad de las membranas celulares.
Los aceites de pescado, en particular los de peces que habitan en aguas frías y profundas son ricos en ácidos grasos omega-3 (alfa-linolénico y sus derivados: ácido eicosapentanoico C20:5w-3 y ácido docosahexaenoico C22:6w-3). Estos ácidos grasos aumentan la eliminación de quilomicrones y probablemente de las lipoproteínas de densidad muy baja del plasma.
Los ácidos
grasos trans, provenientes de ácidos grasos insaturados naturales
en los alimentos en su forma cis, se forman de la hidrogenación
de aceites para la obtención de las margarinas. Recientes estudios
demostraron que consumiendo ácidos grasos trans (3% de las calorías),
se eleva el c-LDL. Estudios epidemiológicos demuestran el efecto
negativo de ellos. El ácido oleico monoinsaturado incrementa moderadamente el nivel de la lipoproteínas de alta densidad y se ha señalado que mejora la función del endotelio en pacientes hipercolsterolémicos (5). El consumo de colesterol en la alimentación aumenta los niveles séricos de colesterol y de LDL. La magnitud de este aumento es muy variable. Se recomienda el consumo de colesterol menor de 300 mg / día. Los ácidos grasos saturados, láurico, mirístico y palmítico, elevan los niveles de colesterol y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el suero. Una recomendación buena y simple es la que señala la sustitución de grasas duras que se mantienen sólidas a temperatura ambiente por aceites líquidos y grasas blandas, con el fin de reducir tanto los ácidos grasos saturados como los isómeros en trans de los ácidos grasos insaturados.
*El fundamento de este consejo es la evidencia derivada de estudios clínicos que han demostrado un efecto beneficioso de la fibra soluble. El efecto de este mecanismo puede ser la fijación, por parte de esta fibra, de ácidos biliares con aumento de su excreción fecal y una disminución de la absorción intestinal de lípidos y esteroles (6).
Las investigaciones demuestran que los sujetos que se apegan a la etapa I logran una modificación:
Los sujetos que están en la etapa II y tienen una buena adherencia a la dieta pueden obtener reducciones, sin disminución de peso o incremento de la actividad física, que oscilan entre:
Ejemplo práctico: Paciente masculino, de 45 años de edad. Talla 1.7m, peso actual 80 Kg, IMC 27.6; actividad física moderada. Para conseguir un IMC de 25, el paciente requiere pesar 72 Kg.
Requerimiento Energético: 35 Kcals / Kg /día x 72 Kg = 2520 Kals / día Las evaluaciones antropométricas se harán semanalmente, hasta alcanzar el peso ideal.
Se logra calcular de manera rápida, la cantidad de alimentos de la dieta, con el conocimiento de cada tipo de alimento que integra una ración, con una determinada cantidad de hidratos de carbono (H de C), proteínas, grasas y calorías especificando el peso o volumen de la ración, lo que permite intercambiar o calcular con facilidad una ración por otra de acuerdo con apetencias personales o necesidades locales.
El conocimiento del número de raciones permite calcular la cantidad de hidratos de carbono, proteínas y grasas correspondientes a cada tipo de alimentos. (Ver cuadro en la pag. siguiente). Luego del cálculo anterior se distribuyen las raciones en el número de comidas o tiempos de ingesta que la persona acostumbra consumir o necesariamente se le debe reorientar en el correcto consumo de los mismos. Ejemplo en cuatro comidas espaciadas durante el día; cuidando que en cada comida se encuentre la mayor variedad de las raciones elegidas NO cantidad. Nota: La cantidad de raciones estimadas para el ejemplo tipo, cubre las recomendaciones de los macro y micro nutrientes para el consumo diario y es aplicable al régimen normal como factor de prevención. Debemos incluir el consumo de líquidos fuera de las comidas, y este debe ser distribuido durante el día de la manera más equitativa para cumplir con el rol de su recomendación: mantener el medio interno en equilibrio. Hidratos de carbono Se ha estudiado la influencia de la cantidad de los hidratos de carbono sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular. Siu y col. (7) en un estudio prospectivo realizado en mujeres norteamericanas llegan a la conclusión que una ingesta elevada de carbohidratos refinados incrementa el riesgo cardiovascular independientemente de otros factores conocidos, particularmente en mujeres con peso mayor del promedio. Esto tiene mucha importancia en nuestro medio, en el que es conocido que la alimentación en el peruano de ambos géneros es abundante en hidratos de carbono. Café La influencia de la ingesta de café sobre las alteraciones cardiovasculares permanece aún en controversia. Si bien existen algunas evidencias sugestivas, son necesarias más investigaciones clínicas para aclarar el efecto del café filtrado, el café hervido, el café descafeinado y la cafeína sobre los lípidos plasmáticos (8). No somos una población gran consumidora del producto, salvo en las zonas donde se produce. Por otro lado, es interesante conocer que el café puede incrementar la concentración de homocisteína (9,10) y, por lo tanto, a través de este mecanismo podría incrementar el riesgo cardiovascular.
Homocisteina La elevación de homocisteina en la sangre ha demostrado que incrementa el riesgo cardiovascular (11), por otro lado, se ha encontrado una relación positiva entre ingesta proteica y concentración de homocisteína y por el contrario una relación inversa entre concentración de ácido fólico y de homocisteína (10); dietas con suplemento de ácido fólico han demostrado ser beneficiosas para disminuir la concentración de homocisteína (12). Se ha evidenciado que existe una relación inversa entre concentración de ácido fólico y homocisteína. Sal Para el cálculo de la ingesta normal de sodio y empleando el ejemplo anterior y se acoge a la recomendación dietética de 1000 mg de Na / 1000 Kcals, estaría consumiendo 2240 mg de Na / día, aproximadamente 5 gramos de sal (1/2 cucharadita), adicionado y disuelto en el conjunto de preparaciones que consumirá durante el día. Existen evidencias que demuestran que la restricción de sal son favorables al buen control de la presión arterial en personas hipertensas (13, 14). Las personas que tienen un peso ideal y no responden con facilidad a la restricción de sodio, podrían mejorar el control de su tensión arterial si incrementaran el consumo de frutas, vegetales y restringen la ingesta de grasas saturadas de origen animal (15). Calcio Las dietas ricas en calcio, potasio y magnesio se han asociado al control de la tensión sanguínea. Se ha demostrado que la presión sistólica como la diastólica disminuye cuando se tiene una dieta rica en frutas, verduras y lácteos descremados (16). En los pacientes que tienen riesgo cardiovascular se han diseñado planes alimentarios para modificar los lípidos, tanto para la prevención primaria como secundaria (Tabla 5).
Bibliografía 1. Reaven, GM.
Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1496.
(*)
Decano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos
(UNMSM). |
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